– Vi kunne ikke operere klaffen på et bankende hjerte

Kirurg Kjell Arne Rein, Rikshospitalet
NÅR HJERTET STÅR STILLE: – Oftere og oftere er det en spesialsykepleier som kontrollerer hjerte-lunge-maskinen, forteller kirurg Kjell Arne Rein.

Når hjertet er rolig, får kirurgen tilgang til hjertekammeret. Kirurg Kjell Arne Rein har operert over 500 mitralklaffer.

Det var kirurg Kjell Arne Rein som opererte Nina Hanssen på Rikshospitalet i mai 2019.

Han har utført 500–600 slike mitraloperasjoner.

– Hun hadde en alvorlig klaffelekkasje som burde behandles for å få normal leveutsikt tilbake, sier kirurg Rein.

Les historien om Nina Hanssen: Trodde det var sorg, så var det hjertefeil

Hanssen hadde en sprekk i det bakre seilet i mitralklaffen. Det var denne sprekken han sydde igjen.

– Det var en slags rakning, som i en strømpebukse eller sokk. Vanligvis går dette greit å sy, sier Rein.

GRIS ELLER METALL? Hjerteklaff av gris eller kalv (biologisk) er vanligst for eldre. Metall (mekanisk) egner seg for yngre. Aller best: reparasjon av egen klaff.

– Hun ville ha biologisk klaff, jeg mente absolutt metall

– Det var en stor sannsynlighet for at Hanssens klaff lot seg reparere. Men vi er aldri 100 prosent sikre på forhånd. Kanskje måtte vi skifte ut klaffen. Hvilken klaff skulle hun i så fall ha? Alternativene måtte vi diskutere før inngrepet. Hun ville ha biologisk, jeg mente absolutt metall, sier den erfarne kirurgen.

Han begrunner hvorfor:

– En mekanisk klaff er uslitelig, så det er helt klart best hos yngre pasienter. Den er testet for å kunne vare i mange hundre år. En biologisk klaff slites ut, så den må byttes ut etter 10–20 år, kanskje før. Nina Hanssen var en ung pasient.

Ulempen med mekanisk klaff er at pasienten må bruke Marevan resten av livet, med de bivirkninger det medfører, for eksempel fare for blødninger.

Les også: Lærer Marevan-brukere å dosere selv

Det viste seg altså at hennes mitralklaff lot seg reparere.

Deler brystbeinet med en vibrasjonssag

Nina Hanssen var inne på operasjonsstuen i nesten fire timer.

– Hva skjer under en slik operasjon?

– Innledningen med narkose tar gjerne en halvtime. Det legges inn diverse utstyr, som venekateter, arteriekran og blærekateter.

Deretter, forklarer han, deler kirurgen brystbeinet med en vibrasjonssag og utfører et kontrollert beinbrudd i brystbeinet.

Dette beinet er tre–fire centimeter bredt, og et par centimeter tjukt.

Med en sperre, en slags jekk, skilles de to beinkantene på brystbeinet. Dermed er ikke ribbeina i veien – kirurgen trenger arbeidsrom.

– Etter hvert åpner vi inn til klaffen vi skal operere på. I tilfellet med Nina Hanssen var det mellom venstre forkammer og venstre hjertekammer.

Da Rein åpnet hjertets venstre forkammer, kunne han se rett inn på mitralklaffen hennes.

– Vi så med en gang en slags rakning i det bakre seilet.

Maskinen overtar hjerte-lunge-funksjonen

På dette stadiet i operasjonen er pasienten koplet til hjerte-lunge-maskinen via et slangesystem.

Hjertet står etter hvert stille og er så godt som tomt for blod. Alt blod til kroppens øvrige organer, blant annet til hjernen, forsynes fra maskinen, som overtar hjerte-lunge-funksjonen.

Maskinen kontrolleres av en perfusjonist, som vanligvis er en ingeniør. Men oftere og oftere er dette en spesialutdannet sykepleier, forteller kirurgen.

Får surstoff via en kunstig lunge

Maskinen drar blodet ut av pasienten fra høyre forkammer. Blodet går gjennom en kunstig lunge, en oksygenator. Der blir blodet tilført surstoff, før det pumpes tilbake til pasienten gjennom livpulsåren.

– Hjertet og lungene må være uten blod når vi opererer i hjertet. Vi kan ikke operere klaffer på et bankende hjerte, og det kan ikke være fullt av blod. Vi er også veldig påpasselig med at det ikke suges falsk luft inn i dette slangesystemet, forsikrer Kjell Arne Rein.

Når hjertet er rolig, får kirurgen tilgang til hjertekammeret.

Etter 50 år har et hjerte slått 1,5 milliarder ganger

Hanssens klaff ble suturert med en tynn, men sterk, spesialtråd.

– Tråden glir lett i vevet og skal tåle tusenvis av hjerteslag.

Rein regner og tar utgangspunkt i at en normal puls er 60 i minuttet.

Det blir 3600 slag i timen. 86 400 slag i døgnet. 31 536 000 i året.

– Etter 50 år har hjertet altså slått over 1,5 milliarder ganger. Og fortsatt skal det slå, sier Rein.

– Klaffen skal tåle mye, så tråden må tåle tilsvarende. Den må være uslitelig.

– Hva er tråden laget av?

– Polypropylen, en slags nylontråd. Den likner et fiskesnøre, glatt og fin. Tynn, og veldig slitesterk, kommer i forskjellig tykkelse.

Sjekk: Ble det tett? Eller lekker det fortsatt?

Etter reparasjonen tester de.

– For å være sikre på at resultatet er bra, overvåker vi med ultralyd på operasjonsbordet, forteller Rein.

Det kalles transøfagus ekko. En slange med ultralydhode føres ned i spiserøret, som ligger rett bak hjertet.

– På en skjerm ser vi et bilde av hjertet med den bevegelige klaffen, og vi kan da vurdere om det ser tett ut, eller nei, det lekker fortsatt.

– Gikk det bra denne gangen?

– Det gikk fint på første forsøk, ja.

Så er det frem med ny sutur:

– Vi må lukke igjen det vi har måttet åpne på veien inn. Vi syr igjen det vi har delt og skjøvet til side.

Syr med ståltråd og svære nåler

Med spesialbehandlet ståltråd syr kirurgen igjen brystbeinet med svære nåler. Lag på lag med fett og bindevev skal tettes igjen.

– Og til slutt syr vi igjen huden med en tynn, fargeløs tråd. Den smuldrer opp av seg selv etter noen uker. Ingen sting å fjerne vanligvis, bortsett fra der dreneringsslangene har blitt festet til huden.

Disse stingene er det fastlegen som fjerner.

– Kan pasienten kjenne de indre sømmene og ståltråden i brystbeinet etterpå?

– Ståltråden kan en sjelden gang irritere. Det hender vi går inn og fjerner den, men ikke før beinet har grodd ordentlig, gjerne etter et år eller mer.

Det skjer i ett av 200 tilfeller, anslår han.

– Magre pasienter kan kjenne en bukle der såret er. Noen syns det er ubehagelig. Det kan gnikke hull på huden, og da må ståltråd-suturene eventuelt fjernes.

Han legger til:

– Ståltråden fører ikke til noe problem i sikkerhetskontrollen på Gardermoen, altså.

Kan få hjerterytmeforstyrrelser etter operasjonen

Selve inngrepet tar to til tre timer.

– Pasientene er mest sårbare to til fire dager etter operasjon. Etter alle typer hjerteoperasjoner kan pasienten få hjerterytmeforstyrrelser, sier Rein.

Hjertets elektriske ledningsimpuls kan falle ut av funksjon. Dette kalles hjerteblokk, som kan være alt fra alvorlig, det vil si varig, til forbigående og ufarlig for pasienten.

En midlertidig pacemaker settes derfor alltid inn etter operasjonen, for sikkerhets skyld.

– To eller fire strømførende ledninger føres fra hjertet og ut gjennom huden til en boks, altså pacemakeren, der strømstyrke og frekvens kan reguleres.

Forkammerflimmer er også veldig vanlig. Én av tre pasienter opplever det i den postoperative fasen, ifølge kirurgen.

– Vanligvis kan dette behandles med medisiner.

Risiko: Midt på treet

– Hvor stor er risikoen med en operasjon som dette, altså reparasjon av mitralklaffen?

– Operasjonen er avansert. Ikke helt ufarlig, heller ikke veldig farlig. Midt på treet, sammenliknet med andre hjerteoperasjoner.

Risiko for død er 2 til 3 prosent. Altså 2–3 av 100.

– Noen har allergi for narkose. Komplikasjoner kan oppstå. Vanligvis er ikke dette en prioritert operasjon, den går etter vanlig venteliste. Men må man akuttoperere slik hjerteklaffsykdom, er risikoen for komplikasjoner mye høyere.

Kan ha lekkasje uten symptomer

– Hva er symptomene på en lekkasje i mitralklaffen?

– Den gir ikke mye symptomer før du nesten er i graven, sier Kjell Arne Rein.

– Denne type lekkasje kan man leve lenge med uten at man merker det.

Han legger til:

– Løper man maraton, slik denne pasienten gjør, vil man selvfølgelig merke en lekkasje lettere.

Det er en viss overdødelighet blant pasienter med lekkasje i mitralklaffen, opplyser han.

– En moderat lekkasje vil kunne utvikle seg til å bli noe større, gi arytmier og etter hvert hjertesvikt.

– Reparasjon er tingen

– Det er ikke dumt å få ordnet på en stor lekkasje i tidlig fase, selv om den ikke gir nevneverdige kliniske symptomer. Hvis klaffen kan bli tett med reparasjon, og ikke blir byttet, får pasienten omtrent samme leveutsikter som tilsvarende aldersgruppe uten mitralsykdom.

– De vi opererer, har ofte ikke symptomer. Mange får reparert klaffen uten at de har merket noe særlig til lekkasjen. Det har vært et ankepunkt at vi er for raske på labben. Men er vi for seine, kan det hende klaffen ikke lar seg reparere. Og må vi skifte klaff, medfører det større risiko, sier Rein.

– Reparasjon er tingen, derfor må det gjøres i en tidlig fase, konkluderer han.

Må ta ultralyd for å stille diagnose

Tegn på lekkasje kan være at du ikke orker så mye som før. Kanskje er det tyngre å gå trapper.

– Men for å oppdage lekkasje, må man ta ultralydundersøkelse. Det kan være ganske tilfeldig hvem som blir henvist til ultralyd. For å få gjort det, må det være en trigger, som bilyd på hjertet. Men kanskje har man hostet og harket en stund. Det er blitt tatt både røntgen og blodprøver, uten at noe galt er funnet.

– Hvordan er kjønnsfordelingen?

– Nokså jevnt når det gjelder lekkasje i mitralklaffen.

Kan skyldes hjerteinfarkt eller slitasje

Årsakene til lekkasjene kan være mange.

– Det er to store årsaker til lekkasjene vi opererer: funksjonell og strukturell sykdom. Det første vil si at hjertet endrer form etter et hjerteinfarkt. Det andre vil si en organisk feil i selve klaffen, slik det var i Hanssens tilfelle.

Det siste kan skyldes slitasje eller en defekt i bindevevsapparatet i hjertet.

– Operasjonssykepleierne må ikke nøle

– Hva er operasjonssykepleiernes rolle i operasjonen, sett fra kirurgens perspektiv?

– De skal være behjelpelige under inngrepet. Passe på at alt utstyr er på plass, at forordninger er effektuert. De må kjenne gangen i operasjonen og være forberedt på eventuelle utilsiktede hendelser.

De dekker også pasienten sterilt.

– Under operasjonen leverer de utstyret vi trenger – en kniv i ett øyeblikk, en saks i det neste, en pinsett, riktig suturmateriale. Alt må formidles prompte, uten å nøle, det skal ikke være forsinkelser. Tidsfaktoren er veldig avgjørende under en hjerteoperasjon for at den skal bli vellykket.

– Krevende, både fysisk og psykisk

Han opplyser at de ulike kirurgene har sine vaner:

– Sykepleierne har en smørbrødliste over dem, for kirurger liker forskjellige typer sakser og pinsetter. De har nok notert seg det i et arkiv.

– Hva står det om deg på listen?

– De har nok en fortegnelse over det utstyret og trådvalget jeg foretrekker, sier Rein.

Et team på minst ti er i sving under denne typen operasjon:

  • To operasjonssykepleiere, én jobber sterilt, én er koordinerende
  • Vanligvis to anestesisykepleiere og en anestesilege
  • To til tre kirurger
  • En ingeniør eller spesialsykepleier kjører hjerte-lunge-maskinen
  • Som regel en kardiolog, som kommer og går

– Det krever mye, både fysisk og psykisk, å stå i mange timer. Og forandringer kan skje og man må reagere fort, sier kirurg Kjell Arne Rein.

Les også:

– Når pasienter får hjertestarter inn i kroppen, skal de få god informasjon

Tone Merete Norekvål,fag- og forskningssykepleier på Haukeland universitetssjukehus og professor ved Universitetet i Bergen og Høgskulen på Vestlandet
STRENGE KRAV: – Det er strenge krav nedfelt i retningslinjer til hvordan vi bruker implantater, og de følger vi. Det stilles også strenge krav til personell og sentre, sier sykepleier og professor Tone Merete Norekvål.

– At vi ikke skal ha oversikt over hva som implanteres, kan jeg vanskelig forstå, sier sykepleier og professor Tone Merete Norekvål.

– Jeg kan ikke uttale meg om alle mulige implantater, men min oppfatning er at det blir utført omfattende forskning før hjerteimplantater blir brukt på mennesker, sier Tone Merete Norekvål i en kommentar til avdekkingen av rutinene for implantater i Europa.

Det er Aftenposten som står bak avsløringen. Les om den på sykepleien.no:
Livsviktig medisinsk utstyr blir ikke testet

Hjertesykepleieren Norekvål er fag- og forskningssykepleier på Haukeland universitetssjukehus og professor ved Universitetet i Bergen og Høgskulen på Vestlandet.

Stilles strenge krav

– Det er strenge krav nedfelt i retningslinjer til hvordan vi bruker implantater, og de følger vi. Det stilles også strenge krav til personell og sentre. Behandlingen gjennomføres etter grundig utarbeidede europeiske retningslinjer, sier hun.

I disse dager har hun kurs for pasienter og pårørende som har hjertestarter implantert.

Aftenposten har estimert at årlig får 3259 implantert pacemaker og 21 817 stent i Norge. Dessuten 1730 hjerteklaffer.

Frykter unødig bekymring

Les også: