Fart, føre og slitte dekk førte til alvorlig ambulanseulykke

Det er Arbeidstilsynet som har undersøkt ulykken, som skjedde 18. januar i år.

Tilsynet mener at den direkte årsaken er høy hastighet, krevende føreforhold og bakdekk som hadde mønsterdybde under minstekravet, skriver sykehuset i en pressemelding.

Det var tre ansatte i ambulansen. En ble alvorlig skadet. Det var en pasient om bord.

Arbeidsgiver får kritikk

Arbeidstilsynet mener rutinene for kontroll av dekk på sykehuset ikke avdekket at mønsterdybden var for lav.

Dette er ikke den viktigste årsaken til ulykken, men de konkluderer med at arbeidsgiveren ikke har sørget for bra nok kontroll.

Ulykkesdagen hadde bilen mønsterdybde fra 3,20 til 4,17 millimeter på høyre bakdekk og 3,93 til 4,51 millimeter på venstre bakdekk. Minstekravet til kjøretøy over 3500 kg er på fem millimeter mønsterdybde. 

Sjekkliste for kontroll av ambulanse ble gjennomført den aktuelle dagen, og dekk ble kontrollert uten merknader.

– Vi anerkjenner Arbeidstilsynets konklusjoner og vil følge opp pålegget. Rapporten viser at vi har på plass systemer, rutiner og prosedyrer for å sjekke bilene, men at vi må systematisk kvalitetssikre at rutinene fungerer og at våre ansatte er i stand til å avdekke feil og mangler ved bilene, sier avdelingssjef for Ambulansetjenesten, Torbjørn Lia.

Har endret sikkerhetsrutinene

Sykehuset mener de nå har gjennomført endringer i rutinene. Dette innebærer at kontroll av mønsterdybde på dekk og dokumentasjon er flyttet over til administrativt personell for ambulansene.

Mønsterdybden skal sjekkes hver fjerde uke.

– Det har hele tiden vært lav terskel for å skifte dårlige dekk, og denne praksisen videreføres. Vi får nå også dokumentert mønsterdybde på dekk regelmessig, og vi skal bytte i god tid før minstekravet, sier Lia i pressemeldingen.

– Kontinuerlig kvalitetsforbedring

De møtte alle ambulanseledere i Norge, på et felles møte i september.

– Er det ulike rutiner for kontroll av dekk på de ulike sykehusene?

– Jeg vil tro det er noen små ulikheter mellom ambulansetjenestene, i hvordan de organiserer denne delen av internkontrollen, svarer Torbjørn Lia på e-post.

– Kan denne saken få følger for ambulansetjenesten ellers i landet?

– Vi driver med kontinuerlig kvalitetsforbedring og deler mye mellom tjenestene, svarer Lia.

Sykehuset i Vestfold sier til Sykepleien at de har egne nettverk på både regionalt og nasjonalt nivå hvor det foregår mye erfaringsutveksling.

Statens havarikommisjon gjennomgår også ulykken. Deres rapport vil være klar innen et år fra ulykken, sier avdelingsdirektør Ingvild Ytrehus i Statens havarikommisjonen for vei.