fbpx Helseforetak får kritikk etter at levende kvinne ble erklært død Hopp til hovedinnhold

Helseforetak får kritikk etter at levende kvinne ble erklært død

FLERE EPISODER: St. Olavs hospital (bildet), Helse Midt-Norge og Helse Møre og Romsdal får kritikk fra Helsetilsynet i en ny rapport. Foto: Lena Knutli

Helsetilsynet kommer med kritikk av Helse Møre og Romsdal, Helse Midt-Norge og St. Olavs hospital etter at nedkjølte pasienter har blitt sendt til feil sykehus.

Helsetilsynet mener at sykehuset og de to helseforetakene ikke har sikret forsvarlig helsehjelp til pasienter, skriver  NRK.

Ifølge tilsynet er helsepersonell heller ikke satt i stand til å overholde lovpålagte plikter.

Opptrådt kritikkverdig

Kritikken kommer etter flere episoder ved Helse Møre og Romsdal. I 2010 fikk helseforetaket kraftig kritikk etter at to jenter mistet livet i sjøen utenfor Kristiansund. De to ble sendt til lokalsykehuset, men burde ha fått behandling ved St. Olavs hospital i Trondheim, som har bedre utstyr og kunnskap om å behandle slike pasienter.

I februar 2018 og februar 2019 har det vært to nye episoder hvor Helse Møre og Romsdal etter Helsetilsynets mening har opptrådt kritikkverdig og viser at de ikke har brukt erfaringene fra hendelsen i 2010. I begge tilfellene ble nedkjølte pasienter sendt til Molde sykehus, mens Helsetilsynet mener de burde ha blitt sendt til St. Olavs.

Ble erklært død

I tilfellet i 2019 ble en sterkt nedkjølt kvinne erklært død, før det senere viste seg at hun var i live. I begge de to siste tilfellene overlevde pasientene.

Nå innfører Helse Midt-Norge, som det regionale Helse Møre og Romsdal ligger under, en felles retningslinje som skal gjelde for alle sykehusene i regionen.

– Vi ser alvorlig på funnene i rapporten og beklager at vi ikke ga pasientene forsvarlig helsehjelp. Vi vil nå se til at den nye retningslinjen vil bli tatt i bruk av våre ansatte, og vi vil gjennomføre øvelser for å sikre at de blir etterlevd, sier fagdirektør Torstein Hole i Helse Møre og Romsdal i en  artikkel på helseforetakets nettsider.

Les også:

Pårørende: De har gjort feil, legene og sykepleierne som hadde ansvar for jenta vår

Nærbilde av babyfot med venflon
PÅRØRENDE: Feil blir ikke gjort av «et sykehus». Feil behandling er utført av fagpersoner. Av mennesker. Foto: Mostphotos

En prematur jente er over den kritiske fasen, men dør av en infeksjon. Tilbake står en sønderknust familie. Hva skal Helsetilsynets undersøkelser, påvisning av lovbrudd og uforsvarlig helsehjelp tjene til?

Foreldrene til den lille jenta som ble omtalt i Helsetilsynets årsrapport har selv satt ord på sin opplevelse av hva som skjedde på sykehuset, og hvordan de opplevde Helsetilsynets håndtering av saken. Sykepleien har fått tillatelse til å gjengi teksten, som også er publisert i Helsetilsynet egen årsrapport

Les om rapporten her:   Helsetilsynet fant lovbrudd i 17 av 18 tilsynssaker

Se selve rapporten her.

Hvordan tenker pårørende?

Pårørende går til sakens kjerne.

Den er slik.

De har gjort feil, legene og sykepleierne som hadde ansvar for jenta vår.

De har gjort feil så grove at hun døde.

Statens helsetilsyn har kommet til at «barnet ikke fikk forsvarlig oppfølging, overvåkning og behandling».

Det er brudd på lover og forskrifter.

Men det får ingen konsekvenser for dem som var involvert i situasjonen.

Det svekker troverdigheten i alle beklagelser.

Det gjør vondt.

Vi føler at vi ikke er blitt hørt og tatt på alvor når ingen blir stilt til ansvar.

Konklusjonen til Helsetilsynet er vanskelig å forstå.

De peker på feil etter feil fra leger og sykepleiere. Samtidig legger de hele ansvaret på «foretaket».

Involverte fagpersoner kan senke skuldrene.

Det var ikke deres feil.

Det var uklart hvem som hadde ansvaret for behandlingen.

Det sto ikke i retningslinjene.

Vi tenker.

Feil blir ikke gjort av «et sykehus».

Feil behandling er utført av fagpersoner. Av mennesker.

Behandling er styrt av deres fagkunnskap/mangel på

fagkunnskap, av legers og sykepleieres innarbeidede rutiner/mangel på kjennskap til rutiner.

Ledelsens ansvar er å legge til rette.

Ved å utarbeide nødvendige retningslinjer og prosedyrer og sikre bemanningen legger de til rette for forsvarlig helsehjelp.

Men selv gode skriftlige retningslinjer kan ikke dekke alle situasjoner. Virkeligheten er mer nyansert enn lærebok og prosedyrer.

Kvaliteten hviler til sist på den enkeltes personlige kompetanse.

Den har han/hun selv ansvar for å holde oppdatert.

Et barn dør.

Det får ingen konsekvenser.

Leger og sykepleiere fortsetter i samme jobb som om ingen ting har hendt.

Vi sammenlikner, og tenker at det er som å si til en student at du har strøket i alle fag, men fordi du skjønner at du har strøket og er lei deg for det, og fordi forholdene rundt studiet ikke var helt ideelle, så får du bestått og kan bare begynne å jobbe. Lykke til.

Så går de videre, mens vi bare må stå i det og ha det vondt.

Det gjør sorgen tyngre.

En advarsel til involverte fagpersoner ville vært et synlig tegn på at situasjonen var tatt på alvor.

Det ville vært et signal om at Helsetilsynet mener, som folk flest, at fagpersoner har ansvar for det de gjør.

At ingen kan bryte en lovparagraf uten at det får konsekvenser personlig, heller ikke i helsevesenet.

At ingen skal kunne legge ansvaret hos «foretaket» alene og hvile på at «systemet» tar støyten for dårlig praksis. Det sløver fagmiljøet. Det svekker helsepersonells ansvar for å holde seg faglig oppdatert.

Vi leser Helsepersonelloven.

Handlingene som ble utført/ikke utført overfor vårt barn var ikke bare en fare for sikkerheten. Det var med døden til følge. Det har påført oss en betydelig belastning, og svekket tilliten til sykehuset

spesielt og helsevesenet generelt.

Etter kriteriene i § 56 kvalifiserer det for advarsel.

Advarsel til menneskene som står bak.

Vi vet at mennesker er feilbarlige.

Vi kan rase over det. Og det gjør vi.

Men erkjenner de ansvar, beklager og tar konsekvensen på en troverdig måte, så har vi forståelse.

Og barmhjertighet.

Vår opplevelse som pårørende er farget av hvordan vi ble møtt.

Vi erfarer hvor vondt det er å vite at vi, som kjente barnet vårt best av alle, ikke ble hørt med våre observasjoner og bekymringer da hun ble dårligere. Vi ble satt på sidelinjen. Maktesløse.

Vi erfarer hvor vondt det er å bli møtt med forretningsmessig kjølighet og forsvar når det verste skjer, til forskjell fra å bli tatt hånd om av dyktig helsepersonell som viser varme og medfølelse.

Evnen til det er ikke avhengig av skrevne retningslinjer.

Den ligger i personlig kompetanse og sykehusets kultur.

Her er stort forbedringspotensial.

 

Les også: Helsetilsynet fant lovbrudd i 17 av 18 tilsynssaker