Operasjon hjelper mindre enn man har trodd mot bekkenleddsmerter

I Norge får 25 prosent av gravide kvinner bekkenleddsmerter (det som kalles bekkenløsning). 5 prosent av disse igjen vil få langvarige smerter og plager fra bekkenleddene sine.

– De utgjør den største gruppen av dem som plages av alvorlige bekkenleddsmerter. Men smertene kan også komme etter småtraumer som fall, og rundt 5 prosent av dem med bekkenleddsmerter, er menn, sier Engelke Marie Randers, overlege og kirurg ved seksjon for ryggdeformiteter ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet.

Opererer 10–20 i året

Hun og kollegaen, Thomas Kibsgård, er de eneste i Norge som opererer for å bedre disse smertene.

– Vi brukte å operere rundt 20–30 pasienter i året, men fordi behandlingsløpet er bedret, er antallet redusert til 10–20 nå, sier Randers.

Det skyldes dels at det er kommet bedre behandlingsalternativer og dels de oppsiktsvekkende resultatene i studien hun nylig publiserte i eClinicalMedicine (del av The Lancet Discovery Science). 

 I de senere årene har det kommet en mini-invasiv kirurgisk metode som brukes ved bekkenleddsmerter.

– Det vil si at vi gjennom et lite hudsnitt på omtrent 5 cm på siden av setet eller hoften avstiver iliosakralleddet med tre metallimplantater, forklarer Randers.

Tidligere studier har ikke brukt narrekirurgi

To RCT-studier (randomiserte kontrollerte studier) fra USA og Europa har vist en stor positiv effekt av denne kirurgien på smertereduksjon for pasientene, sammenliknet med konvensjonell behandling som fysioterapi.

– Disse studiene viste en gjennomsnittlig reduksjon av smertene på en skala mellom 0 og 10 på 5,5 smertepoeng i den amerikanske studien og rundt 4,3 i den europeiske, sier Randers.

Men evidensen var ikke veldig god, både siden studiene var tungt støttet av industrien og at de ikke var blindet. Pasientene som ble operert, ble altså vurdert av helsepersonell som visste hvilken behandling pasienten fikk utdelt.

– Dette kan lede til mer positive resultater enn om man ikke vet hvilken behandling pasienten får, påpeker Randers.

Den norsk-svenske studien

Derfor ønsket Randers å finne ut mer om dette i sitt doktorgradsarbeid. Hun og kollegene i Norge slo seg sammen med en kirurg fra Karolinska institutet i Stockholm. Sammen rekrutterte de 63 pasienter mellom 20 og 70 år, 40 pasienter i Norge og 23 i Sverige.

Pasientene måtte ha hatt alvorlig bekkenleddsmerter i mer enn seks måneder, eller mer enn 18 måneder hvis det var graviditetsrelatert. De måtte ikke ha annen årsak til sine bekkenleddsmerter, som mellomvirvelsykdom, degenerasjon, spinal stenose, leddgiktsykdom eller liknende. Ellers måtte de oppfylle kriteriene til å delta i studien.

De ble delt i en gruppe som fikk vanlig kirurgi og en gruppe som fikk narrekirurgi ved at de bare fikk et 5 cm snitt i huden som ble sydd igjen.

Fikk liten smertereduksjon

Gjennomsnittlig skår for smerte før kirurgi var 7,6 smertepoeng i operasjonsgruppen og 7,7 i narrekirurgigruppen på en skala fra 0-10, der 0 er ingen smerte og 10 er uutholdelig smerte.

– Det var kun kirurgen og operasjonssykepleierne som visste hvilken pasient som fikk hvilket inngrep. Vi sørget for å blende vinduene og låse dørene mens det pågikk, sier Randers.

Resultatene etter seks måneders oppfølging, viste at gjennomsnittlig smertereduksjon var 2,6 smertepoeng for operasjonsgruppen og 1,7 for narrekirurgigruppen.

– En placeboeffekt på 1,7 smertepoengsreduksjon, da blir den reelle smertereduksjonen bare på 0,9?

– Det blir for bastant å si det slik. Men det overrasket oss at placeboresponsen var så stor. Vi hadde forventet å finne en mye større tilleggseffekt av kirurgi.

Randers peker på at dette viser at det nok også er mange faktorer rundt det kirurgiske inngrepet, med andre ord deler av placeboresponsen, som bidrar i smertereduksjonen.

– Faktorer som hvordan man møtes av kirurgen, forventningene pasienten har til kirurgi, hvordan man har det sosialt og hvordan man blir møtt og ivaretatt av dem som er rundt i hjemmet etter kirurgi, spiller nok inn her, fremholder Randers.

Noen opplevde god effekt

Men studien viser også at det var stor forskjell på pasientene. Noen opplevde å få en veldig god effekt av operasjon, mens andre ble uendret eller til og med verre. 

– Det viser at vi har et potensial i å finne kriterier som selekterer pasientene bedre, slik at flere får et bedre utbytte av operasjon. Med bedret seleksjon håper vi at flere av pasientene som blir operert, vil få et godt resultat som vil gi flere bedre livskvalitet. Her trengs det mer forskning, sier Randers.

– Var det noen forskjell i resultatene fra Karolinska versus Riksen?

– Nei, ingen av oss var bedre eller verre enn den andre.

– Hvor mange tror du opereres unødvendig hvert år?

– Registeret vårt viser at 5 prosent får komplikasjoner eller opplever en forverring av tilstanden sin. Men alle operasjoner har komplikasjoner, så å kalle det unødvendige operasjoner er vanskelig.

Radiofrekvensablasjon

– Hva bør de som ikke egner seg for kirurgi tilbys i stedet?

– De siste årene har vi forbedret behandlingstilbudet for disse pasientene. Det er blitt et bedret konservativt, altså ikke-operativt, behandlingstilbud rundt pasientene som vurderes her hos oss. Vi har bedre tverrfaglig samarbeid mellom fysioterapeut, kirurg og smerteleger. Videre har radiofrekvensablasjon, som nå tilbys på smerteklinikken på Ullevål sykehus, vist lovende resultater. 

Radiofrekvensablasjon er varmebølger som svir av nervene rundt leddet og leddbåndene bak.

– De som får effekt av dette og også oppfyller de andre kriteriene vi bruker, tenker vi kan være blant dem som egner seg for operasjon. Effekten av radiofrekvensablasjon er mer kortvarig. Ofte varer den bare tre til ni måneder før nervene gror ut igjen, og da kan neste skritt bli operasjon, foreslår Randers.

Sykepleiere som bør kjenne til resultatene

– Hvilke konsekvenser bør denne studien få?

– Vi mener man må stoppe opp og tenke, ikke bare operere over en lav sko. Jeg håper også at studien kan gjøre at denne pasientgruppen blir sett og tilbudt den behandlingen de fortjener. De har ofte gått med langvarige og invalidiserende smerter.

– Hvilke sykepleiere bør kjenne til resultatene fra studien?

– De som følger opp kvinner etter graviditet, helsesykepleiere, og sykepleiere på ortopediske og gynekologiske poliklinikker, sier Engelke Marie Randers.