Mellom 2020 og 2024 ble det meldt inn 243 alvorlige hendelser knyttet til legemiddelbruk. Meldingene gjelder feil i dosering, utdeling av feil legemiddel, og manglende oppfølging av legemiddelbehandling. Av de 243 hendelsene, resulterte 37 prosent (89) i dødsfall og 28 prosent (69) i svært alvorlig skade.

Eldre mest utsatt

– Selv om ikke alle legemiddelrelaterte hendelser fører til dødsfall eller alvorlig skade, er det fortsatt stor risiko for alvorlige konsekvenser hvis feil ikke oppdages og håndteres raskt, skriver Helsetilsynet.

De fleste legemiddelrelaterte hendelsene gjelder pasienter over 65 år, som ofte bruker flere legemidler samtidig og har økt sykelighet. Dette gir større risiko for feil bruk av legemidler, bivirkninger eller at et legemiddel endrer virkning på grunn av andre samtidige legemidler.

Feilpose førte til intensivinnleggelse

I én tilsynssak fikk en pasient i hjemmetjenesten utdelt en multidosepose som tilhørte en annen pasient. Feilen ble ikke oppdaget før pasienten ble alvorlig syk og måtte innlegges på intensivavdeling.

I en annen sak ble et potent legemiddel gitt til feil beboer i en omsorgsbolig. Beboeren ble funnet død dagen etter.

Helsetilsynet peker på at hjemmetjenesten er spesielt utsatt. Mange ansatte er vikarer eller ufaglærte og arbeider alene ute hos pasientene. Ulike og ustandardiserte måter å oppbevare og transportere medisiner på, øker risikoen for feil.

Fem grep for tryggere medisinbruk

Helsetilsynet anbefaler:

1. Mer opplæring og simulering – særlig for medisiner med høy risiko.
2. Lett tilgjengelige prosedyrer – uten tekniske hindringer.
3. Tverrfaglig samarbeid – mellom sykepleiere, helsefagarbeidere, farmasøyter og leger.
4. Bedre kommunikasjon og informasjonsflyt – slik at rett medisin gis til rett pasient.
5. Involvering av pasienter og pårørende – for å styrke forståelsen og samarbeidet rundt behandlingen.

Selv om sykepleiere har grunnleggende legemiddelkunnskap gjennom sin utdanning, understreker Helsetilsynet at også de trenger jevnlig faglig oppdatering.