fbpx Nå er det en plikt å varsle om alvorlige hendelser | Sykepleien Hopp til hovedinnhold

Nå er det en plikt å varsle om alvorlige hendelser

Bildet viser aktivitet i en operasjonsstue.
PLIKT TIL Å VARSLE: Spesialisthelsetjenesten har hatt det, nå får flere det. Foto: Mostphotos

Plikten gjelder ikke lenger bare spesialisthelsetjenesten, men kommunehelsetjeneste, tannhelsetjeneste og private aktører.

Fra 1. juli 2019 har alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, plikt til å varsle Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser.

Dette opplyser  Statens helsetilsyn på sine nettsider.

Helseminister Bent Høie har tidligere begrunnet utvidelsen av varslingsplikten med at det å følge opp feil og lære av feil er helt avgjørende for å gjøre tjenestene bedre og pasientene tryggere.

Utfallet må være uventet ut fra påregnelig risiko

Plikten til å varsle utløses ut fra disse kriteriene:

  • dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker
  • som følge av ytelse av helse- og omsorgstjeneste eller ved at pasient eller bruker skader en annen
  • utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko

Ved dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker plikter virksomheten i tillegg å følge opp og informere pasient og pårørende, gå gjennom hendelsen og å identifisere og følge opp tiltak som kan redusere risiko.

Hvordan varsle?

Varselet skal sendes så raskt som mulig, og senest neste dag. Varselet sendes til varsel@helsetilsynet.no.

Det skal oppgis kontaktperson, telefonnummer til denne og gjerne hvilket fagområde eller hvilken avdeling det gjelder.

For kommunale helse- og omsorgstjenester og private virksomheter, pluss pasienter, brukere og pårørende, er det laget et eget skjema – https://www.helsetilsynet.no/tilsyn/varsel-om-alvorlige-hendelser/skjema-varsel-om-alvorlig-hendelse/ – dette for å sikre at ikke det legges in personsensitiv informasjon ved varsling.

Helsetilsynet følger opp

Hensikten med varslingsplikten er å raskere identifisere uforsvarlige forhold, slik at de kan rettes opp og pasientsikkerheten bli bedre.

Statens helsetilsyn vil følge opp varslene. Hvordan vil avhenge av hvor alvorlige de er, hvor komplekse de er, og hvor stor risiko det antas å være for at liknende hendelser kan skje igjen.

Rett til å varsle

Pasienter og pårørende har allerede mulighet til å henvende seg direkte til virksomheten eller be Fylkesmannen vurdere hendelser. Nå får de også rett til å varsle Statens helsetilsyn ved alvorlige hendelser.

Les også: Helsetilsynet fant lovbrudd i 17 av 18 tilsynssaker

Fra 1. mai har du et nytt sted å varsle til: Undersøkelseskommisjonen

Pål Iden
AUTOMATISK: Undersøkelseskommisjonen får automatisk melding fra Helsetilsynet når de mottar varsler om alvorlige hendelser, sier Pål Iden. Foto: Kari Anne Dolonen

Pål Iden er sammen med 20 andre ansatte klar til å undersøke bekymringsmeldinger som sykepleiere, pårørende og pasienter mener truer pasientsikkerheten.

1. mai 2019 trer Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten i kraft.

– Det betyr at 1. mai er Undersøkelseskommisjonen (Ukom) operativ. Sykepleiere, pårørende og pasienter kan sende bekymringsmeldinger til oss via vår nettside, sier direktør i Ukom, Pål Iden.

Den offisielle åpningen av Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom), skjer 2. mai i Stavanger, hvor kommisjonen har sitt hovedsete.

Hva betyr dette i praksis?

– Hvilken praktisk betydning får det nye lovverket og den nyopprettede Undersøkelseskommisjonen for sykepleierne ute i klinikken?

– Sykepleiere skal melde som før til Helsetilsynet. En ny lov, og det at Undersøkelseskommisjonen nå blir operativ, fører ikke til endringer i varselordningen, sier Pål Iden.

Meldinger til Undersøkelsekommisjonen erstatter altså ikke meldingene til Helsetilsynet, men kommer i tillegg. Systemene er nemlig lagt opp slik at Undersøkelseskommisjonen automatisk får melding fra Helsetilsynet når tilsynet mottar såkalte 3–3 a meldinger om alvorlige hendelser. 

Dersom Ukom bestemmer seg for å undersøke en melding, skal undersøkelsen ikke få konsekvenser for helsepersonell eller institusjoner. Sanksjoner ved alvorlige hendelser er det fortsatt Helsetilsynet som skal håndtere.

Bekymret? Send melding

Selv om Undersøkelseskommisjonen vil få de samme varslene som Helsetilsynet, er det altså mulig for sykepleiere å sende inn andre bekymringer de måtte ha med hensyn til pasientsikkerheten – direkte til «Ukom».

– Det er spesielt aktuelt dersom sykepleiere og andre har meldt sin bekymring om pasientsikkerheten i andre instanser uten at de føler de er blitt hørt, sier han.

I tillegg kan pårørende og pasienter også sende Ukom bekymringsmeldinger dersom de har opplevd situasjoner som gjør at de er bekymret for pasientsikkerheten.

– Det er fint om alle melder via vår nettside. Den vil bli oppdatert og klar til å ta imot meldinger 1. mai, sier Iden.

Paragraf 3-3 a. Varsel til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser

For å sikre tilsynsmessig oppfølging skal helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.

Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om varsling som etter første ledd, herunder om innholdet i varslene. Departementet kan i forskrift også bestemme at andre helsetjenester enn de som fremgår av første ledd, skal omfattes av varslingsplikten.

Kilde: Lovdata

Kommunehelsetjenesten skal med

Fra 1. juli skal også varsler fra kommunehelsetjenesten sendes til Helsetilsynet, og Ukom vil også få disse automatisk.

– Det er helt nytt at også alvorlige hendelser skal meldes fra kommunehelsetjenesten, sier Iden.

Ifølge ham vil Ukom prioritere å ta opp saker som er mest mulig allmenngyldige.

– Vi skal prøve å finne årsakene til at noe gikk galt, for så å finne løsninger på hvordan feilene kan unngås i fremtiden. Poenget skal være at sakene skal ha en overføringsverdi ut over den enkelte saken, sier Iden.

Nok saker

Pål Iden er ikke bekymret for at det skal mangle saker å ta tak i.

– Det vanskelige blir heller å avgrense antallet saker, sier han.

Undersøkelseskommisjonen kan også på eget initiativ velge å gå inn i problemstillinger de mener kan utfordre pasientsikkerheten.

– Det kan være forhold som kommer opp i mediene, eller saker fra utlandet som vi vil undersøke om også kunne skjedd her, sier Iden.