fbpx Mener metoden sykepleiere bruker for å kontrollere ernæringssonder, ikke er trygg Hopp til hovedinnhold

Mener dagens praksis ikke er trygg: Anbefaler å måle pH før bruk av sonde

RIKTIG PLASSERT: Sonde fra nese til magesekk er mye brukt i helsetjenesten. Hvert år selges det flere enn 120 000 slike i Norge. Men om sonden havner i lungene, kan pasienten bli alvorlig skadet og i verste fall dø. Illustrasjon: Sykepleien/Nils Kr. Reppen

Å lytte etter boblelyder når luft settes ned i sonden er ikke anbefalt, slår Ukom fast.

En eldre mann ble alvorlig skadet etter at han fikk flytende ernæring i lungene istedenfor i magesekken. De lokale rutinene for å kontrollere at sonden lå riktig avdekket ikke at den lå feil.

Dette er bakgrunnen for at Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) har undersøkt metodene helsepersonell bruker for å kontrollere at ernæringssonder er riktig plassert.

Ukoms konklusjon er klar: Dagens praksis må endres.

Auskultasjon anbefales ikke

Ukoms undersøkelser blant sykepleiere i klinisk praksis viser at den mest brukte kontrollmetoden, er auskultasjon.

Det innebærer at man blåser luft inn i sonden og lytter etter boblelyder fra magesekken med stetoskop. Men denne metoden er ikke trygg.

Grunnen til det er at luft i sonden kan høres som boblelyder, også når den ligger andre steder enn i magesekken, for eksempel i lungene eller i tynntarmen. Ukom viser i sin rapport til at det i 20 år er publisert sikkerhetsmeldinger, prosedyrer, veiledere og vitenskapelige artikler som slår fast at denne metoden ikke er sikker.

Likevel sier 23 av i alt 32 intervjuede sykepleiere at det er denne metoden de bruker for å kontrollere plassering av sonden.

Overrasket over mangel på debatt

– Dette er et eksempel på at det å få innført gode rutiner i alle deler av helsetjenesten krever tid og innsats fra mange hold.

Det sier Ukoms direktør Pål Iden.

– Er du overrasket over at man benytter lokale kontrollrutiner som ikke er gode nok?

– Det er litt overraskende at man endrer metode etter hvor man jobber, og at man ikke løfter frem den beste rutinen, sier han.

– De lokale måtene å løse ting på får leve videre, uten å bli endret eller satt under debatt.

Iden har ikke norske tall på omfanget av feilplasserte sonder.

– Men når det både er så enkelt og billig å gjøre behandlingen tryggere, vil jeg hevde at hvert enkelt tilfelle med pasientskade er ett tilfelle for mye, sier han, og påpeker:

– Internasjonalt beskrives feilplassert nasogastrisk sonde som en velkjent komplikasjon. Når vi intervjuer helsepersonell, sier mange at de har opplevd å plassere sonde feil. De har erfart både alvorlige og mindre alvorlige hendelser.

– Er det vanlig at Ukom gir så konkrete råd som i denne rapporten?

– Når det er behov for det, så gjør vi det. I denne saken har vi solid støtte i internasjonale anbefalinger.

Iden sier denne rapporten er skrevet for dem som jobber klinisk.

– Den er relevant for alle deler av helsetjenesten, påpeker han.

– Nasogastriske sonder brukes både på sykehus, i sykehjem, hjemmetjenester og psykiatriske institusjoner, for eksempel til anoreksipasienter.

Pål Iden
MENER ETT TILFELLE ER ETT FOR MYE: Pål Iden og Ukom anbefaler at plassering av nasogastriske sonder kontrolleres med pH-måling. Men Ukoms undersøkelser viser at pH-måling er lite brukt i dag. Foto: Kari Anne Dolonen

Anbefaler å måle pH

Ukoms klare anbefaling er å bruke pH-måling for å kontrollere at sonden ligger riktig, og at dette gjøres hver gang sonden skal brukes.

Ved tvil skal det brukes røntgen.

Fordi magesaften er sur, altså har lav pH, gir en lav pH-verdi en god indikasjon på at sonden ligger i magesekken og ikke et annet sted i kroppen.

Selve målingen gjøres med enkel teknologi. Verdien kan leses av manuelt fra strimmel eller elektronisk ved hjelp av et apparat. Ingen av innretningene krever store investeringer.

Ukom presiserer at anbefalingen gjelder pH-tester som er egnet for humant gastrisk aspirat.

Ifølge Iden er anbefalingen forankret hos både fagfolk, utdanningsinstitusjoner og leverandører.

– Har dere støtt på faglig uenighet rundt dette rådet?

– Nei. Det har ikke vært faglig uenighet om dette, sier Pål Iden.

– Det har snarere vært for liten faglig interesse, slik at man ikke har holdt seg oppdatert på hva som er tryggest praksis.

– Hvorfor er anbefalingen avgrenset til voksne og våkne pasienter? De kan i større grad kommunisere ubehag enn sederte og barn?

– Vi har valgt å avgrense undersøkelsen til dem som ikke er innlagt på intensivavdeling, fordi pasientbehandlingen her er langt mer kontrollert og både tilgang til, og bruk av, spesialutstyr som røntgen er langt mer utbredt.

Røntgen regnes som gullstandard for å sjekke plassering av nasogastrisk sonde, men det er ikke en type utstyr man har til rådighet på vanlige sengeposter eller sykehjem.

– At vi valgte å se på voksne pasienter skyldes at den aktuelle saken gjaldt en voksen pasient, sier Iden.

Illustrasjonen viser en pH-skala.
PH-SKALA: pH er et mål på hvor sur en væske er. pH på 7 er nøytral. Verdier under 7 angir at væsken er sur, verdier over 7 angir at væsken er basisk. Magesaft er sur, og har lav pH. Illustrasjon: Mostphotos

Støtte fra sykepleiere

I arbeidet har Ukom intervjuet helsepersonell fra sykehus, sykehjem og sengepost for spiseforstyrrelser. Faggruppen for nevrosykepleiere i Norsk Sykepleierforbund er blant dem som har kommet med innspill.

Faggruppeleder Annbjørg Hausken sier hun er kjent med avdelinger som ikke bruker pH-måling.

– Dette er en prosedyre som kan forbedres, og vi støtter anbefalingen om å bruke pH-måling, sier hun.

Selv jobber hun på nevrokirurgen på Haukeland universitetssjukehus. De pasientene som har sonde her, er i hovedsak komatøse. For å kontrollere beliggenhet brukes oftest prosedyren der en presser luft inn i sonden og lytter etter boblelyder med stetoskop. Ved tvil er det flere som gjennomfører prosedyren før sonden kan brukes.

Dette er en prosedyre sykepleierne er vant med, og som de gjør flere ganger daglig.

– Den nye anbefalingen gjelder for våkne pasienter, men vi vil også vurdere å endre praksis, sier hun.

– Vi vil unngå å utsette pasienter for risiko. Når anbefalingen er så klar for våkne pasienter, må vi diskutere om vi skal gjøre det samme.

Beklager at uheldige hendelser må til

Paula Lykke, som leder landsgruppen av intensivsykepleiere, er veldig glad for nasjonale anbefalinger.

– Men det er beklagelig at det må skje uheldige hendelser før det skjer, sier hun.

– Vi vet at praksis er ulik, og på såpass viktige prosedyrer bør det være tydelige anbefalinger.

Men det er ikke opp til Ukom å formalisere anbefalingen, slik at den er noe helsepersonell er nødt til å følge.

– Vår oppdrag er å bidra med viktig kunnskap som kan bedre pasientsikkerheten, sier Pål Iden.

– Ansvaret vårt er å kommunisere våre anbefalinger til myndigheter, utdanningsinstitusjoner, helsevirksomheter og i dette tilfellet også leverandører.

Ukom utarbeider ikke nasjonale prosedyrer eller retningslinjer og fører heller ikke tilsyn eller kontroll med helse- og omsorgstjenesten. Her kommer andre myndigheter inn.

– Det er helsetjenesten selv som må implementere våre anbefalinger, sier han.

Les Ukoms rapport her: Kontrollmetoder for plassering av nasogastrisk ernæringssonde

I 2019 publiserte Statens helsetilsyn en tilsynsrapport om to hendelser der pasienter hadde fått sondeernæring i luftveiene, i stedet for i magesekk. I begge tilfellene var plasseringen kontrollert med å sette ned luft og lytte etter boblelyder. Helsetilsynet konkluderte med at pasientene ikke fikk forsvarlig helsehjelp, siden kontrollrutinene som ble brukt, ikke var gode nok.

Les: Ga sondeernæring, men sonden lå i luftveiene

Dette sa sykepleiere til Ukom

Intervjuer med 32 sykepleiere viste at:

  • Auskultasjon er den mest brukte metoden for å kontrollere at nasogastrisk sonde ligger riktig
  • pH-måling brukes lite, selv om det er anbefalt
  • 3 av sykepleierne opplyste at de ikke kontrollerer om sonden ligger riktig hver gang de bruker den
Les også:

– Kunnskapsbaserte prosedyrer gir forskjellig svar

Bildet viser et spedbarn som ligger i en kuvøse
MÅ OGSÅ BRUKE SKJØNN: Situasjonene sykepleiere møter i arbeidshverdagen, kan ikke alltid løses ved bruk av ferdige prosedyrer. Det kan oppstå mer usikre situasjoner som må tolkes. Da passer det ikke alltid med et strengt hierarkiske kunnskapssyn, skriver fagutviklingssykepleieren som jobbet ved en nyfødt intensivavdeling. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

– I noen situasjoner vil prosedyrer gi ulike råd, og sykepleieren må bruke klinisk skjønn for å vurdere hvilken prosedyre som skal følges i den aktuelle situasjonen, skriver Værland.

De fleste pasientene på en nyfødtavdeling får morsmelk via en sonde som går fra nese eller munn og ned i magesekken. Noen får morsmelk kontinuerlig, mens andre får måltid hver tredje time. Det er viktig å vite at sonden faktisk ligger i magesekken og ikke, for eksempel, i lungene.

Retningslinjer for å stadfeste at sonden ligger på rett plass, sier at gullstandarden er å ta et røntgenbilde. Siden barnet ikke skal utsettes for unødvendig stråling, vil det kun tas hvis det er nødvendig av andre medisinske årsaker.

Prosedyrer blir ikke fulgt

Fagprosedyrer fra, blant annet, Helsebiblioteket anbefaler derfor å bruke pH-indikatorpapir. Men en uformell spørrerunde på nyfødtavdelinger viser at denne praksisen ikke blir fulgt. Skal man måle pH, så må man få opp litt mageinnhold fra magesekken. Hvis sykepleieren ikke får opp noe, må andre tiltak igangsettes.

Det finnes andre evidensbaserte retningslinjer som skal fremme utvikling hos premature og syke nyfødte. Disse skal sikre individuell utviklingstilpasset omsorg. Syke nyfødte og premature har et sentralnervesystem som er i rask utvikling. De har også umodne system for autonom kontroll og stressregulering.

Sykepleieren skal altså følge to kunnskapsbaserte prosedyrer som kan gi motsatte råd.

Det understrekes at barnet, blant annet, ikke skal utsettes for unødvendige sensoriske stimuli, og de bør ikke vekkes fra dyp søvn. Det betyr at barnet ikke bør utsettes for unødvendig stimuli hvis man for eksempel ikke får opp noe mageinnhold.

Sykepleieren må vurdere om sonden er godt festet, sjekke antall centimeter ved neseboret, sette ned luft og så videre. Sykepleieren skal altså følge to kunnskapsbaserte prosedyrer som kan gi motsatte råd.

Noen retningslinjer blir styrende

Kunnskapsbasert praksis har fått stor betydning, blant annet når det gjelder utforming av retningslinjer og praktiske prosedyrer. Konkurrerende fagtradisjoner og verdier kan føre til at annen praksis får forrang. En annen grunn til at prosedyrene ikke følges kan være at andre retningslinjer blir styrende, slik i eksempelet fra nyfødtavdelingen.

I klinisk praksis må kunnskap som, for eksempel, forskjellige prosedyrer vurderes opp mot hverandre. Klinisk skjønn blir brukt for å finne ut hva som er det beste å gjøre for pasienten i den aktuelle situasjonen.

Evidensbasert praksis

Kunnskapsbasert – eller evidensbasert praksis – ble introdusert innen sykepleien på 1990-tallet. Evidensbasert medisin var forløperen. Evidensbegrepet har mange betydninger og ofte som «bevis». Da blir evidens forstått ut ifra et naturvitenskapelig perspektiv. Det betyr at evidensen er forskningsbasert. Grunnlaget er metoder som gir målbare resultat – som metoder hvor man teller, måler og sammenlikner tall gir den beste kunnskapen.

Innen andre kunnskapsformer – som humanvitenskap og klinisk skjønn – vil evidens være mangfoldig og kontekstavhengig. Begrepet oppfattes som mer dynamisk og ikke avhengig av hvilken metode som blir benyttet.

Det passer ikke alltid med et strengt hierarkisk kunnskapssyn.

Situasjonene sykepleiere møter i arbeidshverdagen, kan ikke alltid løses ved bruk av ferdige prosedyrer. Det kan oppstå mer usikre situasjoner som må tolkes. Da passer det ikke alltid med et strengt hierarkisk kunnskapssyn.

Klinisk skjønn består både av den teoretiske kunnskapen, som sykepleieren har, samtidig som tilegnet praktisk kunnskap er viktig. Å bruke klinisk skjønn vil si å bruke sanser, oppmerksomhet, erfaringer, kunnskap og forstand. Det innebærer å kunne se endringer i pasientens kliniske tilstand og vurdere hva kroppen uttrykker.

Bruk av klinisk skjønn

På en nyfødtavdeling vil bruk av klinisk skjønn bety å vurdere hva det nyfødte barnet tåler. Er det nødvendig å vekke barnet for å løsne på teipen som holder sonden på plass? Eller er det nok å sjekke at sonden er godt festet og måle den fra nesevingen? Er sykepleieren usikker, så kan hun drøfte med kolleger om det er trygt å gi barnet maten selv om man ikke har verifisert at sonden ligger på plass etter gjeldende retningslinjer.

Ved å dele erfaring blir felles erfaring en del av andres skjønn samtidig som en faglig diskusjon oppstår.

Det nyfødte barnet som er innlagt på en nyfødt intensiv avdeling er utsatt for mange smertefulle og ubehagelige stimuli. Det kan være direkte skadelige for barnet. Sykepleieren bruker klinisk skjønn når kunnskapsbaserte prosedyrer skal følges. Forskjellige typer evidens uttrykker ulike typer kunnskap. Hva er det beste for pasienten?

Referanser

1. Alvsvåg H. Kunnskapsbasert praksis er ikke nytt. Sykepleien Forskning 3; 2009. s 216–20.

2. Bang B, Martinsen B. Evidens i sygeplejen – En begrebsanalyse af evidens i nordisk sygepleje. Nordisk Sygeplejeforskning. 2013. s. 219–35.

3. Boge J, Martinsen K. Kritiske kommentarer til evidensbasert undervisning og praksis. Nordic Journal of Nursing Research. 2006 juni.

4. Evenstad B. Larsen LS, Gravningen K. Barrierer mot etterlevelse av retningslinjer for helsepersonell. Sykepleien forskning. 2020

5. Griffiths N, Spence K, Loughran-Fowlds A, Westrup B. (2019). Individualised developmental care for babies and parents in the NICU: Evidence-based best practice guideline recommendations. PubMed. 2019.

6. Aker universitetssykehus. Nasogastrisk sonde – innleggelse, bruk og stell hos nyfødte og barn opp til ett år. Helsebiblioteket. 2017. Tilgjengelig fra: https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/nedlegging-og-stell-av-nasogastrisk-sonde-hos-nyfodte-og-barn-opp-til-ett-ar (nedlastet 26.01.2021).

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.