Arbeidsro, farmasøyt og mer årvåkenhet skal hindre flere medisinfeil etter at pasient døde

Dobbel dose blodfortynnende medisin fikk fatale følger for en eldre person i Vefsn kommune. Nå har kommunen og sykehuset tiltak klare for å unngå medisineringsfeil.

I 2020 døde en eldre hjemmeboende pasient i Vefsn kommune i Nordland etter feilmedisinering på sykehus og sykehjem.

Vedkommende brukte blodfortynnende tabletter på grunn av hjertesykdom. I forbindelse med en sykehusinnleggelse ble tablettene for en periode erstattet med blodfortynnende medisin gitt i sprøyter.

Etter det hadde pasienten to korttidsopphold ved sykehjem, der det ble startet opp igjen med blodfortynnende tabletter, men de blodfortynnende sprøytene ble ikke stoppet.

Dermed fikk pasienten dobbel dose blodfortynnende medisin i ni dager.

Det var avisen Helgelendingen som fortalte om hendelsen først.

Tiltak for å unngå liknende feil

Helsetilsynet fikk varsel om hendelsen og gjennomførte et digitalt tilsyn ved Vefsn kommune og Helgelandssykehuset i mars i 2021. Nå foreligger rapporten. Der ber Helsetilsynet om en tilbakemelding på hvilke tiltak virksomhetene setter i verk for å unngå at liknende feil finner sted.

Tilbakemeldingen skal leveres inn innen 1. september. Sykepleien har vært i kontakt med Vefsn kommune og Helgelandssykehuset. Begge har svarene til Helsetilsynet klare.

Flyttet medisinrommet – sykepleierne får arbeidsro

– Vi har jobbet med dette siden dødsfallet i 2020, sier enhetsleder for sykehjemstjenesten i Vefsn kommune, Karin Ingebrigtsen, til Sykepleien.

– Et viktig tiltak har vært å flytte medisinrommet og arbeidsrommet vekk fra de mest hektiske områdene i avdelingen, så sykepleierne kan få arbeidsro når de jobber med medikamenthåndtering, sier hun.

Et annet er å heve kompetansen og forbedre rutinene.

Kommunal farmasøyt

– Vi er nå i gang med å ansette en kommunal farmasøyt, jeg tror vi er en av få kommuner som har det i dag. Det går fort når en pasient blir overført fra sykehus til sykehjem eller eget hjem, og da er det lett at feil oppstår i medisinhåndteringen. Med tilgjengelig farmasøyt blir faren for feil betydelig mindre, sier Ingebrigtsen.

Hun forklarer at den nyansatte farmasøyten skal jobbe en del av stillingen klinisk og en del av stillingen på systemnivå. Vedkommende skal også være involvert i forbedringsarbeid. Farmasøyten vil da være med i legemiddelgjennomganger og være en støtte for leger og sykepleiere i det daglige arbeidet.

– Farmasøyten kan også kontaktes når det er saker som må undersøkes nærmere angående legemidler, sier hun.

Interaksjonsvarselet virker ikke

Et tredje tiltak som gir forbedringer, er at å kjøre interaksjonsanalyser som en del av rutinene ved alle medikamentendringer.

– Med dette sjekker vi hele tiden om det er medisiner som påvirker hverandre. Da det tragiske dødsfallet skjedde, oppdaget vi at det automatiske interaksjonsvarselet i vårt journalsystem Cosdoc ikke virket som det skulle. Dermed tok det flere dager før vi oppdaget at pasienten fikk to typer blodfortynnende medisiner som ikke skal kombineres, forteller Ingebrigtsen.

Feilen i Cosdoc, som nå er kjøpt opp av DIPS, er ennå ikke rettet, ifølge Ingebrigtsen.

Ikke et bemanningsspørsmål

– Men de viktigste tiltakene har vært å ansette farmasøyt og få arbeidsro under medikamenthåndteringen, oppsummerer Ingebrigtsen.

– Dessuten har det vært kursing av ansatte innen medikamenter som medfører risiko for interaksjoner, en egen gruppe har jobbet med dette avviket, og vi har gjort en del forbedringer av rutinene, legger hun til.

– Har dette noe å gjøre med bemanningen?

– Nei, slik jeg ser det, kunne dette ha skjedd selv om vi hadde hatt en person til på vakt. Gode arbeidsrutiner på systemnivå og årvåkenhet hos de ansatte er det viktigste, sier Ingebrigtsen.

Helgelandssykehuset kurser og kontrollerer bedre

I en e-post fra kommunikasjonsavdelingen skriver Ole Johnny Pettersen, klinikksjef, medisinsk klinikk, at Helgelandssykehuset i tilbakemeldingen til Helsetilsynet har gjort rede for en omfattende intern gjennomgang av hendelsen i 2020.

Disse konkrete tiltakene er iverksatt:

Det er startet et forbedringsprosjekt i regi av medisinske leger, med støtte fra kvalitetsrådgiver, som skal diskutere og foreslå bedre løsninger for legemiddelordinering og samstemming.
Internkurs om legemidler og interaksjoner
Gjennomgang av skriftlige rutiner har ført til en tilføying, nytt hovedpunkt: Legemidler og kurve for nye pasienter innlagt av LIS 1 skal gjennomgås av LIS2 eller overlege første påfølgende visitt. Viktige momenter er interaksjonskontroll, og særskilt kontroll av tidsbegrensede/midlertidige ordinasjoner.
Arbeidet med å få likhet i prosedyrer og rutiner innenfor hele klinikken, som er ny etter omorganisering til klinikkstruktur i Helgelandssykehuset, er intensivert og fullført.
Saken har vært diskutert og gjennomgått i kvalitetsråd.

Under finner du råd om hva du gjør når noe går galt. Faktaboksen er hentet fra Sykepleiens utgave om frykten for feil:

Fakta

Dette kan du gjøre når noe går galt:

Lederen:

Vær synlig.
Vis at feil og uheldige hendelser tilhører avdelingen og profesjonen.
Sørg for at den som har opplevd hendelsen, får en grundig, saklig og kritisk gjennomgang av det som har skjedd, men det er ikke sikkert at lederen skal være den som gjør det. Det kan like gjerne være en kollega som får det ansvaret.
Den som er ansvarlig for pasienten, bør også få anledning til å møte pasienten eller pårørende etterpå. Det handler også om å vise at man tar ansvar, å gi informasjon og forklare hvorfor man handlet som man gjorde.

Kollegaen:

Definer feil og uheldige hendelser som en del av det profesjonelle arbeidet.
Å håndtere det som et kollegium vil si at du løper til og ikke fra når noe går galt. Slik forhindrer du at kollegaen blir stående alene med sitt ansvar og sine følelser av skam og skyld.
Mange tror det hjelper å reagere med taushet, men da bidrar du til å sementere skam- og skyldfølelse.

Den som har opplevd hendelsen: