fbpx Lærer Marevan-brukere å dosere selv Hopp til hovedinnhold

Lærer Marevan-brukere å dosere selv

Kjersti Oterhals, hjertesykepleier
MEKANISK HJERTEKLAFF OG MAREVAN: Sykepleier Kjersti Oterhals har i forskningen sin intervjuet personer med mekanisk hjerteklaff som bruker Marevan. De har fortalt om søvn, klikkelyd, angst og depresjon. Foto: Marit Fonn

Pasienter som får hjerteklaff av metall, må bruke Marevan resten av livet. – Når de doserer selv, blir det færre komplikasjoner, sier hjertesykepleier Kjersti Oterhals.

– Ingen av de nye blodfortynnende medikamentene er gode nok for dem som har byttet ut en hjerteklaff med en mekanisk klaff av metall. De er ikke trygge nok. Derfor brukes bare Marevan, som de må gå på resten av livet, sier Kjersti Oterhals.

Oterhals er fag- og forskningssykepleier på hjerteavdelingen på Haukeland universitetssykehus og førsteamanuensis på Høgskolen på Vestlandet.

Må ha stabilt INR-nivå

Marevan inneholder virkestoffet warfarin. Hensikten med legemiddelet er å forebygge blodpropp. Bivirkninger ved overdosering kan være blødninger.

Warfarin

Warfarin er et legemiddel med antikoagulerende effekt. Det er et av de viktigste blodfortynnende orale antikoagulerende legemidlene vi har. Et alternativ er phenindion, men brukes sjelden, og benyttes hos pasienter som ikke tåler warfarin. I Norge markedsføres warfarin som Marevan.

Kilde: Wikipedia

For dem som bruker Marevan, er det viktig å ha et stabilt INR-nivå. Vanligvis måler legen INR-nivået hver fjerde uke, og sjekker om verdiene er stabile.

Kan teste selv med et lite apparat

– Men pasienten kan selv, med et stikk i fingeren, måle verdien. De trenger bare et lite apparat, forteller Oterhals.

Bloddråpen tas på en testremse, som føres inn i apparatet.

Apparat for å måle INR-nivå
BLODTEST: – Bloddråpen strykes på teststrimmelen, og blodet suges opp. Strimmelen puttes i apparatet og INR-verdien dukker opp på skjermen, forteller Kjersti Oterhals. Foto: Kjersti Oterhals

Oterhals opplyser at alle som må bruke Marevan livet ut, og som er egnet for å håndtere målingen selv, skal få dekket utgiftene til å få dekket utstyret. Det regnes som et behandlingshjelpemiddel og lånes ut gratis. Det kreves opplæring før man kan få bruke utstyret hjemme.

Har kurs om dosering

Siden 2016 har Oterhals og kollegene holdt kurs om egenmåling av INR, og etter hvert også om egendosering av Marevan.

For hvis det viser seg at INR-verdiene er ustabile, kan pasienten også dosere Marevanen selv, ikke bare måle INR-nivået.

– De tar rett og slett hånd om hele behandlingen selv. Det viser seg at dette fører til et mer stabilt nivå på INR og færre komplikasjoner, sier Oterhals.

INR

INR (internasjonalt normalisert ratio) er en blodprøve som måler hvor raskt blodet levrer seg (koagulerer) i forhold til vanlig blodlevringstid. Hos friske ligger INR-verdien mellom 0,8 og 1,2. Jo høyere INR, jo lengre levringstid. INR på 2 betyr at blodet bruker dobbelt så lang tid på å levre seg. 3 betyr tredobbelt levringstid. Blodprøven brukes mest for å måle effekten av blodfortynnende behandling med warfarin (handelsnavn Marevan).

Kilde: Store medisinske leksikon

To tabeller for dosering

Marevan-brukerne måler INR-verdien en gang i uken, og de har to tabeller å dosere etter.

Den ene tabellen er for straksbehandling, altså en medisinering som skjer med en gang det viser seg at INR-nivået er for høyt eller for lavt.

Er INR-nivået fortsatt for høyt eller for lavt, endres den faste ukedosen. Da brukes en annen tabell.

– Det viser seg at pasienten gjør dette bedre selv. De føler seg også tryggere, de syns de har bedre kontroll, sier Oterhals.

Kursene har sykepleierne i samarbeid med bioingeniørene, som gir opplæring i å bruke apparatet.

Les også:   Trodde det var sorg, men så var det hjertefeil

Matvarer påvirker INR-nivået

Kjersti Oterhals underviser om hva som påvirker INR-nivået, det vil si matvarer, andre medisiner og fysisk aktivitetsnivå.

– De kan justere dette, eller de kan endre dosen med Marevan, for å påvirke INR-nivået. Det beste er at de tilpasser behandlingen til kostholdet – ikke omvendt, sier fag- og forskningssykepleieren.

– Disse personene må lære seg å leve noe annerledes enn før. Poenget er å ha jevnt inntak av K-vitamin. Pluss et lavt inntak av alkohol, fordi alkohol tynner blodet.

– Hva gjør K-vitaminet med kroppen?

– Kroppen bruker K-vitaminet til å danne koaguleringsfaktorer. Det som gjør at blodet koagulerer, så det stopper å blø. Marevan er en K-vitamin-antagonist. Den reduserer effekten av medisinen, slik at blodet ikke koagulerer så raskt som normalt, forklarer Oterhals.

– Jeg, som ikke bruker Marevan, har et INR-nivå på 1.

Nivå 2 betyr at blodet koagulerer dobbelt så sakte, 3 betyr tredobbelt, og så videre.

I hvilke matvarer finnes vitamin K?

Det er spesielt mye vitamin K i dypgrønne bladgrønnsaker som spinat, grønnkål, brokkoli og bladsalater, særlig i romano og ruccola. Det finnes også mye vitamin K i kål, rosenkål, nesler og japanske alger. Tidligere frarådet man disse matvarene til pasienter som fikk Marevan-behandling, men nå vet man at disse matvarene har en viktig plass i et sunt kosthold. Les mer her.

Kilde: Norsk Helseinformatikk

Tester om de har forstått

– Når pasientene måler selv, lærer de fort hva som regulerer INR-nivået, sier Oterhals.

Tredje gangen de er på kurs hos Oterhals, tar de en skriftlig test.

– Den handler vesentlig om hva du gjør når INR-nivået er sånn og sånn, og hvordan du skal endre doseringen. Vi tester at de har forstått prinsippene om det å dosere.

Noen med metallklaff trenger hjelp for å venne seg til klikkelyden

Kjersti Oterhals har i sin forskning intervjuet 20 personer med mekanisk hjerteklaff  som bruker Marevan.

– De har uttalt seg både om søvn, klikkelyd, Marevan, angst og depresjon.

Klikkelyden oppstår når hjerteklaffen lukker seg.

– Hvordan opplever de klikkelyden?

– 5–10 prosent syns det er vanskelig å venne seg til klikkelyden. Noen sliter med søvn, og andre syns klikkingen er ubehagelig i sosiale sammenhenger, fordi andre også hører hjerteslagene deres.

Slik kan lyden fra en metallklaff høres ut:

Oterhals får en del henvendelser fra poliklinikk om dette.

– Selv om det ikke gjelder så mange, er det viktig at sykepleierne er oppmerksomme på det, mener hun.

– De fleste venner seg til det, men noen trenger hjelp for å venne seg til det. Noen sier de hører klikkingen av og til. Andre hører den 24/7.

En av dem hun intervjuet sa: «Dette skal jeg jo ha resten av livet, så jeg må bare bli venn med det.»

Les også:  – Vi kan ikke operere klaffer på et bankende hjerte

Har spurt mer om klikkelyden

Oterhals har også hatt en spørreundersøkelse blant alle som var hjerteklaffoperert på Haukeland sykehus fra 2000 til 2012. 912 (77 prosent) besvarte spørreundersøkelsen, og 245 av disse hadde en mekanisk hjerteklaff.

Disse fikk tilleggsspørsmål om klikkelyden.

– Resultatene fra disse spørsmålene har to masterstudenter analysert, og artiklene er snart klare til publisering. Den ene er om klikkelyd og søvn, den andre om klikkelyd og angst og depresjon, forteller Oterhals.

Les også:

Sovemedisinen Imovane: – Du må betale for søvnen med renter

Bildet viser Jørgen Bramness
MISTET HUKOMMELSEN: Seniorforsker og psykiater Jørgen G. Bramness erfarte selv at zopiklon kan gi dårlig hukommelse. Han tok en pille på flytur til USA og våknet opp i hotellsengen uten å huske turen. Foto: Eivor Hofstad

– Imovane vil gi deg en god natts søvn. Men prisen er hukommelsestap og dårlig søvn etterpå, sier Jørgen G. Bramness om det superpopulære sovemiddelet.

Det var i 1999, fem år etter at sovemiddelet zopiklon (Imovane) tok det norske markedet med storm. Psykiater Jørgen G. Bramness skulle på en psykiatrikongress i USA og tenkte han skulle være lur og få seg litt søvn på flyturen over. Han tok 10 mg zopiklon da han gikk om bord i flyet. Ti timer senere våknet han opp i hotellsengen i New Orleans. Han husket ingenting fra turen.

– Det kalles anterograd amnesi og er en vanlig bivirkning av både benzodiazepiner og sovemidlene z-hypnotika som zopiklon. Det kan vare i opptil åtte-ti timer, men det er individuelt. Noen kan få det retrograd også. Det vil si at de ikke husker noe fra tiden før de tok pillen, sier Bramness.

Ble forskrekket

Psykiateren er seniorforsker ved Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse (N-ROP) og professor II ved institutt for klinisk medisin ved Universitetet i Tromsø. Han er også en av dem som bransjeforeningen Legemiddelindustrien foreslår som ekspertkilder på benzodiazepiner og z-hypnotika, og har skrevet boken «Rasjonell bruk av angst- og sovemedisiner» sammen med overlege Tom Vøyvik ved Trasoppklinikken i Oslo.

– Hva tenkte du da du våknet opp i New Orleans?

– Jeg ble forskrekket. De jeg reiste sammen med sa at jeg hadde virket helt normal og svarte adekvat på spørsmål. Jeg hadde hentet bagasjen, gått gjennom immigrasjonskontrollen og tatt taxi til hotellet hvor jeg hadde sjekket inn.

Sykepleiere må informere

Senere har han tenkt at helsepersonell må ha denne bivirkningen i bakhodet når de behandler pasienter som står på disse legemidlene.

Les også: Dette må du vite om angst- og sovemedisiner

– Hvor mye husker de egentlig av eksponeringstrening eller kognitiv terapi? Samtidig er det noen som ikke hadde klart slik behandling uten å ha benzodiazepiner i blodet.

Z-hypnotika
  • Z-hypnotika er benzodiazdepinlignende sovemidler. I Norge har vi to typer på markedet som er omtrent like i virkning og bivirkninger:
  • Zopiklon , med markedsnavnene Imovane, Zopiklone og Zopiklon.
  • Zolpidem , med markedsnavnene Stilnoct og Zolpidem.
  • I 2017 ble det solgt nesten 50 millioner definerte døgndoser (DDD) av zopiklon, og drøyt 11 millioner DDD av zolpidem, inkludert bruk på institusjoner, viser tall fra LMI/Farmastat.

Z-hypnotika gir gjerne dårlig søvn et par netter etterpå.

– Har du stått lenge på pillene, trenger du ikke sove dårlig den første natten etter at du slutter med dem. Det problemet kan først komme tredje til femte natt. Det er viktig at sykepleiere er klar over dette når de snakker med pasienter som sier «jeg forsøkte å slutte med zopiklon, men fikk ikke sove». Da må sykepleierne vite litt om farmakologi og hva brå seponering gjør.

Det er altså helt normalt å ikke få sove når man slutter brått med sovemidler. Det er bare abstinenser man må gjennom fordi kroppen har vent seg til legemiddelet etter for lang tids bruk.

– 4 prosent opplever en bitter metallsmak i munnen av zopiklon, står det i Felleskatalogen. Fikk du det?

– Nei, men mange får det. Godt over 4 prosent, er min erfaring. Felleskatalogen bryr jeg meg lite om fordi opplysningene der ofte er gamle, fra tiden legemiddelet fikk godkjenning.

Det niende mest solgte legemiddel

Helsedirektoratet anbefaler at vanedannende sovemidler ikke brukes mer enn to til fire uker og oppfordret i 2014 leger og pasienter til økt varsomhet i bruken av disse midlene. Mennesker som bruker slike midler hver kveld over lang tid, sovner ikke raskere, sover ikke mer og føler seg ikke mer opplagte enn dem som lar være å bruke sovepiller til tross for at de har søvnproblemer. De får derimot en toleranseutvikling og avhengighet med bivirkninger som likner på dem vi kjenner fra benzodiazepinene.

Likevel er zopiklon blant de mest omsatte legemidlene målt i definerte døgndoser (DDD) per 1000 innbyggere i Norge. Zopiklon har kapret en niende plass i 2015 bak storselgere som kolesterolsenkende statiner, blodfortynnende acetylsalisylsyre, fluor, paracetamol og blodtrykkssenkende medisiner, viser tall fra Legemiddelindustrien/Farmastat.

Ingen andre benzodiazepiner eller benzoliknende legemidler ligger på denne «25 på topp-listen» i Norge.

Les også om Sykepleiens undersøkelse: Sykepleiere gir pasienter beroligende midler på grunn av tidsnød

Hyppigst blant sjåfører

I veikantundersøkelsen fra 2017 var zopiklon det påvirkningsstoffet sjåfører oftest testet positivt for. Over 5500 tilfeldige førere på Østlandet av person- og varebiler, motorsykler og moped var med i undersøkelsen som ble gjennomført av Seksjon for rusmiddelforskning ved Oslo universitetssykehus. THC (cannabis) kom på andreplass og benzodiazepiner på tredje, etterfulgt av kodein, amfetamin/metamfetamin, kokain og til slutt alkohol.

Bruken av sovemidlene z-hypnotika er over 11 ganger så høy som benzodiazepiner brukt som sovemiddel, til tross for at midlene er nokså like, både i virkning og bivirkninger.

I 2016 ble det solgt 33,4 definerte døgndoser per 1000 innbyggere per dag av z-hypnotika, mens tilsvarende tall for benzodiazepiner (brukt som sovemedisiner) var 2,9, viser tall fra Grossistbasert legemiddelstatistikk fra Folkehelseinstituttet. De tallene inkluderer bruk på institusjoner.

Zopiklon selger nesten fem ganger mer enn zolpidem (se illustrasjon nederst i saken).

– Hva er årsaken til det, når midlene er så like?

– De kom omtrent samtidig på markedet, men zopiklon ble markedsført mye kraftigere, hevder Bramness.

Like mye dagen derpå-effekter som benzo

– Hva er det egentlig med dette legemiddelet som gjør at det selger så godt at vi bruker dobbelt så mye sovemidler nå som for 20 år siden?

– Folk opplever god effekt. Det gir god søvn. Og fremdeles oppfattes legemiddelet som at det gir mindre dagen derpå-effekter. Men man må betale med renter. Prisen er hukommelsestap og dårlig søvn etterpå, sier Bramness.

Les også Eli Gunhild Bys kommentar: – All bruk er ikke feil bruk

Tidligere trodde man at den korte halveringstiden ga z-hypnotika mindre residual-effekter (dagen derpå-effekter som reduserer funksjonsnivået på dagtid og kan gi økt risiko for fall og brudd, spesielt hos eldre) enn benzodiazepiner. Det skrev også Jørgen Bramness så seint som i 2006 i en artikkel i Tidsskriftet for Den norske legeforening.

– Men det har blitt tilbakevist. Nå vil jeg si at mengden dagen derpå-effekter er lik mellom benzodiazepiner og z-hypnotika. Til tross for at mengden er mindre i blodet, varer effekten av z-hypnotikaene lenger enn man skulle tro.

Bildet viser medikamentet Imovane
IMOVANE: – Noen kaller zopiklon en innsovningspille. Det er den ikke. Den er et sovemiddel som jeg bare skriver ut ved akutte søvnproblemer, ikke kroniske, sier Jørgen G. Bramness. Zopiklon er virkestoffet i Imovane. Foto: Stig M. Weston

Sovemidler skal ikke i multidose

Det er vanskelig å se ut fra Reseptregisterets tall hvor mange som står lenger enn to til fire uker på z-hypnotika. Av alle de 90 000 som startet på en behandling med z-hypnotika i 2009, fikk 10 prosent utlevert z-hypnotika minst én gang i løpet av en fireårsperiode og fikk mer enn 100 definerte døgndoser i løpet av det siste året.

– Er det noen grunn til å stå månedsvis og år på et middel hvor virkningen avtar etter bare to uker?

– Nei, derfor skal heller ikke sovemidler pakkes i multidose. Men hvis du er en til to dager på og et par dager av, trenger ikke bruken være så farlig. Tallene fra Reseptregisteret viser ikke om personene som får utlevert flere resepter over flere år, tar slike pauser, så vi vet ikke sikkert hvor mange som egentlig står på en uheldig langtidsbruk, sier Bramness.

Er det et akutt søvnproblem og man er beredt til å betale for en god natts søvn, er zopiklon eller zolpidem en god løsning.

Jørgen G Bramness

Han er ikke så bekymret over den høye bruken av zopiklon i Norge, siden vi ligger midt på treet i nordisk sammenheng. I 2012 hadde Danmark lavest bruk, mens Island hadde høyest, viser tall fra Nordisk medisinalstatistikkomité.

– Jeg er mer opptatt av at vi må få en riktig bruk.

– Har du tatt zopiklon etter USA-turen?

– Ja, når jeg har vært korridorpasient på sykehus. Det er en fornuftig bruk som jeg gjerne skriver ut z-hypnotika for. Er det et akutt søvnproblem og man er beredt til å betale for en god natts søvn, er zopiklon eller zolpidem en god løsning.

Figuren under: Det er store kjønnsforskjeller i bruken av sovemidler. Figuren viser antal brukere per 1000 innbyggere som har fått utlevert minst en resept. Tallene omfatter ikke sykehjem og sykehus. (Kilde: Reseptregisteret, Folkehelseinstituttet.)