fbpx Operasjonssykepleiere dekker opp instrumentbordet ulikt Hopp til hovedinnhold

Operasjonssykepleiere dekker opp instrumentbordet ulikt

Bildet viser medisinske instrumenter.
MEDISINSKE INSTRUMENTER: Studenter forvirres av at operasjonssykepleiere dekker dem opp på ulike måter. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

«Kan vi få en oppskrift?» spurte studentene til Unni Igesund etter at de i praksis hadde erfart at hver ny veileder dekket opp instrumentbordet ulikt.

Hos Unni Igesund vekket studentenes spørsmål en nysgjerrighet. Selv hadde hun også dekket opp på sin måte den gangen hun jobbet klinisk.

– Jeg er inspirert av Patricia Benner og opptatt av å finne ut hvordan og hvorfor man gjør som man gjør ute i praksis, forklarer hun. 

– Jeg tenkte: Dette må vi se nærmere på.

Igesund er operasjonssykepleier, universitetslektor og fagansvarlig for master i operasjonssykepleie ved Universitetet i Tromsø.

Operasjonssykepleier Unni Igesund
STUDENTENE ETTERLYSTE EN STANDARD: Men svaret fra Unni Igesund ved Universitetet i Tromsø er at en slik standard ikke finnes. Foto: Ingun A. Mæhlum

Handler om å ha kontroll

Hun fikk med seg hele kullet av operasjonssykepleierstudenter til å skrive logg om oppdekking til inngrep de hadde vært med på.

Loggene viste det de hadde erfart: Det var mange variasjoner, også til samme type inngrep.

Etterpå diskuterte hun funnene med studentene. Hva var begrunnelsene for hvordan bordene ble dekket opp? Var det av hensyn til sikkerheten? Av hensyn til steriliteten? Eller var det av andre hensyn?

– Hvorfor er det sånn, tror du?

– Veilederne sier de må ha oversikt og kontroll. De må lære sine studenter opp i sin måte å dekke opp på, fordi de må være klar til å ta over dersom det blir nødvendig. Og da kan de ikke risikere å miste tid ved at bordet er dekket på en måte som er uvant for dem.

Igesunds studenter fikk også i oppgave å søke etter litteratur. «Hva finnes av kunnskap», var oppgaven. Svaret var at det finnes lite, også på engelsk.

Ingen nasjonale retningslinjer

Da Unni Igesund skulle skrive forskningsartikkel for opprykk til universitetslektor, gikk hun videre med problemstillingen. 

Veilederen hennes, Ole Petter Rekvig, stilte et enkelt spørsmål: «Hva vet vi om det her?» Svaret hennes var: «Jeg vet ikke.»

I Norge er det ingen nasjonale retningslinjer som regulerer hvordan instrumentbord planlegges og dekkes opp. 

«Da må vi vite status i Norge», sa veilederen.

Derfor gjorde Igesund og medforfatterne en nettbasert spørreundersøkelse, der de kartla bruk av prosedyrer på operasjonsavdelingene ved 16 sykehus.

 Spørsmålet de stilte, var: 

  • Hvilke prosedyrer anvender operasjonsavdelinger på norske sykehus i forbindelse med oppdekking og organisering av instrumentbord ved kirurgiske inngrep?

Og:

  • Hvordan fordeler prosedyrene seg på sykehusene?

Hadde bildekort

– Jeg opplevde at sykehusene syntes dette var viktig, forteller Igesund.

Nesten alle hun forespurte, ønsket å være med.

Alle som besvarte undersøkelsen, brukte prosedyrekort, brikkelister, telleprosedyrer og prosedyrer for å håndtere stikkskader. Av de 16 sykehusene var det kun fire som brukte skriftlige prosedyrer som beskriver hvordan instrumentbord skal dekkes opp. Alle disse fire var sykehus på høyeste nivå, altså med nasjonale og flerregionale behandlingstilbud.

Igesund sier at bildekort, altså bilder av hvordan instrumentbordet skal se ut, representerer en slags standard. Men selv om avdelingene hadde slike kort, opplevde studentene at ikke alle brukte denne «standarden». De erfarne operasjonssykepleierne hadde utviklet sin måte å gjøre det på.

Igesund sier dette gjenspeiler kompleksiteten når det gjelder forberedelse av instrumentbord til den kirurgiske assistansen, og behovene for tilpasning til pasienten og operasjonen.

Under den sterile assistansen må operasjonssykepleierne arbeide fort, og de må hele tiden ligge i forkant av det som skjer i operasjonsfeltet for å ha utstyr klart til bruk for kirurgen. Det betyr at de må ha oversikt, kunne kirurgien og kjenne til de ulike kirurgenes arbeidsmetodikk og preferanser.

– Men dersom det blir mye variasjon, blir det utfordrende for studentene å lære seg dette.

– Er det ønskelig å standardisere oppdekking, mener du?

– Ja. Forskning viser at standardisering av prosedyrer og teknikker skaper bedre pasientsikkerhet, sier Igesund.

Hun trekker frem to aspekter: Det ene er at feil kan oppdages fordi fremgangsmåten er gjenkjennbar. Det skaper mulighet for at teammedlemmene kan overvåke hverandres arbeid, oppdage feil og reagere. Det andre er at det kan redusere feil som oppstår i forbindelse med overganger.

Distraksjon og feil

– Operasjoner kan gå over lang tid, og operasjonssykepleiere blir avløst for pause, eller de kan gå av vakt og erstattes med et nytt skift. Da overtar den som kommer inn, bordet. Det er da vanlig å organisere det sånn man ønsker å ha det selv.

Selv om det gjøres raskt, tar det noe tid, og kirurgien pågår. To prosesser skal skje samtidig.

Overtakelsen av instrumentbordene og kirurgien som pågår, slåss om operasjonssykepleierens oppmerksomhet, og det blir en gjensidig distraksjon, forklarer hun.

– Det er godt dokumentert at distraksjoner i forbindelse med kirurgiske inngrep er en viktig årsak til at feil oppstår.

Hun utdyper:

Dersom bordene blir dekket opp på en standardisert måte, kan det forenkle avløsningen og kunne sikre at feil ikke skjer fordi operasjonssykepleieren raskere og enklere får oversikt.

Hun mener det også kan ivareta kvaliteten, fordi man har en felles enighet om hvordan oppdekkingen skal være.

– Det betyr at alle vil kunne utføre det på en gjennomtenkt god måte, uavhengig av den enkeltes evne til systematikk. I tillegg tror hun det kan bidra til å styrke dokumentasjonen av det kirurgiske forløpet gjennom å begrunne avvik fra standarden.

En standard skal ikke virke fordummende, men kan ses på som et sikkerhetsnett.

Unni Igesund

– En positiv bieffekt av det vil være at operasjonssykepleiernes vurderinger i sammenheng med arbeid som utføres under operasjonen, synliggjøres.

Hun viser også til at norske operasjonsavdelinger jobber etter sjekklisten «Trygg kirurgi». Det har bidratt til at det bekreftes i teamet at aktuelt utstyr og instrumenter er sterile og tilgjengelige, og at antall stemmer. Hensikten er å redusere antallet komplikasjoner i forbindelse med kirurgiske inngrep.

For lite fagutvikling

– Hva slags reaksjoner får du?

– Noen operasjonssykepleiere er skeptiske. De mener de gjør det raskest og sikrest ved å gjøre det på sin måte.

Igesund sier hun ikke tror det er et enkelt svar på dette.

– En standard skal ikke virke fordummende, men kan ses på som et sikkerhetsnett, påpeker hun.

– Ingen pasienter eller operasjoner er helt like. Derfor bør de erfarne, som har kompetanse til det, avvike fra standarden når de ser at det er behov for det, samtidig som de dokumenterer hva de gjorde, og hvorfor. Denne dokumentasjonen er viktig for pasienten, studentenes læring og for å gjøre forbedringer i praksis.

Hun sier at bruk av standarder også kan gjøre det lettere å sammenlikne og avdekke sammenhenger mellom utstyr som brukes, og konsekvenser, som for eksempel infeksjoner.

– Hvis et fenomen stadig går igjen, er det mye lettere å gjøre intervensjoner for å se om det kan påvirke, fordi man har en fast praksis å sammenlikne med, sier hun.

– Bruk av standarder gjør det enklere å forske på praksis og i større grad kunne forutsi hva som virker og ikke virker.

– Blir dette med behovet for standardisert oppdekking diskutert ute i operasjonsmiljøene?

– I en operasjonsavdeling er det viktig å utnytte operasjonskapasiteten best mulig, og det medfører at man er opptatt av effektivitet og kvantitet, sier hun.

– Men jeg savner mer oppmerksomhet på kvalitet, og at det også prioriteres tid for operasjonssykepleierne til å jobbe med fagutvikling og forbedringer i praksis som vil komme pasientene til gode. 

Hun mener det også bør legges bedre til rette for at de som påtar seg å veilede studenter i praksis, får tid og rom til å gjøre det.

Operasjonssykepleie er et fagområde i sykepleien med en lang tradisjon, og er en viktig spesialisering for at pasientene skal kunne bli ivaretatt på en sikker måte, utdyper hun.

Retningslinjer og prosedyrer

I sin forskningsartikkel anbefaler Unni Igesund å utvikle kunnskapsbaserte retningslinjer og fagprosedyrer for å dekke opp og organisere instrumentbord under kirurgiske inngrep. 

– Det vil kunne bidra til å øke pasientsikkerheten, mener hun.

Unni Igesund

Operasjonssykepleier og universitetslektor ved Universitetet i Tromsø

Førsteforfatter av artikkelen «Kartlegging av prosedyrer for oppdekking av instrumentbord ved kirurgiske inngrep»

Slik fikk vi flere til å bruke beskyttelsesutstyr riktig på isolat

Kvinne i beskyttelsesytstyr utenfor isolat.
MÅ VÆRE KLEDD FOR JOBBEN: Helsepersonell som arbeider med pasienter på isolat, må være nøye med påkledningen og følge prosedyrer for å unngå smitte. Foto: NTB/Scanpix

Et kurs som varte i tre timer, samt klistremerker, lommekort og smittestrikk fikk helsepersonell til å følge retningslinjer for bruk av beskyttelsesutstyr i arbeid med isolerte pasienter.

Isolasjon av pasienter i sykehus er et tiltak som i all hovedsak iverksettes for å forebygge smittespredning (1). Utover de basale smitteverntiltakene som danner basis for effektivt smittevern i helsetjenesten, skal man ved isolering benytte seg av personlig beskyttelsesutstyr ved kontakt med den isolerte pasienten (1). Med personlig beskyttelsesutstyr menes i denne artikkelen hansker, munnbind eller P3-maske og beskyttelsesfrakk.

En av de vanligste komplikasjonene for pasienter som har vært innlagt på sykehus, er sykehusinfeksjoner. Flere av disse infeksjonene skyldes kryssoverføringer grunnet mangelfull etterlevelse av infeksjonsforebyggende retningslinjer fra helsepersonell (2, 3).

Sykehusinfeksjoner bør forebygges i den grad det er mulig.

Sykehusinfeksjoner bør forebygges i den grad det er mulig, både av hensyn til samfunnets økonomi, sykehusenes kapasitet og belastningen en infeksjon kan være for den enkelte pasienten (4). Riktig etterlevelse av smittevernprosedyrer og infeksjonsforebyggende tiltak reduserer bruk av antibiotika, og er dermed et viktig tiltak for å forebygge utvikling og spredning av resistente mikrober (1, 5).

Forfatterne observerte til stadighet ulik og feil bruk av personlig beskyttelsesutstyr i forbindelse med arbeid på smitteisolat. I 2016 satte vi derfor ned en gruppe bestående av tre spesialsykepleiere i infeksjon og smittevern (Elin Bø Lunde, Kine Coward Linstad og Marte Johanne Tangeraas Hansen) samt en sykepleier med master i tropemedisin (Sissel Kleppa), som skulle se på muligheter til å forbedre avdelingens praksis på dette feltet.

Vi søkte om såkornmidler og fikk i 2016 midler av Helse Vest til å utføre et prosjekt om bruk av personlig beskyttelsesutstyr i arbeidet med isolerte pasienter. Såkornmidler er midler som blant annet Helse Vest deler ut for å stimulere til forbedringsarbeid som potensielt kan øke kvalitet og pasientsikkerhet (6). Målet med prosjektet vårt var å kartlegge dagens praksis vedrørende bruk av personlig beskyttelsesutstyr i kontakt med isolerte pasienter samt å eventuelt øke kvaliteten på dagens praksis dersom kartleggingen viste at det var behov for det.

Undersøkelse avslørte mangler

Vi hadde hovedsakelig en kvantitativ tilnærming for å kartlegge dagens praksis vedrørende bruk av personlig beskyttelsesutstyr i kontakt med isolerte pasienter. Vi utviklet et spørreskjema som vi delte ut til alle ansatte på avdelingen; både leger, sykepleiere, hjelpepleiere, helsefagarbeidere, assistenter og lærlinger eller studenter ble invitert til å delta. Spørreskjemaet tok sikte på å kartlegge deltakernes selvrapporterte bruk av personlig beskyttelsesutstyr i arbeid med isolerte pasienter samt å identifisere eventuelle kunnskapshull relatert til tematikken.

I etterkant av spørreskjemaundersøkelsen ble data vurdert og analysert, og mangelfull etterlevelse av retningslinjene samt kunnskapshull ble identifisert. En intervensjonspakke, som presenteres i kapittelet under, ble iverksatt på bakgrunn av funnene. Etter gjennomføring av intervensjonspakken ble spørreskjemaet utdelt på nytt for å kartlegge eventuelle endringer i selvrapportert etterlevelse og kunnskap. Resultatene av de to spørreskjemaundersøkelsene ble sammenliknet for å vurdere eventuelle endringer i deltakernes selvrapporterte atferd og kunnskapsnivå. Det ble ikke skilt mellom yrkesgruppene i analysen for å bevare den enkeltes anonymitet.

Oppgavens resultater ble analysert ved hjelp av univariat statistikk og beskrives i denne teksten gjennom kakediagrammer.

Resultater første kartlegging

Figur 1 viser at i overkant av en av fire av deltakerne i denne kartleggingen oppga å bruke feil utstyr i forbindelse med påkledning i forkant av kontakt med en isolert pasient.

Figur 2 viser at omtrent 25 prosent av deltakerne utførte avkledning av personlig beskyttelsesutstyr i etterkant av kontakt med pasient som er kontaktsmitteisolert, i feil rekkefølge. I overkant av halvparten oppga at de ville utført samme prosedyre i feil rekkefølge i etterkant av kontakt med pasienter isolert på dråpesmitte eller luftsmitte.

Figur 3
Foto: .

Figur 3 viser at like i underkant av en fjerdedel av deltakerne ikke fulgte retningslinjene for bytting av beskyttelsesfrakk (smittefrakk).

Cirka en av seks oppga at de hengte beskyttelsesfrakken (eller smittefrakken) opp med uren side ut i slusen i etterkant av å ha brukt den.

I overkant av halvparten av respondentene oppga at de byttet hansker mellom prosedyrer inne på et isolat, noe som vil si at like i underkant av halvparten oppga at de ikke gjorde det.

Hva gjorde vi?

Innholdet i intervensjonspakken som ble iverksatt for å forsøke å forbedre deltakernes selvrapporterte etterlevelse av bruk av personlig beskyttelsesutstyr i arbeid med isolerte pasienter, samt kunnskap vedrørende tematikken, presenteres i avsnittene under.

Undervisning

Undervisningsopplegget ble planlagt og utviklet basert på funnene som ble gjort i den første kartleggingen. Oppmerksomheten var på smitteregimer, av- og påkledning av personlig beskyttelsesutstyr og smittevernatferd inne på isolatet. Opplegget varte i tre timer og inkluderte teoretisk påfyll, diskusjon i grupper og praktisk utførelse av på- og avkledning av beskyttelsesutstyr. Det var i alt 52 deltakere på undervisningsopplegget.

Lommekort

Det ble utviklet lommekort med informasjon om isoleringsregimer samt hva og i hvilken rekkefølge man skal kle på og av beskyttelsesutstyr før og etter kontakt med isolerte pasienter (figur 6).

Figur 6: Lommekort
Foto: Helse Stavanger

Plakater til sluser og enerom

Det ble hengt opp enkle plakater med informasjon om bruk av beskyttelsesutstyr samt i hvilken rekkefølge utstyret skulle tas på og av i alle sluser og på alle enerom i avdelingen (figur 7).

Smittestrikk

Personalet ble flere ganger i løpet av intervensjonsperioden invitert til smittestrikk, hvor smittevern var fokus i tillegg til bedring av det psykososiale arbeidsmiljøet. Selv om arrangementet ble kalt smittestrikk, var det åpent for alle – ikke bare de som liker å strikke. På smittestrikken hadde vi blant annet quiz om smitte.

Klistremerker

Det ble utviklet tre klistremerker som hadde til hensikt å minne personalet på håndhygiene i form av sprit og håndvask samt bytting av hansker. Disse ble klistret opp på strategiske plasser i avdelingen i håp om at personalet skulle bli påminnet om å utføre håndhygiene (figur 8).

Figur 8: Klistremerker
Foto: Trine Beate Tangeraas Hansen

Resultater andre kartlegging

Når man sammenlikner kakediagrammene for påkledning fra første spørreskjemaundersøkelse i forkant av intervensjonen, med kakediagrammene som presenteres i figur 9, ser man en markant bedring i den selvrapporterte atferden.

Når man sammenlikner kakediagrammene som presenterer funn før intervensjonen, med kakediagrammene som er presentert i figur 10, ser man en markant positiv endring i selvrapportert atferd hva gjelder avkledning av personlig beskyttelsesutstyr i henhold til gjeldende prosedyrer. Færre rapporterte å utføre avkledning i etterkant av arbeid på et kontaktsmitteisolat i feil rekkefølge etter at intervensjonspakken var iverksatt.

Sammenlikning av figur 3 og figur 11 viser en bedring i selvrapportert atferd hva gjelder å følge retningslinjene for bytte av smittefrakk i forbindelse med arbeid på smitteisolat.

Om man sammenlikner figur 4 og figur 12, ser man at tallene er noe bedret etter at intervensjonspakken ble iverksatt. Flere oppgir at de ville hengt smittefrakken med ren side ut i slusen.

Sammenlikning av figur 5 og figur 13 viser en markant bedring i selvrapportert bytte av hansker i forbindelse med arbeid inne på et isolat.

Påkledning og avkledning

Som tidligere nevnt opplevde vi i forkant av dette prosjektet at medarbeidere ofte brukte personlig beskyttelsesutstyr ulikt eller feil. For å kartlegge helsepersonells selvrapporterte på- og avkledningsvaner hva gjelder personlig beskyttelsesutstyr til bruk på smitteisolat ble det brukt et skjema hvor deltakerne skulle sette nummer for i hvilken rekkefølge prosedyren skulle utføres, og for hvilket personlig beskyttelsesutstyr de ville brukt.

Som resultatene over viser, valgte i overkant av en fjerdedel av respondentene at de ikke fulgte prosedyren for påkledning, og i overkant av halvparten oppga at de ikke fulgte retningslinjene ved avkledning av personlig beskyttelsesutstyr. Vi fant en generell positiv utvikling i våre resultater i etterkant av iverksettelse av intervensjonspakken.

Våre funn indikerer at iverksettelse av tiltak som øker helsepersonellets kunnskap og engasjement omkring smittevern og riktig bruk av utstyr, kan medføre bedre etterlevelse etter gjeldende hygieniske retningslinjer.

Det vi oppdaget at det ble syndet mest mot, var bruk av håndhygiene, både i forkant av påkledning av utstyr og mellom trinnene i avkledning av utstyret. Ifølge Folkehelseinstituttet og Sosial- og helsedirektoratet skal det alltid utføres håndhygiene før hansker tas på og etter at de er tatt av (1). Håndhygiene skal også utføres etter at munnbind og beskyttelsesfrakk tas av (1).

Håndhygiene regnes som det viktigste, enkleste og mest kostnadseffektive smitteverntiltaket vi har.

Håndhygiene regnes som det viktigste, enkleste og mest kostnadseffektive smitteverntiltaket vi har, og riktig utførelse kan blant annet forebygge helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikaresistens (7). Kunnskapsformidling gjennom undervisning og informerende plakater i sluser og ved dør på enerom samt påminnelser i form av strategisk plasserte klistermerker, tror vi har vært med på å skape forbedringen vi så fra første til andre måling.

Bruk av smittefrakk

I vår kartlegging fant vi at omtrent en fjerdedel av respondentene ikke byttet smittefrakk i henhold til nasjonale og lokale retningslinjer. Smittefrakker (beskyttelsesfrakker) skal byttes minimum én gang i døgnet og etter langvarig bruk samt når den er synlig tilsølt. Smittefrakken skal videre henges med ren side ut dersom den henges i slusen, og med skitten side ut dersom den må henges inne på et pasientrom (1). Våre funn indikerer at undervisning om gjeldende retningslinjer og strategisk plassert opplysningsmateriell medfører bedre etterlevelse og riktigere bruk av smittefrakk.

Bytte hansker på isolat

Like i underkant av halvparten av deltakerne i vår kartlegging oppga at de ikke byttet hansker underveis i sitt arbeid inne på et isolat. Det fremkommer ikke av spørsmålets ordlyd om det skal utføres urene oppgaver på isolatet. Det kan selvfølgelig skje at man kun skal utføre en ren oppgave slik at hanskebytte ikke kreves før en forlater isolatet. I hverdagen vil det være naturlig å utføre flere oppgaver når man er inne hos den isolerte pasienten, og svært ofte går man fra urene til rene prosedyrer. Vi mener derfor at funnet vårt er oppsiktsvekkende, fordi det kan indikere at helsepersonell utfører rene prosedyrer med urene hansker, noe som kan utsette pasientene for unødig fare. Funnet stemmer likevel med annen forskning på tematikken. Studier har nemlig vist at helsepersonells bruk av hansker reduserer deres generelle etterlevelse av håndhygieniske retningslinjer (7).

Dersom man går fra urene til rene prosedyrer, som for eksempel fra sårstell til matservering, hos en isolert pasient, er det stor sannsynlighet for krysskontaminering.

Et viktig prinsipp er å utføre rene prosedyrer før urene der det er mulig. Videre er det svært viktig at hansker som er brukt i en uren prosedyre, byttes, og at håndhygiene utføres før nye hansker påføres (1). Riktig bruk av hansker og håndhygiene reduserer risikoen for at helsepersonells hender skal bli kolonisert med sykdomsfremkallende mikrober, og forebygger smittespredning mellom pasienter og personale (1, 7). Våre funn indikerer at påfylling av kunnskap, stadige påminnelser og et generelt fokus på smittevern i avdelingen kan være viktige bidragsytere for at helsepersonell skal etterleve rutiner for hanskebruk på smitteisolat.

Implikasjoner for praksis

Våre resultater viser at relativt enkle intervensjoner fører til ønsket forbedring innen smittevernsarbeidet. Våre intervensjoner var verken tidkrevende å utføre, ei heller kostbare.

Undervisningsopplegget vi brukte, var basert på funn fra spørreskjema. Vi presenterte også resultater fra undersøkelsen. Disse resultatene fjernes når undervisningsopplegget revideres, og undervisningen vil dermed bli mer generell og vil kunne utføres mer effektivt og brukes i andre helseinstitusjoner. Vi tror det vil bli nødvendig å gjennomføre undervisningsopplegget med jevne mellomrom for å sikre at den nyervervede kunnskapen blant de ansatte opprettholdes og videreutvikles. Undervisningsopplegget oppdateres jevnlig etter hvert som fagfeltet utvikles.

Opplysningsmaterialet som inngikk i intervensjonspakken som tidligere er beskrevet, var det samme, uavhengig av yrkesgruppe, alder, kjønn og andre faktorer som kunne påvirket deltakernes svar. Det ble heller ikke tatt hensyn til eventuelle forkunnskaper hos deltakerne. Dette, og at intervensjonene er basert på nasjonale retningslinjer, kan potensielt muliggjøre at disse intervensjonene også vil kunne overføres til bruk i flere ulike institusjoner nasjonalt.

Ble bedre

Vi fant gjennom dette prosjektet flere forbedringsområder når det gjaldt bruk av personlig beskyttelsesutstyr i arbeid med isolerte pasienter. Vi fant at kunnskapsformidling gjennom et interaktivt undervisningsopplegg samt lommekort, plakater med enkel informasjon om gjeldende prosedyrer i sluse og på enerom, strategisk plasserte påminnende klistermerker og generelt økt oppmerksomhet på isolering og smittevern på avdelingen medførte bedring i kunnskapsnivå og selvrapportert etterlevelse etter relevante retningslinjer.

Referanser

1.    Folkehelseinstituttet, Sosial- og helsedirektoratet. Isoleringsveilederen. Bruk av isolering av pasienter for å forebygge smittespredning i helseinstitusjoner. Oslo; Folkehelseinstituttet; 2004. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2009-og-eldre/isolereringsveilederen.pdf (nedlastet 5.7.18).

2.    Pittet D. The Lowbury lecture: behaviour in infection control. The Journal of Hospital Infection. 2004; 58 (1): 1-13.

3.    Rafoss LHS. Hygienetiltak har effekt. Sykepleien. 2012;1: 56-59.

4.    Tinnå M. Hva er pasientsikkerhet? Oslo: Helsebiblioteket; 2009. Tilgjengelig fra: http://www.helsebiblioteket.no/kvalitetsforbedring/pasientsikkerhet/hva-er-pasientsikkerhet (nedlastet 5.7.18).

5.    Folkehelseinstituttet. Antibiotikaresistens. Oslo: Folkehelseinstituttet; (oppdatert 14.11.2017; sitert: 05.07.2018). Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/nettpub/hin/smitte/resistens/

6.    Helse Vest. Såkornmidlar. Stavanger: Helse Vest; 2018. Tilgjengelig fra: https://helse-vest.no/helsefagleg/kvalitet/sakornmidlar (nedlastet 5.7.18).

7.    Folkehelseinstituttet. Håndhygiene - nasjonal veileder. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/publ/2017/handhygiene/   
(nedlastet 5.7.18).