Hjemmetjenesten dro til feil adresse: Person utløste trygghetsalarmen, men døde

Helsetilsynet startet en tilsynssak etter at en kommune varslet om en alvorlig hendelse: En person som hadde utløst trygghetsalarmen, ble funnet død i boligen sin.

Teknologi gir nye utfordringer

Ifølge tall fra Helsetilsynet har bruken av velferdsteknologi i kommunene økt med 33 prosent fra 2017 til 2020. Trygghetsalarm er teknologien som er mest brukt. I 2024 var det registrert 124 742 brukere som hadde fått installert trygghetsalarm.

Tjenesten er i liten grad regulert med nasjonale føringer, og det er opp til den enkelte kommune å legge til rette for egne løsninger. Risikoen for alvorlige konsekvenser er derfor stor, dersom hjelpen ikke kommer raskt etter at alarmen er utløst.

Dro til feil adresse

Hjemmetjenesten i kommunen visste at personen var i en flytteprosess. Etter at alarmen var utløst, oppsøkte de først den nye boligen. 

– Det viste seg å være feil, da hen ennå ikke hadde flyttet. Hjemmetjenesten kjørte deretter til den gamle adressen hvor tjenestemottaker ble funnet død. Det tok 30 minutter totalt fra alarm ble utløst til hjemmetjenesten kom frem til riktig adresse. På hendelsestidspunktet var det usikkert hvilken betydning forsinkelsen hadde for utfallet, skriver Helsetilsynet i sin rapport.

Trygghetsalarm involverer mange ansatte

Å installere og administrere trygghetsalarm involverer personell med ulik bakgrunn og erfaring. Trygghetsalarmer blir tildelt av tjenestekontoret, betjenes av responssenteret som er bemannet med både sykepleiere og tekniske operatører. Serviceteknikere, uten helsebakgrunn, monterer alarmene og kan være de eneste som møter tjenestemottaker i prosessen. 

– Hjemmetjenesten blir varslet ved behov, men mangler ofte kritisk informasjon om tjenestemottakerens helsetilstand der hvor trygghetsalarm er den eneste tjenesten som er gitt, skriver Helsetilsynet i sin rapport.

Uklare ansvarsforhold

Helsetilsynets tilsyn viste dette:

• responstiden ble overholdt, men det fremstår mer tilfeldig enn som resultat av planmessig styring
• kommunen mangler helhetlig og koordinert håndtering av trygghetsalarmer og responstjenester
• tjenestemottakere som kun har trygghetsalarm som tiltak, er særlig risikoutsatt

– Hovedutfordringene var manglende opplæring, uklare ansvarsforhold og dårlig kommunikasjon mellom de involverte aktørene, skriver Helsetilsynet.

Kommunen har selv sett at det er behov for forbedringer og har startet tiltak for å løse utfordringene. Det gjelder klare rutiner, bedre støtteverktøy og kontinuerlig forbedringsarbeid for å sikre at tjenesten fungerer effektivt og trygt.