fbpx Kartlegging av prosedyrer for oppdekking av instrumentbord ved kirurgiske inngrep  Hopp til hovedinnhold
English

Kartlegging av prosedyrer for oppdekking av instrumentbord ved kirurgiske inngrep 

Sammendrag

Bakgrunn: Operasjonspasienten og operasjonsteamet settes i en kalkulert risikosituasjon under en operasjon. Sikkert teamarbeid, arbeidsprosesser med kvalitetssikrede prosedyrer og anvendelse av sikkerhetsutstyr kan redusere komplikasjoner og skader. 

Hensikt: Studiens hensikt var å oppnå beste praksis og unngå uheldige hendelser i forbindelse med oppdekking og organisering av instrumentbord. Vi kartla derfor status på operasjonsavdelinger i Norge og undersøkte sammenheng med sykehusfunksjonsnivå. 

Metode: Vi brukte nettbasert spørreundersøkelse. Kartleggingen ble gjort på 16 sykehus og dekket alle helseregioner og sykehusfunksjonsnivåer i Norge.

Resultat: Alle operasjonsavdelingene anvendte prosedyrekort, brikkelister, telleprosedyrer og prosedyre for håndtering av stikkskader. Skriftlige prosedyrer som beskriver oppdekking av instrumentbordene, ble anvendt av fire sykehus. Sykehus med nasjonale og flerregionale tjenester støtter seg i størst grad til prosedyrer. 

Konklusjon: Resultatet viste en sammenheng mellom sykehusenes tjenestetilbud og mangler når det gjelder prosedyrer for oppdekking av instrumentbord. Vi anbefaler at det utarbeides kunnskapsbaserte retningslinjer og fagprosedyrer. Likeså anbefaler vi at kunnskapsgrunnlaget for oppdekking av instrumentbord undersøkes. 

Det er estimert at det ble utført 312,9 millioner operasjoner globalt i 2012 (1). Studier fra industrialiserte land viser at det var alvorlige komplikasjoner i 3–22 prosent av alle kirurgiske prosedyrer (2). I et operasjonsteam er operasjonssykepleierne tildelt viktige oppgaver med kontroll av, oversikt over og faglig korrekt håndtering av instrumenter og utstyr som er avgjørende for pasientens og personalets sikkerhet.

Sjekklisten Trygg kirurgi har bidradd til å redusere komplikasjoner i forbindelse med kirurgiske inngrep (3) og sikrer at prosedyrer blir definert og fulgt. Sjekklisten bekrefter at instrumentene er sterile, at de er tilgjengelige, og at antall instrumenter og annet brukt utstyr før og etter inngrepet stemmer (2). Denne kontrollen forutsetter kvalitetssikrede, oppdaterte og anvendte kunnskapsbaserte prosedyrer.

Krav om kunnskapsbasert tilnærming skal bidra til best mulig beslutningsgrunnlag for profesjonsutøverne (4). Studien til Hjelen og Sagbakken (5) pekte på at det eksisterer en organisatorisk struktur og kultur ved operasjonsavdelinger og utdanningsinstitusjoner i Norge som underminerer kunnskapsbasert praksis (KBP).

De foretok fokusgruppeintervjuer som viste at operasjonssykepleierne mangler kompetanse på KBP. De opplever tidspress som bidrar til å nedprioritere slikt arbeid. De etterspør dessuten tilrettelegging og tid til kompetanseutvikling og ønsker å ta i bruk forskningsbasert kunnskap (5).

Retningslinjer for oppdekking av instrumentbord

Internasjonale retningslinjer relatert til organisering og oppdekking av instrumenter og utstyr utarbeides av store nasjonale fagorganisasjoner for operasjonssykepleiere og -teknikere, som Association of periOperative Registered Nurses (AORN) (6) og Association of Surgical Technologists (AST) (7).

Metodisk kvalitetssikring av internasjonale retningslinjer i Europa og USA utføres hovedsakelig av Guidelines International Network (GIN) i Skottland, National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i Storbritannia og tidligere av National Guideline Clearinghouse (NGC) i USA. Samlet bidrar profesjonelle organisasjoner og reguleringsbyråer til å opprette og fremme bruken av evidensbaserte anbefalinger (8).

I Norge har Helsedirektoratet mandat til å lage nasjonale retningslinjer som beskriver hva som er god faglig praksis, og hvordan regelverk skal tolkes. Helsedirektoratet ønsker mer samhandling mellom tjenestesteder og -nivåer og har utarbeidet en veileder for å sikre transparente prosesser til å utvikle kunnskapsbaserte retningslinjer (9). Det er ikke utarbeidet norske nasjonale retningslinjer som regulerer den peroperative planleggingen og tilretteleggingen av instrumentbordene ved gjennomføring av operasjoner.

Utvikling og godkjenning av fagprosedyrer

Fagprosedyrer blir utviklet og godkjent i helseforetakene og kan sendes til Helsebibliotekets nettsider for fagprosedyrer (10). Helsebiblioteket kvalitetssikrer at anerkjente metoder benyttes i utarbeidelsen av fagprosedyrer, og at prosedyrene som imøtekommer kravene, publiseres (11).

Kunnskapssenteret for helsetjenesten fant cirka 46 000 fagprosedyrer ved norske helseforetak i 2009. Prosedyrene var metodisk svake og ukoordinerte internt og eksternt, og oppdateringene var mangelfulle (12). En oppfølgende undersøkelse i 2016 viste en økning til cirka 99 000 prosedyrer. Undersøkelsen viste at det hersket usikkerhet vedrørende prosedyrenes kvalitet, en stor andel prosedyrer var ikke oppdaterte, og det var usikkert hvorvidt og hvordan prosedyrene ble brukt (13).

Studenter opplever at veiledere formidler ulike måter å dekke opp instrumentbordene.

I operasjonssykepleie har muntlig formidling og kollegaveiledning en lang tradisjon og kan bidra til å utvikle erfaringsbasert kunnskap, som er en viktig del av KBP. Likevel er en slik muntlig rutine prinsipielt utilstrekkelig. Studenter opplever at veiledere formidler ulike måter å dekke opp instrumentbordene. Studentene ønsker derfor en standardisert oppdekking (14).

Hensikten med studien

Det er behov for et kunnskapsbasert, ensartet og rigorøst regime rundt forberedelse til operasjoner, en rasjonell oppdekking av instrumentbord og et trygt, innøvd samarbeid innad i operasjonsteamet. Hensikten med denne studien var å oppnå beste praksis og unngå uheldige hendelser i forbindelse med oppdekking og organisering av instrumenter og utstyr til kirurgiske inngrep.

Målgruppen for studien er dem med ansvaret for å dekke opp og håndtere instrumenter i det sterile feltet, og de som utvikler fagprosedyrer. Studien henvender seg også til ledere på sykehusene med ansvaret for kvalitetssikring. På et nasjonalt nivå henvender studien seg til fagorganisasjoner, helseforetak og instanser med ansvaret for å utvikle kunnskapsbaserte retningslinjer.

Vi ønsket dessuten å beskrive hvilke prosedyrer som anvendes i tilknytning til oppdekking og organisering av instrumentbord på norske operasjonsavdelinger, og hvordan prosedyrene fordeler seg på sykehusenes ulike tjenestenivåer.

Vi undersøkte følgende forskningsspørsmål:

Hvilke prosedyrer anvender operasjonsavdelinger på norske sykehus i forbindelse med oppdekking og organisering av instrumentbord ved kirurgiske inngrep, og hvordan fordeler prosedyrene seg på sykehusene?

Definering av sykehusenes tjenestetilbud

Norge er delt i fire helseregioner/-foretak: Helse Nord RHF, Helse Midt-Norge RHF, Helse Vest RHF og Helse Sør-Øst RHF (15). Helseforetakene fordeler tjenestetilbud mellom sykehus og forutsetter tett samarbeid for å dekke behovene i opptaksområdet. De fire regionsykehusene Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN), St. Olavs hospital, Haukeland universitetssjukehus og Oslo universitetssykehus (OUS) har det største tjenestetilbudet i helseregionene (16).

Sykehus i Norge har ulike tjenestetilbud til pasientene og derav ulikt funksjonsnivå. Øverste nivå er nasjonale og flerregionale behandlingstjenester og nasjonale kompetansetjenester. «[U]tredning og behandling av en liten gruppe pasienter som har behov for høyspesialisert kompetanse eller bruk av spesialisert medisinsk utstyr» sentraliseres til ett eller to steder i landet (17, s. 4). Godkjenning og avvikling av nasjonale tjenester ivaretas av Helse- og omsorgsdepartementet, jamfør veilederen Nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten (17).

I Nasjonal helse- og sykehusplan brukes betegnelsene «stort akuttsykehus», «akuttsykehus» og «sykehus uten akuttfunksjoner». Stort akuttsykehus har opptaksområde på mer enn 60–80 000 innbyggere med bredt akuttilbud, herunder akutt kirurgi og flere medisinske spesialiteter.

Akuttsykehus har minimum akuttfunksjon i indremedisin, anestesilege i døgnvakt, planlagt kirurgi og eventuelt akuttkirurgi dersom geografi, avstand til sykehus, nødvendige tjenester som bil, båt eller luftambulanse og værforhold gjør det nødvendig. Sykehus uten akuttfunksjoner ivaretar planlagt behandling uten akuttfunksjoner (16).

Betegnelser på anbefalinger

Formålet med faglige anbefalinger i helsetjenesten er å kvalitetssikre og standardisere virksomheten, og betegnelsene på slike anbefalinger bør ifølge Nylenna (18) kvalitetssikres og standardiseres bedre. Betegnelser på de konkrete anbefalingene som anvendes i sykehusenes metodebøker, er «veileder», «retningslinje» og «prosedyre» (18).

En veileder er et overordnet dokument som gir føringer på et bredt område (organisatorisk og medisinsk) og kommer med generelle anbefalinger for en stor målgruppe. Veiledere kan også være en utdypning av en forskrift og beskrivelse av anbefalte organiseringsformer (18). En retningslinje har som regel et smalere og mer handlingsrettet innhold. Ofte er retningslinjer utarbeidet systematisk og har normgivende anbefalinger for å håndtere kliniske problemstillinger eller situasjoner (18).

Et sentralt begrep i denne studien er «prosedyrer», som kan være medisinskfaglige eller administrative. De er ifølge Nylenna (18) mer avgrenset og detaljert enn retningslinjer og defineres av Standard Norge som «en fremgangsmåte for å utføre en aktivitet eller en prosess» (18, s. 2). Prosedyrer beskriver konkret hvordan avgrensede oppgaver bør utføres, og kan også fortelle hvem som skal utføre oppgavene, og hvor utstyret finnes (18).

I denne artikkelen blir prosedyrer brukt som et samlebegrep for alle dokumenter som på ulike måter kan beskrive eller gi føringer for aktiviteter som inngår i håndteringen av utstyr i det sterile feltet. I denne artikkelen skilles det ikke mellom «prosedyrer» og «fagprosedyrer», som anvendes på Helsebibliotekets nettsider.

Metode

Studiens design er en eksplorerende tverrsnittsundersøkelse (19) som undersøker tilstanden til prosedyrer som ble anvendt i det sterile feltet på operasjonsavdelinger i norske sykehus ved undersøkelsestidspunktet november til desember 2017. Det eksplorerende designet gjorde at vi valgte ut noen sykehus og avdelinger. Vi benyttet en nettbasert spørreundersøkelse til datainnsamlingen.

Utvalg

Oversikt over landets fire helseregioner med helseforetak og sykehus ble hentet på Regjeringen.no under temaet «sykehus» (15). Målgruppen var sykehus, og valget av sykehus var strategisk (19). Inkluderte sykehus skulle representere helseforetak fra alle fire helseregioner i Norge og alle nivåer i tjenestetilbud for å hindre en kulturell innvirkning på studien, herunder systembetingede påvirkninger i sykehusene og utdanningsinstitusjoners innvirkning på helseforetak eller sykehus.

I studien blir sykehus under betegnelsen stort akuttsykehus kategorisert som sykehus med regional funksjon, og sykehus uten akuttfunksjoner og akuttsykehus med eller uten akuttkirurgi blir kategorisert som lokalsykehus. Kategoriseringen ble sett i sammenheng med helseforetakenes nettsider og deltakernes valgte alternativer.

Ett sykehus ble kontaktet telefonisk for å få klarhet i sykehusets tjenestetilbud. Helse- og omsorgsdepartementet formidlet en oversikt over helseforetak og sykehus med nasjonale og flerregionale tjenester (17). To sykehus ble korrigert til å ha nasjonale og flerregionale tjenester med bakgrunn i departementets veileder.

Hvis flere tjenestenivåer var krysset av, ble sykehusene kategorisert under høyeste valgte nivå. Vi sikret et representativt utvalg (19), hvorav fem var lokalsykehus, sju sykehus med regional sykehusfunksjon og fire sykehus med nasjonal- eller flerregionale behandlingstjenester (tidligere landsfunksjon). Likeså var alle helseregioner dekket.

Vi kontaktet sykehusene telefonisk, og de videreformidlet kontakt med aktuelle ledere på operasjonsavdelinger. Avhengig av organisasjonsstruktur på det enkelte sykehus ga klinikk- eller avdelingsledere tillatelse og gjennomførte besvarelsen eller oppga navn på kontaktperson som bisto i kartleggingen.

16 av 18 sykehus (89 prosent) svarte på kartleggingen etter totalt to påminnelser. Generelt vil risikoen for skjevhet i en spørreundersøkelse med brevpost, der svarprosenten er over 65 prosent, være liten (19), og kan også tenkes å gjelde for nettbaserte spørreundersøkelser.

De to sykehusene som ikke svarte, representerte ett sykehus med nasjonale og flerregionale tjenester og ett sykehus med regionale funksjoner. De som ikke svarte, anses ikke å skille seg ut fra de som deltok i studien. Derfor tolker vi at det ikke medfører skjevheter i resultatet (19).

Instrumentet – nettbasert spørreundersøkelse

Det eksisterer få ressurser til å utvikle eget instrument, og Polit og Beck anbefaler å bruke tidligere benyttede spørreundersøkelser som er relevante for studien det gjelder (19). Forfatterne fant ikke noe egnet instrument og utarbeidet derfor en nettbasert spørreundersøkelse under veiledning av IT-personell ved Universitetet i Tromsø. Spørsmål med valgkategorier ble utviklet i samarbeid av hovedforfatteren og tredjeforfatteren. Begge har lang erfaring og kjennskap til fagområdet operasjonssykepleie og tilhørende klinisk praksis.

Instrumentet ble forhåndstestet av fire operasjonssykepleiere fra to helseregioner i Norge. Pilotprosjektet viste at det var godt samsvar mellom hvordan spørsmål ble oppfattet, og hva studien ønsket å kartlegge.

Spørreundersøkelsen var utformet som et strukturert selvrapporteringsinstrument med strukturerte, lukkede spørsmål og predeterminerte svaralternativer (19). Se tabell 1 for nærmere detaljer. Deltakerne kunne velge flere kategorier (alternativer) for hvert spørsmål.

Kartleggingen ble gjort ved hjelp av et verktøy for utforming og gjennomføring av spørreundersøkelser på nett, kalt Nettskjema. Nettskjema utvikles og driftes av Universitetets senter for informasjonsteknologi (USIT) ved Universitetet i Oslo (20). Tittelen på denne studiens nettbaserte spørreundersøkelse var «Organisering/oppdekking av instrumenter og utstyr på assistanse- og instrumentbord ved kirurgiske inngrep».

Tabell 1. Nettbasert spørreundersøkelse

Etiske vurderinger

Siden spørsmålene i kartleggingen er regulert av offentlighetsloven og ikke omfattet behandling av personopplysninger eller helseopplysninger, var ikke prosjektet meldepliktig til Norsk senter for forskningsdata (NSD) eller Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK). Prosjektet ble presentert over telefon for en kontaktperson eller leder på operasjonsavdeling eller klinikk, med mulighet for oppklaring av spørsmål.

Skriftlig informasjon ble sendt sammen med en forespørsel om å delta og en lenke til spørreundersøkelsen. Nettskjema er tilrettelagt for å tilfredsstille norske krav til personvern (20). Deltakelsen var frivillig, og besvarelse ble ansett som samtykke. Navn på sykehus er behandlet konfidensielt og anonymisert.

Analyse

Vi analyserte resultatene ved hjelp av deskriptiv statistikk (19). Målgruppen for undersøkelsen var sykehus, og tilgjengelig populasjon som ble undersøkt, var operasjonsavdelinger. Prosedyrer (variabelen) ble operasjonalisert i gjensidig utelukkende kategorier (19) samt kategorien «Annet» for å sikre en uttømmende liste.

Kun ett sykehus hadde krysset av for «Annet». Forfatterne vurderte at det beskrevne alternativet overlappet med en eksisterende kategori: «Prosedyrekort» (tabell 2).

Resultatene fra undersøkelsen var tilgjengelig i Nettskjema med en prosentvis beregning. I tillegg ble svarene analysert i Excel ved hjelp av pivottabeller. Kategoriene (alternativer) ble kodet til forkortelser, som ble brukt i databehandling og tabellpresentasjoner, se alternativer i tabell 1 og svarkategorier i tabell 2. Svarene ble gjort numeriske med en trinnvis koding; avkrysset alternativ ble kodet som «ja» og videre kodet til «1», og ikke-avkrysset alternativ ble kodet til «nei», og videre kodet til «0».

Med bakgrunn i denne kodingen utarbeidet vi en grunntabell som viser hvordan prosedyrene fordelte seg på det enkelte sykehuset. Se tabell 2 for nærmere detaljer. Grunntabellen ble så overført til pivottabeller, der vi kombinerte sykehusfunksjon med valgkategorier for prosedyrer og bilder.

Tabell 2. Grunntabell for svarkategoriene til prosedyrer fordelt på det enkelte sykehus

Resultater

Resultatene viser hvilke prosedyrer som anvendes, hvordan disse fordeler seg på sykehusene (tabell 2), samt prosentvis fordeling av prosedyrer avhengig av sykehusenes funksjonsnivå (figur 1). Resultatene viser lavere anvendelse av prosedyrer på lokalsykehus og sykehus med regionale funksjoner. Studien antyder at avanserte sykehus med nasjonale og flerregionale behandlingstjenester i større grad støtter seg til prosedyrer enn sykehus med lavere funksjonsnivå.

Figur 1. Prosentvis fordeling av svarkategorier til prosedyrer og sykehusfunksjon

Gjennomsnittlig anvender sykehus med nasjonale og flerregionale behandlingstjenester 75 prosent av prosedyrene i denne studien. Sykehus med regionale funksjoner anvender gjennomsnittlig 58 prosent, og lokalsykehus anvender gjennomsnittlig 40 prosent av prosedyrene – prosentvis beregning med bakgrunn i tabell 2.

Gjennomsnittlig anvender sykehus med nasjonale og flerregionale behandlingstjenester 75 prosent av prosedyrene i denne studien.

Kartleggingen identifiserer også prosedyrer som alle deltakerne i denne studien uavhengig av sykehusfunksjon har svart at de anvender. Alle sykehusene anvender følgende prosedyrer: prosedyrekort, brikkelister, telleprosedyrer og prosedyre for håndtering av stikkskader, med unntak av ett lokalsykehus, se tabell 2 og figur 1.

Resultatene viser at lokalsykehus ikke anvender prosedyre for beskyttelsesutstyr, og at sykehus med regionale funksjoner i minst grad anvender prosedyre for forebygging av stikkskader. Denne prosedyren var også den eneste skriftlige prosedyren som ikke alle sykehus med nasjonale og flerregionale behandlingstjenester hadde svart at de anvendte (tabell 2).

Lokalsykehus anvender ikke prosedyre for beskyttelsesutstyr.

Videre viser resultatene at 100 prosent av sykehusene med nasjonale og flerregionale behandlingstjenester og 80 prosent av lokalsykehusene anvender en prosedyre for aseptisk teknikk. Overraskende viser resultatene at kun 57 prosent av sykehus med regionale funksjoner anvender en prosedyre for aseptisk teknikk (figur 1).         

Prosedyrer for oppdekking av instrumentbord

Skriftlige prosedyrer og bilder anvendes for å beskrive hvordan det anbefales å dekke opp instrumentbord til ulike operasjoner. Disse prosedyrene har dårligst skår totalt i denne studien og viste de største forskjellene mellom sykehus med ulikt tjenestetilbud (tabell 3).

Tabell 3 viser at kun sykehus med nasjonale og flerregionale behandlingstjenester anvender skriftlige prosedyrer for hvordan instrumentbord dekkes opp. Også når det gjelder bruk av bilder ved oppdekking av instrumentbord viser tabell 3 at sykehus med nasjonale og flerregionale behandlingstjenester i størst grad anvender det, og at det avtar i samsvar med nivå på tjenestetilbud. Når det gjelder lokalsykehus, er det kun ett sykehus som anvender bilder i denne studien.

Trenden for de to øverste sykehusnivåene viser liten forskjell mellom bilder av assistanse- kontra bakbord, eller når det gjelder kategoriene livreddende hjelp, øyeblikkelig hjelp og elektive operasjoner. Se tabell 3 for detaljer.

Tabell 3. Oppdekking av instrumentbord: skriftlige prosedyrer og bilder fordelt på sykehusfunksjon

Diskusjon

God kvalitet på tjenestene til pasientene er viktig, og oppdatert og god utnyttelse av kunnskap er en forutsetning. Det stilles krav til at undervisning på utdanningsinstitusjonene og praksisveiledning i klinikken baserer seg på en kunnskapsbasert praksis (21).

Veiledning i praksis støtter seg til kunnskapsbaserte prosedyrer og tar utgangspunkt i at alle helseforetak har utarbeidet kvalitetssikrede prosedyrer. Ifølge Helsedirektoratets veileder bidrar kunnskapsbaserte retningslinjer til å hjelpe helsepersonell og pasienter i beslutninger og til å redusere uønsket variasjon og fremme god kvalitet (9).

Det er enighet om at god implementering av sjekklisten Trygg kirurgi bidrar til bedre pasientutfall (3). Et viktig formål med sjekklisten er å kontrollere at nødvendige prosedyrer er gjennomført (2). Det forutsetter at kvalitetssikrede prosedyrer finnes og anvendes korrekt.

Denne studien viste at sykehusene som deltok, har utarbeidet og anvender mange prosedyrer som er viktige i forbindelse med kirurgiske inngrep. Studien viste samtidig at kun fire av de seksten sykehusene som deltok, anvendte skriftlige prosedyrer som kommer med anbefalinger for hvordan instrumentbord til ulike operasjoner bør dekkes opp. Disse fire sykehusene hadde alle nasjonale og flerregionale tjenester (landsfunksjoner).

De samme fire sykehusene anvendte også i størst grad bilder av instrumentbord ved oppdekking til ulike operasjoner. Studien antyder at det er nivåforskjell mellom sykehus med ulike tjenestetilbud for hvordan prosedyrer anvendes ved oppdekking og organisering av instrumentbord.

Dette skjer på tross av at studenter peker på at oppdekkingen av instrumentbordet gjøres ulikt av forskjellige veiledere, og på tross av at de etterspør standarder for hvordan instrumentbordet til ulike operasjoner bør dekkes opp (14).

Sikre at nødvendige og kvalitetssikrede prosedyrer blir utviklet

Våre erfaringer med søk etter retningslinjer og standarder viser at det krever variasjon av søkeord i de ulike databasene, noe som gjør litteratursøk tidkrevende. Utilgjengelige og kostbare fulltekstartikler forverrer dette ytterligere og vanskeliggjør utarbeidelse av kunnskapsbaserte prosedyrer. Operasjonssykepleiere opplever at de mangler kompetanse på litteratursøk og valg av databaser, har vanskeligheter med å lese forskning på engelsk og etterlyser tid til arbeidet (5).

Nettverk for kunnskapsbaserte fagprosedyrer tilbyr en anerkjent metode for å utarbeide prosedyrer og tilbyr bistand i prosessen (11) samt gjør prosedyren tilgjengelig for alle på kunnskapssenterets nettsider (10). Kompetanseutvikling og delekultur kan bidra til at de ulike helseforetakene ikke behøver å lage de samme prosedyrene, og at prosedyrene kvalitetssikres. Krav som stilles for å utvikle kunnskapsbaserte fagprosedyrer, herunder litteratursøk og bruk av metodevurderingen AGREE II (11), forutsetter opplæring, tid og mulighet til kompetanseutvikling.

Gode prosjekter ønskes velkommen. UNN gjennomførte en kursrekke for fagsykepleiere og ledere, der de ble introdusert for kunnskapsbasert praksis og skulle lære å utarbeide fagprosedyrer. Et resultat av disse kursene er at prosedyrer revideres og er kunnskapsbaserte (22). Likeså kan oppstarten av masterutdanninger i operasjonssykepleie bidra til å øke studentenes kompetanse med å jobbe kunnskapsbasert.

Helsebibliotekets nettsider viser at det ikke eksisterer en delekultur når det gjelder fagprosedyrer rettet mot arbeidet i det sterile feltet. Det mangler kunnskapsbasert retningslinje for oppdekking av instrumenter, og kun én kunnskapsbasert fagprosedyre, kirurgisk telling (23), er tilgjengelig. Likevel har det enkelte helseforetak ansvaret for å utvikle nødvendige kunnskapsbaserte prosedyrer.

Resultatene i denne studien viser hvilke prosedyrer som anvendes. Vi peker på mangler og antyder at det eksisterer nivåforskjeller mellom sykehusene når det gjelder anvendelse av prosedyrer. Studien undersøkte ikke prosedyrenes kvalitet. Samtidig er det verdt å merke seg de alarmerende resultatene når det gjelder det store omfanget av prosedyrer som er utarbeidet, samt den mangelfulle kvaliteten og koordineringen av fagprosedyrer i norske helseforetak (12, 13). Det er rimelig å anta at resultatene også er representative for operasjonsavdelingene, noe som understøttes av operasjonssykepleiernes uttrykte behov for kompetanse i KBP (5).

Med bakgrunn i denne studien oppfordrer forfatterne til at det utarbeides kunnskapsbaserte retningslinjer og fagprosedyrer som kan bidra til å kvalitetssikre prosedyrer og redusere variasjon når det gjelder oppdekking og organisering av instrumentbord på operasjonsavdelinger i Norge.

Regionsykehusene med størst tilbud og kompetanse oppfordres å samarbeide med å utvikle kunnskapsbaserte retningslinjer og fagprosedyrer og gjøre dem tilgjengelige for alle sykehusene på Helsebibliotekets nettsider. Likeså utfordrer vi sykehusledere og ledere på operasjonsavdelinger til å kvalitetssikre prosedyrearbeidet ved at operasjonssykepleiere får grundig opplæring og mulighet til å utvikle kompetanse i KBP samt praktisk tilrettelegging og tid til å utarbeide kunnskapsbaserte prosedyrer.

Metodediskusjon

Svarene som er gitt, forutsettes å være representative for sykehusenes kirurgiske virksomhet. Samtidig baserer studien seg på selvrapportering, med de metodiske innsigelsene som knytter seg til det (19).

Studiens pålitelighet kan ha blitt påvirket av ledelsesnivået som deltok. Likeså kan valg av avdeling og kirurgisk spesialitet ha påvirket resultatet. En svakhet i studien er at vi ikke undersøkte hvilke spesialiteter som dekkes av svarene. Fremtidige studier bør undersøke utvalgte kirurgiske spesialiteter, og prosedyrer bør undersøkes for variasjon i omfang og innhold. Likeså anbefaler vi at det utvikles validerte måleverktøy.

Konklusjon

Resultatene i denne studien danner ikke grunnlag for å uttale seg på vegne av alle operasjonsavdelingene på alle sykehusene i Norge. Studiens resultater gir likevel gode holdepunkter for at resultatene bør følges opp med nye studier. Vi anbefaler at fremtidige studier utføres på et større utvalg av sykehus og avdelinger for å kunne studere variasjon på et nasjonalt nivå, og mellom spesialavdelinger relatert til kirurgiske spesialiteter.

12 av 16 operasjonsavdelinger som deltok i studien, anvendte ikke skriftlige prosedyrer for oppdekking av instrumentbord.

Studien avdekket at 12 av 16 operasjonsavdelinger som deltok i studien, ikke anvendte skriftlige prosedyrer for oppdekking av instrumentbord. De fire sykehusene som anvendte prosedyrer, var alle sykehus med nasjonale og flerregionale behandlingstjenester. Studien antyder nivåforskjeller mellom sykehus med ulike tjenestetilbud.

I siste instans handler resultatene i studien om pasientens sikkerhet i en svært sårbar situasjon. Tilgang på kunnskapsbaserte retningslinjer og standardisering av prosedyrer og teknikker bidrar til å forebygge menneskelig feil (24).

Operasjonssykepleiernes beslutningsgrunnlag kan styrkes ved å utvikle kunnskapsbaserte retningslinjer og fagprosedyrer for oppdekking og organisering av instrumentbord. Det kan bidra til å øke pasientsikkerheten når kirurgiske inngrep skal gjennomføres.

Vi retter en stor takk til alle operasjonsavdelingene som bidro i undersøkelsen.

Referanser

1.      Weiser TG, Hayes AB, Molina G, Lipsitz SR, Esquivel MM, Uribe-Leitz T, et al. Size and distribution of the global volume of surgery in 2012. Bull World Health Organ. 2016;94(3):201–9.

2.      Verdens helseorganisasjon. WHO guidelines for safe surgery 2009: safe surgery saves lives. Genève: Verdens helseorganisasjon; 2009. Tilgjengelig fra: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44185/1/9789241598552_eng.pdf (nedlastet 11.11.2017).

3.      Haugen AS, Wæhle HV, Almeland SK, Harthug S, Sevdalis N, Eide GE, et al. Causal analysis of World Health Organization's Surgical Safety Checklist implementation quality and impact on care processes and patient outcomes: secondary analysis from a large stepped wedge cluster randomized controlled trial in Norway. Ann Surg. 2019;269(2):283–90.

4.      Nortvedt MW, Jamtvedt G, Graverholt B, Nordheim LV, Reinar LM. Jobb kunnskapsbasert! En arbeidsbok. 2. utg. Oslo: Akribe; 2012.

5.      Hjelen W, Sagbakken M. Operasjonssykepleiere mangler tid og kompetanse til å arbeide kunnskapsbasert. Sykepleien Forskning. 2018;13(69422)(e-69422). DOI: 10.4220/Sykepleienf.2018.69422

6.      Association of periOperative Registered Nurses, AORN. About AORN. Tilgjengelig fra: https://www.aorn.org/Aorn-org/about-aorn (nedlastet 08.03.2018).

7.      Association of Surgical Technologists, AST. Tilgjengelig fra: https://www.ast.org/AboutUs/About_AST/ (nedlastet 08.03.2018).

8.      Clayton JL, Miller KJ. Professional and regulatory infection control guidelines: collaboration to promote patient safety. AORN Journal. 2017;106(3):201–10.

9.      Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer. IS-1870. Oslo: Helsedirektoratet, 2012. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer (nedlastet 08.05.2018).

10.    Fagprosedyrer. Oslo: Helsebiblioteket. Tilgjengelig fra: https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer (nedlastet 08.05.2018).

11.    Metode og minstekrav for utarbeidelse av kunnskapsbaserte fagprosedyrer. Fagprosedyrer. Oslo: Helsebiblioteket; 17.10.2018. Tilgjengelig fra: https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/lage-og-oppdatere-fagprosedyrer/metode (nedlastet 08.05.2018).

12. Eiring Ø, Pedersen MS, Borgen K, Jamtvedt G. Prosedyrearbeid – meningsløst mangfold? Notat fra Kunnskapssenteret. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2010.

13.    Strand G. Prosedyrearbeid – fortsatt meningsløst mangfold? Om arbeid med fagprosedyrer i helseforetak i Norge. (Masteroppgave.) Oslo: Universitetet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for helse og samfunn; 2016. Tilgjengelig fra: https://www.duo.uio.no/handle/10852/54050 (nedlastet 08.05.2018).

14.    Igesund U. Studenters deltakelse i kunnskapsbasert fagutvikling: pilotprosjekt i steril-assistanse ved videreutdanning i operasjonssykepleie. Nor tidsskr helseforsk. 2016;12(1):115–28.

15.    Regjeringen. Oversikt over landets helseforetak. Oslo; 2016. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/tema/helse-og-omsorg/sykehus/innsikt/oversikt-over-landets-helseforetak/id485362/ (nedlastet 08.03.2018).

16.    Meld. St. nr. 11 (2015–2016). Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2015.

17.    Nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten: Veileder. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/contentassets/3b2da09c60e9471c9975fe566416017d/20170131_veileder_nasjonale_tjenester.pdf (nedlastet 08.03.2018).

18.    Nylenna M. Veileder, retningslinje, prosedyre. Tidsskr Nor Legeforen. 2018;138(2):178–9.

19.    Polit DF, Beck CT. Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. 10. utg. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017.

20.    Universitetets senter for informasjonsteknologi (USIT) ved Universitetet i Oslo. Hva er Nettskjema? Oslo; 08.06.2010. Tilgjengelig fra: https://www.uio.no/tjenester/it/applikasjoner/nettskjema/mer-om/ (nedlastet 22.01.2018).

21.    Meld. St. nr. 16 (2011–2015). Nasjonal helse- og omsorgsplan. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2011.

22.    Liland H-I, Moe V, Thomassen S, Lind R. Jobber og underviser kunnskapsbasert. Sykepleien. 2017;105(8):44–7. DOI: 10.4220/Sykepleiens.2017.63441

23.    Kirurgisk telling. Fagprosedyrer. Oslo: Helsebiblioteket. Tilgjengelig fra: https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/kiriurgisk-telling-anbefalte-rutiner-for-telling-av-utstyr-under-kirurgi (nedlastet 02.11.2018).

24.    Wahr JA. Operating room hazards and approaches to improve patient safety. UpToDate; 26.03.2019. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com / (nedlastet 23.08.2019).

Bildet viser en sykepleier som klargjør instrumentbordet før en operasjon.
VIKTIG OPPGAVE: Det er avgjørende for pasientens og personalets sikkerhet at operasjonssykepleierne kontrollerer og sikrer faglig korrekt håndtering av instrumenter og utstyr. Foto: Nazile Keskin / Mostphotos

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Operasjonssykepleiere mangler tid og kompetanse til å arbeide kunnskapsbasert

Operasjonssykepleier Kikkhullsoperasjon Operasjon Oslo universitetssykehus OUS Ullevål
IMPEDES PROFESSIONAL DEVELOPMENT: The increasing demand for production and efficiency leaves little time to read professional and research articles at work. Foto: Marit Fonn

Operasjonsavdelinger og utdanningsinstitusjoner mangler en organisatorisk struktur og kultur som støtter opp om kunnskapsbasert praksis. Det kan påvirke pasientsikkerheten.

En stadig utvikling av medisinskteknisk utstyr og medisinsk behandling medfører bedre og flere behandlingstilbud og behandlingsmetoder. Det stiller særegne krav til faglig oppdatering og bevissthet når det gjelder å jobbe kunnskapsbasert (1–3). I 2011 døde til sammen 14 095 norske pasienter på sykehus, og en vesentlig andel av pasienter som dør på sykehus, knytter seg til pasientskade (4).

I 2014 varslet spesialisthelsetjenesten om 414 uheldige og/eller alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Av disse var 38 klassifisert som hendelser knyttet til kirurgiske inngrep (1). Noen av hendelsene knyttes til kirurgiske komplikasjoner som oppsto under eller etter inngrepet. Noen komplikasjoner omhandlet imidlertid skade på grunn av leiringsfeil, hvordan pasienten blir lagt på operasjonsbordet under inngrepet.

Det var også hendelser med plutselig dødsfall på grunn av hjerteinfarkt, blodpropp eller vanskeligheter knyttet til utførelse av anestesi (1). Vi kan derfor fastslå at slike hendelser oppstår relativt ofte. Skader eller dødsfall knyttet til operasjoner brukes ofte som eksempler når man snakker generelt om uheldige hendelser i helsetjenesten (1, 5, 6).

Kunnskapsbasert praksis 

Innenfor det som beskrives som «kunnskapsbasert praksis» (KBP), er det viktig å basere kliniske beslutninger på oppdatert og forskningsbasert kunnskap når den finnes. I tillegg inneholder konseptet KBP erfaringsbasert kunnskap, det vil si klinisk ekspertise og skjønn, refleksjon og taus kunnskap. Det å innhente kunnskap fra brukere av helsetjenestene er også en viktig dimensjon i KBP (7).

Det foreligger flere studier som har identifisert ulike barrierer mot å jobbe kunnskapsbasert (3, 7–10). Barrierene knyttes blant annet til uvitenhet om at sykepleieforskning finnes og kan benyttes til å endre praksis samt lite erfaring med å innhente relevant og oppdatert kunnskap via forskning. Det er også en barriere at forskning oppfattes som uklar og vanskelig å lese (8, 9, 11, 12).

Andre fremtredende funn er knapphet på tid i arbeidstiden, fag- og forskningslitteratur som ikke er samlet på ett sted, mangel på rom med tilgang til pc samt vansker med å implementere nye tiltak på grunn av motstand fra ledere og leger (3, 7–9, 12). Nyere forskning viser en positiv holdning til KBP. Likevel er det utfordringer med tidsmangel og manglende støtte fra ledere i arbeidet med å vurdere og implementere nye tiltak (10, 13–15).

Hensikt med studien

Denne artikkelen beskriver resultatene fra en kvalitativ studie med fokusgruppeintervjuer av operasjonssykepleiere fra ulike deler av landet. Hensikten med studien var å få innsikt i hvilken forståelse operasjonssykepleiere har av konseptet KBP, og hvilke erfaringer de har med å jobbe kunnskapsbasert. På bakgrunn av denne hensikten utarbeidet vi to forskningsspørsmål:

  • Hvordan forstår operasjonssykepleiere konseptet kunnskapsbasert praksis?
  • I hvilken grad og på hvilken måte arbeider operasjonssykepleiere kunnskapsbasert?

Metode

Studien har et kvalitativt design, og vi gjennomførte fire fokusgrupper. Vi valgte fokusgrupper fordi dynamikken som oppstår, gjør metoden velegnet til å belyse kunnskap om, erfaringer med og holdninger til utøvelse av KBP (16). Fokusgruppeintervjuene ble utført i oktober til november 2012 og besto av henholdsvis fire til seks operasjonssykepleiere.

Vi foretok et strategisk utvalg, der vi inkluderte tre sykehus fra ulike deler av landet. Ved å inkludere ulike sykehus kunne vi avdekke forskjellige praksiser basert på ulik utdanningsbakgrunn eller utdanningsinstitusjon, eller systembetingete forskjeller innad i sykehusene, som for eksempel tid avsatt til fagutvikling.

Vi kontaktet de administrative lederne ved de ulike operasjonsavdelingene på telefon. Lederne ble informert om studiens hensikt og metode, og de ble forespurt om å bistå med rekruttering. Vi rekrutterte deltakere med arbeidserfaring i operasjonsavdeling fra 2 til 40 år. De fleste jobbet i 100-prosentstilling, og ingen hadde lavere stillingsandel enn 70 prosent. Utvalget besto av kvinner fordi det ikke var noen mannlige operasjonssykepleiere ved de respektive avdelingene.

Datainnsamling

Operasjonsavdelingene stilte lokaler til disposisjon, og alle fokusgruppediskusjonene ble derfor foretatt i de respektive sykehusene. Vi utførte ett av fokusgruppeintervjuene i arbeidstiden og tre etter endt arbeidsdag. Fokusgruppediskusjonene varte fra 60 til 80 minutter. På bakgrunn av forskningsspørsmålene utarbeidet vi en intervjuguide. Hovedspørsmålene i intervjuguiden var som følger:

  • Hva legger dere i begrepet kunnskapsbasert praksis?
  • Hvordan og hvor ofte innhenter dere ny kunnskap?

Intervjuene ble foretatt med førsteforfatter som moderator. I tillegg til brede, åpne spørsmål relatert til KBP og fagutvikling stilte vi spørsmål om rutiner og strukturer i avdelingen. Det kan være en fordel at moderatoren har adekvat bakgrunnskunnskap om temaet som blir diskutert. Dermed kan vedkommende ha ulike perspektiver på det som blir diskutert, samt følge opp viktige elementer innen temaet (16).

Vi erfarte at det var et godt utgangspunkt at moderator, hadde bakgrunn som operasjonssykepleier. Imidlertid kan moderatorens kunnskap om det tematiske feltet ha medført at det som blir ansett som allment kjent kunnskap blant operasjonssykepleiere, ikke ble integrert i diskusjonen.

Etiske hensyn

Det var ikke nødvendig å søke om tillatelse av Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) for denne studien. Søknaden til Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste, nå kalt Norsk senter for forskningsdata (NSD), ble godkjent før prosjektet startet. Lederne i de respektive avdelingene informerte alle deltakerne muntlig og skriftlig om studien.

I forkant av intervjuet gjentok moderatoren informasjonen om studien og deltakernes rett til å trekke seg. Etiske retningslinjer knyttet til konfidensialitet og avidentifisering av data er ivaretatt (17). Dataene ble kryptert og oppbevart på passordbeskyttet pc.

Analyse

Vi analyserte funnene ved å bruke Malteruds (18) modifiserte utgave av Giorgis fenomenologiske analyse. Målet med analysen var å bringe frem operasjonssykepleiernes egne opplevelser og erfaringer, og vi fokuserte både på gruppen og hver enkelt operasjonssykepleier. I analyseprosessen ønsket vi å identifisere hvordan operasjonssykepleierne forsto KBP, og i hvilken grad og på hvilken måte de arbeider kunnskapsbasert. Dermed måtte vi innhente informasjon om arbeid eller manglende arbeid med KBP i operasjonsavdelingene samt identifisere sammenhenger og motsigelser i det som ble formidlet.

I første del av analysearbeidet leste vi de transkriberte tekstene grundig gjentatte ganger. På denne måten fikk vi et helhetsinntrykk av hvilke meninger og mønstre som trådte frem. I neste trinn gjennomgikk vi intervjuene systematisk. Vi fokuserte på å identifisere meningsbærende beskrivelser av fenomener som fokusgruppene belyste, og som bidro til kunnskap om problemstillingen.

Intervjuguidens hovedpunkter ble benyttet for å lage koder, det vil si merkelapper som skulle samle tekstbiter som hadde noe felles. Slike tekstbiter ble systematisert og satt i følgende kolonner:

  • Hvordan forstår operasjonssykepleiere konseptet kunnskapsbasert praksis?
  • Hvordan og hvor ofte innhentes ny kunnskap?

Deretter sammenliknet vi og vurderte meningsbærende enheter fra samme kolonne fra hvert fokusgruppeintervju for å få en dypere forståelse av det som trådte frem av viktige mønstre og nyanser. Vi formulerte følgende kategorier:

  • fagutvikling versus KBP
  • fremmer fagutvikling
  • hemmer fagutvikling
  • avdelingskultur

Konseptet KBP ble i denne delen av analysen satt opp mot begrepet «fagutvikling», da svært få sykepleiere brukte eller hadde en klar forståelse av KBP, noe som i seg selv representerte et funn. I trinn tre vurderte vi kodene som representerte grunnlaget for kategoriene, kritisk. Potensielle temaer ble utviklet, og sammenhenger mellom meningsbærende enheter, koder, kategorier og temaer ble synliggjort. I trinn fire vurderte vi meningssammenhenger i temaene kritisk opp mot datamaterialet i sin helhet. Vi identifiserte tre ulike hovedtemaer:

  • strukturelle forhold
  • holdninger og ansvar for eget fag
  • kompetanse og kunnskap knyttet til kunnskapsbasert praksis

Resultater

Funnene viser til dels manglende kunnskaper om, forståelse av og bruk av konseptet eller begrepet KBP. Samtidig viser funnene at deltakerne allerede arbeider med deler av konseptet KBP. Erfaringskunnskap, som refleksjon og det å dele klinisk erfaring med hverandre, står frem som viktige strategier som benyttes for å heve kompetansen og øke pasientsikkerheten. En fokusgruppedeltaker sier det slik:

«Vi lærer av hverandres erfaringer. Vi kan ha forskjellige erfaringer med forskjellige ting, og hvis du er usikker på noe, så innhenter du den som var med på det sist. ‘Hvordan gjorde du egentlig akkurat dette?’»

Mangel på tid fremstår som en av hovedbarrierene mot det å søke, lese og vurdere fag- og forskningsartikler.

De fleste deltakerne har derimot lite bevissthet rundt og erfaring med forskningskunnskap som en del av konseptet KBP, noe som utpekte seg som et hovedfunn i denne studien. Funnene viser også at mangel på tid fremstår som en av hovedbarrierene mot det å søke, lese og vurdere fag- og forskningsartikler.

Samtlige operasjonssykepleiere snakket om økende krav til produksjon og effektivitet. En travel arbeidssituasjon samt få ressurser på jobb ble fremhevet som viktige barrierer. Samtidig viser funnene at avsatt tid til å jobbe kunnskapsbasert ikke alltid blir benyttet som tiltenkt, og at fritiden anses som «hellig».

Strukturelle forhold og ansvar for eget fag

For at operasjonssykepleiere skal kunne øke pasientsikkerheten, må de planlegge og prioritere tid til å arbeide med faglig utvikling og oppdatering. Denne utfordringen vektla deltakerne i samtlige fokusgrupper. Flere beskriver at de har fastsatt tid til sertifisering og/eller prosedyrearbeid fra én til fire dager i året i turnus.

Utover dette er det ikke avsatt tid eller ressurser til å oppdatere seg faglig ved for eksempel å lese fag- og forskningsartikler. En fokusgruppedeltaker peker på dette: «Hvis en hadde mer personale, slik at en kunne få tid til å sitte og jobbe med faget en gang iblant, ja legge det inn i turnus, for vår hverdag er så hektisk at det er lite tid til det.»

Stort tidspress

En annen deltaker i samme gruppe tilføyer følgende: «Det er så mye skruer og skrin og alt mulig at en trenger virkelig tid for å kunne sette deg inn i det, og det har du ikke på dagen.» Mange understreket at manglende kunnskaper kunne skape utrygghet når de utøvet arbeidet. Flere deltakere pekte også på at arbeidet foregår i et svært høyt tempo. Av den grunnen fremsto mange som litt resignerte overfor det å ta ansvar for eget fag.

En erfaren deltaker beskrev hvordan arbeidssituasjonen setter pasientsikkerheten i fare: «Det går så fort at fortere går det ikke an å jobbe, det blir feil, rett og slett. Vi har jobbet oss opp til et voldsomt tempo, og jeg mener at vi blir så ʻeffektiveʼ til slutt at du tenker nesten ikke, har ikke med deg hodet, du bare gjør det på impulser, og jeg tror ikke det er bra.»

Det var en tendens blant alle deltakerne til at de anså eksterne faktorer som tidspress som årsaken til at de selv ikke var godt nok oppdatert eller godt nok forberedt til et inngrep, som igjen påvirket pasientsikkerheten. Flere deltakere i flere av gruppene påpekte dog at det finnes tid mellom arbeidsoppgavene, men at denne tiden ikke brukes til å oppdatere seg faglig. En deltaker sa det slik: «Ja, det har vi jo [tid], men det er ikke alltid at du prioriterer det kvarteret der, det gjør i alle fall ikke jeg.»

Må bruke fritiden til faglig oppdatering

I diskusjonene rundt ansvaret for å heve egen kompetanse snakket de om hvorvidt de kunne tenke seg å bruke fritiden på faglig oppdatering. En grunnleggende holdning blant deltakerne var at «fritiden er hellig». Mange argumenterte med at operasjonssykepleiere har et svært krevende arbeid, og at de dermed ikke har overskudd til å søke, lese og vurdere fag- og forskningsartikler på fritiden.

En deltaker uttrykte sin mening om dette på følgende måte: «Det er ikke satt av tid til at jeg kan sette meg ned på nettet og innhente kunnskap eller å søke, da må jeg gjøre det på fritiden, og der er ikke jeg, det er jeg ikke!»

Flere av deltakerne fra fokusgruppene fortalte at deres avdeling har ett eller flere rom med pc som kan benyttes til å søke etter og lese fag- og forskningsartikler. Det fremkom at rommene først og fremst ble benyttet til samtaler og spiserom, – samt et sted der de snakket om private ting.

En deltaker beskrev det slik i en av fokusgruppene: «Vi har fire pc-er egentlig, vi kan sitte på pauserommet og gå inn og sjekke hvis vi ønsker noe, hvor vi spiser, og vi kan gå inn i kroken der hvor legene ofte sitter, eller vi kan gå inn på det lille rommet, eller vi kan gå inn på rommet ved siden av …»

En annen deltaker fra en annen fokusgruppe ga en liknende kontekstbeskrivelse: «Vi har fått et fordypningsrom hvor vi skal kunne sitte på slutten av dagen og fordype oss og sånne ting, men der diskuteres det alt fra togtider til matoppskrifter, og det er vanskelig å sitte der og jobbe.»

I samtlige fokusgrupper var de enige om at muligheten til å søke fag- og forskningslitteratur reelt sett var til stede. Likevel fremgikk det av diskusjonene at denne tiden og rommene i hovedsak ble brukt til å hvile eller snakke med kollegaer.

Kompetanse og kunnskap knyttet til kunnskapsbasert praksis

Fokusgruppediskusjonene viser at det å søke etter relevant forskningslitteratur, ikke representerer en naturlig del av arbeidsdagen eller det de anser som en naturlig arbeidsoppgave. Deltakerne synes søkeprosessene er vanskelige, at de ikke har kompetanse til å utføre litteratursøk riktig eller grundig nok. Denne mangelen på kompetanse vises blant annet ved at flere av deltakerne ikke vet hvilke databaser de kan søke i.

I tillegg foretrekker mange å lese norsk litteratur. En deltaker sa det slik: «Jeg vet ikke hvor jeg kan finne artikler om operasjonssykepleie og behandling, og jeg liker best å lese på norsk. Engelsk er for vanskelig.»

Utfordringer med pc og internett

Noen deltakere peker på at de generelt er dårlige til å håndtere pc: «Du har ikke mye tid til å gå inn på dataen, jeg er for øvrig veldig dårlig på databruk.» Videre kom det frem at det er mer vanlig å surfe på nettet etter ulike sykdommer og det man har mest interesse av, enn å søke aktivt etter fagfellevurdert forskning. Enkelte fortalte at de fortrakk å benytte Google fremfor de medisinske databasene: «Hvis det er ting jeg lurer på, diagnoser for eksempel, er jeg raskt fremme med telefonen, og jeg finner masse bare ved å google det på internett.»

Enkelte fortalte at de fortrakk å benytte Google fremfor de medisinske databasene.

Flere responderte på slike innspill ved å peke på at det de finner på internett, ikke nødvendigvis har god kvalitet. Det kom også frem av diskusjonene at deltakerne syntes det var vanskelig å vurdere kvaliteten og forskjellen på fag- og forskningsartikler. De syntes dessuten det var vanskelig å vurdere hvor på nettet de finner det som er faglig forsvarlig å forholde seg til.

Vanskelig å ta i bruk forskningsresultater

Et annet moment som ble nevnt i en av fokusgruppene, var motstand fra ledelsen mot forsøk på å implementere nye tiltak basert på nyere forskning, ofte gjennom tilbakemeldinger som denne: «Sånn gjør vi det ikke her.»

I de andre fokusgruppene var det en generell tendens til at deltakerne ikke visste hvordan de kunne initiere bruk av forskningsresultater for å forbedre praksisen, samtidig som de opplevde at det finnes lite relevant sykepleieforskning.

Deltakerne hadde gjennomført sin operasjonssykepleierutdannelse i både ut- og innland, og funnene viser ingen klare tendenser til forskjeller ut fra bakgrunn eller hvor deltakerne arbeidet når det gjaldt å arbeide kunnskapsbasert.

Diskusjon

Mange av deltakerne pekte på ulike barrierer mot å arbeide kunnskapsbasert. I studien vår innebærer slike barrierer å inkludere forskningsbasert kunnskap ved siden av erfaringsbasert og brukerbasert kunnskap. Barrierene er knyttet til knapphet på tid og ressurser samt manglende organisatorisk tilrettelegging, manglende engasjement hos ledelsen, men også noe manglende personlig engasjement.

Det er usikkert hvor mange pasienter som dør på sykehus på grunn av pasientskader, men det finnes nok kunnskap til at vi kan si at antall pasientskader er vesentlig (6, 19). For å kunne redusere antallet må vi øke kunnskapen om årsakene som fører til pasientskader og dødsfall (19). For å unngå at uheldige hendelser oppstår, bør man styrke helsepersonellets fagkunnskap og -kompetanse.

Den norske legeforening (19) påpeker at i tillegg til å identifisere årsaker til feil, må man kartlegge hvilke faktorer som hindrer åpenhet knyttet til disse feilene. Pasientsikkerhet skapes i virksomheten, og ved å sikre større grad av åpenhet og trygghet ved rapportering av avvik kan også oppfølging og læring skje. Pasientskader og uheldige hendelser er en samfunnsøkonomisk belastning, og styringslinjen i helseforetakene bør derfor hele tiden fokusere på kvalitet og sikre kompetanse til dem som utøver helsetjenestene (1, 6, 19).

Ikke avsatt tid til fagutvikling

Funnene i denne studien viser at enkelte avdelinger har avsatt tid til sertifisering og prosedyrer i turnus, men utover dette er det ikke avsatt tid til egen fagutvikling. Samtidig kan helsepersonell selv aktivt benytte seg av de mulighetene som finnes for å sikre slik kompetanse, og dermed bidra til at oppdatert kunnskap implementeres i klinikken (19, 21–23).

Det er både avdelingens ansvar og hver enkelt operasjonssykepleiers ansvar å legge forholdene til rette slik at man kan arbeide kunnskapsbasert (5, 24). Det kan dog tenkes at sykepleiere i større grad ville identifisert ansvaret de har for å arbeide kunnskapsbasert hvis organisatoriske tiltak som sikret tid til dette arbeidet, ble prioritert og synliggjort i turnusplanene.

Det er både avdelingens ansvar og hver enkelt operasjonssykepleiers ansvar å legge forholdene til rette slik at man kan arbeide kunnskapsbasert.

Funn fra en litteraturgjennomgang (25) påpeker dessuten betydningen av at utdanningsinstitusjoner utarbeider programplaner der læringsaktiviteter er knyttet til KBP (25). Ved å ta i bruk et systematisk opplæringsprogram i tett samarbeid med praksis vil kunnskapen om KBP øke både hos operasjonssykepleierne i praksisfeltet og hos studentene (25).

KBP må inn i utdanningen

Vi har lest gjennom programplaner ved ulike høyskoler på deres nettsider samt hatt muntlig samtale med ulike representanter fra ulike høyskoler. Det kan synes som at det fremdeles er høyskoler i landet som ikke har KBP inkludert som emne i programplanen, selv om det har eksistert et krav fra Helse- og omsorgsdepartementet om at KBP skal være implementert blant både lærere og helsearbeidere innen 2015 (26). Utdanningsinstitusjonene kan derfor ta et større ansvar for å integrere og implementere arbeid med KBP i sine programplaner.

Ved å vektlegge konkrete læringsaktiviteter som å søke, lese, forstå og vurdere forskningsartikler og ulikt forskningsdesign kan sykepleiere og de som spesialiserer seg, lære å arbeide kunnskapsbasert i studietiden. Kontaktsykepleiere, veiledere og lærere kan sammen med studentene bidra til å utarbeide problemstillinger som er kliniske og pasientnære. Dermed vil ansatte bli involvert og kunne se nytten av forskningen i praksis.

Dette kan igjen medføre en positiv holdning til å bruke forskning til å endre praksis (10, 12, 13, 28). I tillegg kan de gjennomføre kurs og opplæringsprogrammer i KBP. Ressurspersoner på avdelingsnivå, som fagsykepleiere, kan benyttes til å lære opp andre ansatte (12, 29). Mer kunnskap vil kunne skape større trygghet, og større trygghet vil kunne gi positive holdninger til det å kontinuerlig arbeide kunnskapsbasert (12, 28).

Operasjonssykepleierne må ta mer ansvar

Det fremgår av funnene at operasjonssykepleierne arbeider i et høyt tempo, og de mener selv de står i fare for ikke å utøve sykepleieroppgavene på en trygg og forsvarlig måte. Funnene antyder likevel at operasjonssykepleiere tar lite ansvar for å jobbe kunnskapsbasert. Det vil si at de fremviser relativt lite engasjement for selv å sørge for å være oppdatert på relevant kunnskap for å kunne utøve forsvarlig sykepleie. Argumentene synes å inneholde aksept for at det å arbeide kunnskapsbasert, må vike for krav til produksjon og effektivitet.

Funnene antyder at operasjonssykepleiere tar lite ansvar for å jobbe kunnskapsbasert.

I 1990-årene ble det innført en ny «offentlig styring», New Public Management, som er uttrykt i helseforetaksreformen, samhandlingsreformen og fusjoneringen av sykehusene (15). Ifølge Wyller og medarbeidere (15) er et av kjennetegnene i styringsstrategien at det er et krav om lojalitet til ledelsen. Dette kravet medfører at det personlige ansvaret profesjonsutøveren har for å ivareta pasienten, blir erstattet med krav om lojalitet til lederne, som videre må være lojale overfor sine ledere.

Profesjonsutøvere omdannes til disiplinerte funksjonærer, der blant annet hver enkelt vurdering og derav forsvarlighet blir fortrengt av det som blir bestemt på et høyere nivå (15). Man kan derfor stille spørsmål ved hvorvidt ansvarsfraskrivelsen og krav om forsvarlighet ligger hos den enkelte, eller hvorvidt det er et resultat av organisasjonenes ledelsesstruktur (4, 10, 19, 30). Funnene i studien antyder en ansvarsfraskrivelse fra flere ledd i praksisfeltet.

Konklusjon

Studien viser manglende kompetanse samt en manglende organisatorisk struktur og kultur som underbygger og støtter opp om KBP både i operasjonsavdelingene og i utdanningsinstitusjonene. Funnene antyder at dette kan ses i sammenheng med manglende tilrettelegging, men også manglende engasjement, både på individuelt og organisatorisk plan.

Det er behov for systematisk opplæring og oppfølging for å øke kunnskapen om KBP, både i operasjonsavdelingene og i utdanningsinstitusjonene. Ved å fokusere både på avdelingsnivå og på relevante utdanningsinstitusjoner kan vi oppnå en synergieffekt som kan medføre en holdningsendring som bedre ivaretar alle elementene som kunnskapsbasert praksis består av.

Referanser

1.         Helsetilsynet. Alvorlige hendelser i kirurgiske fag. Rapport 5/2015.

2.      Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/lov/1999-07-02-64 (nedlastet 12.01.2013).

3.      Markussen K. Barriers to research utilization in clinical practice (review). Vård i Norden. 2007;3:47–9.

4.         Helsedirektoratet. I trygge hender 24–7: pasietsikkerhetsprogrammet.no [internett]. Oslo: Helsedirektoratet [sitert 12.10.2016]. Tilgjengelig fra: http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/.

5.      Meld. St. nr. 11 (2015–2016). Nasjonal helse- og sykehusplan. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2015. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-11-20152016/id2462047/ (nedlastet 13.03.2018).

6.      Norsk pasientskadeerstatning (NPE). Statistikk for regionale helseforetak 2015. Tilgjengelig fra: https://www.npe.no/globalassets/dokumenter-pdf-og-presentasjoner/rapporter/rhf_rapport_2015.pdf (nedlastet 20.10.2016).

7.      Nortvedt MW, Jamtvedt G. Kunnskapsbasert praksis: Engasjerer og provoserer. Sykepleien.2009;97(7):64–9. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2009/04/engasjerer-og-provoserer (nedlastet 27.02.2018).

8.      Hommelstad J, Ruland CM. Norwegian nurses perceived barriers and facilitators to research use. AORN Journal. 2004;79(3):621–34.

9.      Rasmussen RS. Anestesisykepleiers holdning til fagutvikling. (Masteroppgave.) Oslo: Høgskolen i Oslo, Avdeling for sykepleieutdanning; 2011.

10.    Sandvik GK, Stokke K, Nortvedt MW. Hvilke strategier er effektive ved implementering av kunnskapsbasert praksis i sykehus? Sykepleien Forskning 2011;6(2):158–65. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2011/05/hvilke-strategier-er-effektive-ved-implementering-av-kunnskapsbaser-praksis-i (nedlastet 27.02.2018).

11.    Snibsøer AK, Olsen NR, Espehaug B, Nortvedt M. Holdning og atferd knyttet til kunnskapsbasert praksis. Sykepleien Forskning 2012;7(3):232–41. Tilgjengelig fra:  https://sykepleien.no/forskning/2012/10/holdning-og-atferd-knyttet-til-kunnskapsbasert-praksis (nedlastet 13.03.2018).

12.    Thidemann I-J. Den sårbare læringsarenaen – om praksisfellesskapets implikasjoner for sykepleieres læring og kompetanseutvikling. Vård i Norden. 2005;75(25):10–5.

13.    Bratberg G, Haugdahl Hege S. Opplæring i kunnskapshåndtering – nytter det? Sykepleien Forskning. 2010;5:192–9. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2010/10/opplaering-i-kunnskapshandtering-nytter-det (nedlastet 27.02.2018).

14.    Flodgren G, Rojas-Reyes MX, Cole N, Foxcroft DR. Effectiveness of organisational infrastructures to promote evidence-based nursing practice. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;2:1–21.

15.    Wyller VB, Gisvold SE, Hagen E, Heggedal R, Heimdal A, Karlsen K, et al. Ta faget tilbake. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2013;133(6):655–9.

16.    Halkier B. Fokusgrupper. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2010.

17.    De nasjonale forskningsetiske komiteene. Generelle forskningsetiske retningslinjer. Oslo: De nasjonale forskningsetiske komiteene; 2014. Tilgjengelig fra: https://www.etikkom.no/forskningsetiske-retningslinjer/Generelle-forskningsetiske-retningslinjer/ (nedlastet 13.03.2018).

18.    Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning: En innføring. 3. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2011.

19.    Den norske legeforening. Oppfølging av uheldige hendelser og feil i helsetjenesten. Innspill til utvalg. Oslo: Den norske legeforening; 2014. Tilgjengelig fra:  http://docplayer.me/5422997-Oppfolgning-av-uheldige-hendelser-og-feil-i-helsetjenesten.html (nedlastet 05.03.2018).

20.    Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61 (nedlastet 12.01.2013).

21.    Hogan H, Healy F, Graham N, Thomson R, Vincent C, Black I. Preventable deaths due to problems in care in English acute hospitals: a retrospective case record review study. BMJ Quality & Safety. 2012;21(9):737–45.

22.    Naustdal AG. Kompetanseutvikling under press – erfaringer til sjukepleieleiarar etter omorganisering av sjukehusa. Sykepleien Forskning 2010;5(4): 286–92. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2011/01/kompetanseutvikling-under-press-erfaringer-til-sjukepleieleiarar-etter (nedlastet 27.02.2018).

23.    Odland LH. Evidens – et sentralt begrep i profesjonell sykepleie? Nordisk tidsskrift for helseforskning. 2010;6(1):101–4.

24.    Spruce L. Back to basics: implementing evidence-based practice. AORN Journal. 2015;101(1):106–14.

25.    Erichsen T, Røkholt G, Utne I. Kunnskapsbasert praksis i sykepleieutdanningen. Sykepleien Forskning. 2016;1(11):66–76. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2016/02/kunnskapsbasert-praksis-i-sykepleierutdanningen (nedlastet 27.02.2018).

26. Sosial- og helsedirektoratet. Hvordan kommer vi fra visjoner til handling? ... og bedre skal det bli! Praksisfeltets anbefalilnger for å oppnå god kvalitet på tjenestene i sosial- og helsetjenesten. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; 2007. Tilgjengelig fra:  https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/645/Hvordan-kommer-vi-fra-visjoner-til-handling-og-bedre-skal-det-bli-IS-1502.pdf (nedlastet 13.03.2018).

27.    Ulvund I, Grønvik CKU. Lærer å jobbe kunnskapsbasert. Sykepleien. 2016;104(5):44–7. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2016/04/laerer-jobbe-kunnskapsbasert (nedlastet 27.02.2018).

28.    Grønvik CKU, Julnes SEG, Ødegård A. En kvalitativ studie av sykepleiestudenters opplevelser av nye læringsaktiviteter i kritisk vurdering av kvantitative forskningsartikler. Nordisk tidsskrift for helseforskning. 2014;2:91–105.

29.    Christiansen B, Carlsten TC, Jensen K. Fagutviklingssykepleier som brobygger mellom forskning og klinisk praksis. Sykepleien Forskning. 2009;4(2):100–6. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2009/06/fagutviklingssykepleieren-som-brobygger-mellom-forskning-og-klinisk-praksis (nedlastet 27.02.2018).

30.    Opheim AE. Fagutvikling må prioriteres. Sykepleien Forskning. 2010;5(4): 293. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/2011/01/fagutvikling-ma-prioriteres (nedlastet 27.02.2018).