fbpx Sepsis: Fortsatt svikt i over halvparten av akuttmottakene Hopp til hovedinnhold

Sepsis: Fortsatt svikt i over halvparten av akuttmottakene

Akuttmottak
IKKE GOD NOK PASIENTBEHANDLING: De fleste akuttmottakene hadde jobbet godt med å rette opp i avvikene etter det landsomfattende sepsistilsynet. Likevel kunne bare 40 prosent av tilsynene avsluttes. Foto: Erik M. Sundt

– Vi forstår at det tar tid, men er utålmodige, sier Jan Fredrik Andresen, direktør i Helsetilsynet.

Alle akuttmottakene sviktet i håndteringen av pasienter med sepsis. Det viste et landsomfattende tilsyn med 24 akuttmottak som pågikk mellom 2016 og 2018.

Dette tilsynet er fulgt opp med to journalgjennomganger, eller systemrevisjoner, åtte og fjorten måneder etter tilsynsbesøket.

Fjorten måneder etter tilsynet var det fremdeles svikt i 60 prosent av akuttmottakene. Det kommer frem i rapporten Nøkkelen til virkningsfull og varig endring ligger hos virksomhetene.

– Viktig at de er på vei

Jan Fredrik Andresen, direktør i Helsetilsynet, har forståelse for at endring tar tid.

– Men at 60 prosent av akuttmottakene fremdeles har avvik etter fjorten måneder?

– Vi er kronisk utålmodige. Men for å lukke avvikene må det gjøres organisatoriske endringer i store, komplekse organisasjoner, sier han. 

– Det som er viktig for oss, er at vi ser de er på vei. Og vår samlede vurdering er at det gjøres mye bra arbeid.

Han har stor tro på at helseforetakene vil ordne opp.

– Uten at vi trenger å true med reaksjoner.

Les også: Sepsis-svikt i alle akuttmottak

Skal ha antibiotika innen én time

Sepsis er en ubalansert immunrespons på en infeksjon, og det anslås at én av ti med sepsis dør. Et viktig tiltak for å redusere dødeligheten er å raskt identifisere tilstanden og gi antibiotika innen en time.

Et gjennomgående funn i det landsomfattende tilsynet var at pasienter med infeksjon og livstruende organdysfunksjon ikke hadde fått antibiotika i forsvarlig tid. Ved så alvorlige lovbrudd haster det med tiltak som kan redusere risikoen for at feil som kan forebygges, skjer igjen.

Jan Fredrik Andresen sier at de virksomhetene som har kommet i mål, altså der tilsynene er lukket, har fått kontroll på at antibiotika gis innen en time.

Det gjelder blant annet akuttmottaket på Ullevål, som er del av Oslo universitetssykehus. 

Bilde viser Sasa Katadzic, Alma Ferhatovic, Frode Beisland og Anders B. Martinsen.
LUKKET AVVIK PÅ ULLEVÅL: Sasa Katadzic, Alma Ferhatovic, Frode Beisland og Anders B. Martinsen foran akuttmottaket på Ullevål. De var med på å forbedre behandlingen av sepsis-pasienter. Foto: Nina Hernæs

Les også: Sepsis: Kuttet tiden til pasienter som får antibiotika, med én time

Må oppleves som viktig

I det landsdekkende tilsynet fikk Ullevål blant annet avvik for at det tok for lang tid før antibiotika var startet opp og blodprøver tatt.

De ansatte reagerte på funnene med overraskelse og skuffelse. Noen var heller ikke enige i helsetilsynets vurderinger. Men internt forbedringsarbeid bekreftet funnene.

Det viste seg at sepsis-pasienter som ble tatt imot av medisinsk team, med trenet helsepersonell, fikk betydelig raskere behandling enn de som ikke ble det. Ett av flere tiltak ble derfor å opprette et eget sepsismottak, med lege, sykepleier fra akuttmottaket og bioingeniør.

Etter tiltakene gikk gjennomsnittstiden fra pasienter med sepsis ankom mottak til antibiotika var gitt, ned med en time og tre minutter.

Anders B. Martinsen, medisinskfaglig ansvarlig overlege i akuttmottaket på Ullevål, skriver om erfaringene i Helsetilsynets rapport. Han peker på at dersom tilsyn skal bidra til forbedring, må det man får kritikk for, oppleves som aktuelt og viktig. Og at avvik fra tilsynsmyndigheten gir en unik mulighet for forbedring, fordi det i stor grad sikrer at ledelsen må involveres i forbedringsprosessen.

Ikke veldig overrasket

Jan Fredrik Andresen sier tilsynet med sepsis er blitt møtt med stor velvilje og entusiasme ute i sykehusene. Fagfolk har opplevd det som nyttig. Han sier det er et tilsyn som kan være med på å redde liv.

– Selv om vi må huske på at sepsis er en skummel tilstand. Vi vil ikke klare å redde alle, men med tiltakene som er iverksatt, vil vi redde flere.

– Var du overrasket over at det landsdekkende tilsynet viste svikt jevnt over?

– Ikke veldig. Vi visste, blant annet fra tilsynssaker ved hendelser, at dette var et felt med risiko. Tilsynet bekreftet vår mistanke.

Kan vise at endring haster

På Universitetssykehuset i Nord-Norge viste det landsdekkende tilsynet at bare 26 prosent av sepsis-pasientene fikk antibiotika i tide.

Tilsynet avdekket også at lederne på sykehuset var godt informert om utfordringene i akuttmottaket, at legedekningen var for dårlig og at ledelsen hadde valgt å ikke gjøre noe med det.

Etter tilsynet besluttet direktøren å starte opp forbedringsarbeid. Her ble det blant annet avdekket at manglende erkjennelse av sepsis hos helsearbeidere var den hyppigste årsaken til at antibiotika ble gitt for sent.

Overlege Trine Olsen ved akuttmottaket på UNN skriver i Helsetilsynets rapport at tilsyn kan bidra til at det blir synlig for hele toppledelsen at det haster og er påkrevd med endring. Det kan også legitimere behov for flere ressurser.

UNN er blant de akuttmottakene der Helsetilsynet har avsluttet tilsynet.

Vil påvirke prioriteringer

– Hva tenker du om at tilsynet avdekker forhold som ledelsen er kjent med, men ikke har gjort noe med?

– Av og til kan det slå inn åpne dører, men da kan det være ekstra virksomt. Det treffer noe, og da sitter det ikke langt inne å iverksette tiltak, sier Jan Fredrik Andresen.

Han sier Helsetilsynet er klar over at tilsyn vil påvirke prioriteringer.

– Helsevesenet må prioritere. Skal noe løftes, blir det mindre penger til noe annet. Derfor er det viktig at vi som tilsynsmyndighet velger tema som er viktig for pasientsikkerheten.

Bildet viser Jan Fredrik Andresen.
HENGER PÅ: Jan Fredrik Andresen er direktør i Statens helsetilsyn. Foto: Berit Roald

– Hold farten oppe

Jan Fredrik Andresen sier flere akuttmottak har fått en vekker av tilsynet med sepsis. Og at Helsetilsynet vil henge på til alle avvik er lukket.

– Vårt bestemte inntrykk, er at avvikene er tatt på største alvor. Men det er ingen grunn til å gå i dvale. Vi er utålmodige.

Les også. Nye tiltak mot sepsis på sengepost

Sepsis – Vi må være litt paranoide

Bildet viser Hanne Mari Reiremo på et akuttrom.
AKUTTROM 1: Hanne Mari Reiremo der dårlige pasienter behandles. Foto: Erik M. Sundt

For mange dør av sepsis. Nye verktøy innføres for å fange opp og behandle fortere.

En flis i en finger som gir betennelse. En urinveisinfeksjon. En fryktelig sår hals. Vondt og ubeleilig, men ikke automatisk forbundet med livsfare. For kroppen ordner som regel opp. Et finurlig oppbygget immunforsvar tar hånd om bakterier som trenger inn. Oppdager dem, identifiserer dem, spiser dem, dreper dem. Men noen ganger går forsvaret av skaftet. Det overreagerer, og skader ikke bare inntrengerne, men også den det er satt til å forsvare. Det slippes ut stoffer, som får blodkarene til å lekke og som fører til at blodtrykket faller i hele kroppen.

Den svenske infeksjonsmedisineren Adam Lindner sammenlikner det som skjer med et land som slipper en atombombe for å forsvare seg. Den dreper fienden. Men den tar også livet av landets egen befolkning.

Og denne prosessen kan gå veldig fort.

Jeg har fått større forståelse for hvor fort tilstanden kan forverre seg og hvor fatalt det kan gå når vitale parametere forverres.

Hanne Mari Reiremo

Går bratt utfor

– Jeg ser daglig at ting eskalerer.

Det sier Hanne Mari Reiremo, undervisningssykepleier ved akuttsenteret på Sykehuset i Vestfold, Tønsberg.

Denne vinterdagen er det rolig travelhet som preger akuttmottaket. En pasient trilles inn på båre, en annen kommer gående og henvender seg i skranken. Litt hosting.

En stor utfordring med sepsis er at den kan være vanskelig å oppdage. Sepsis er ingen sykdom, men et syndrom. Det finnes ingen diagnostisk test som kjapt slår fast: Sepsis. Pasientene kan virke ganske stabile, før de plutselig blir svært dårlige og i aller verste fall dør i løpet av timer.

– Kroppen har en fantastisk evne til å kompensere, særlig hos yngre, forklarer Reiremo.

– Derfor kan vitale verdier være ganske gode lenge, men når den ikke greier å kompensere lenger, går det bratt utfor. Derfor må vi identifisere sepsis og sette i gang tiltak før det går så langt.

Bildet viser Sara Kristoffersen som klargjør antibiotika til infusjon.
ANTIBIOTIKA INNEN EN TIME: Har pasienten sepsis, skal behandlingen raskt i gang. Her gjør sykepleier Sara Kristoffersen i stand penicillin. Foto: Erik M. Sundt

Kunne dette skjedd hos deg?

En sak som undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn har behandlet, kan illustrere hvordan det kan gå. Dette eksempelet er ikke fra Tønsberg.

En ung mann ble henvist til akuttmottaket etter fire dagers sykehistorie med redusert allmenntilstand, feber, kvalme og diaré. Ved ankomst til akuttmottaket ble han hastegradsvurdert (triagert) til rød respons, og lege skulle raskt tilse pasienten.

Da sykepleieren tok imot pasienten, var han våken og adekvat.

Han hadde få spesifikke symptomer, men var generelt medtatt. Temperatur var 36,3 grader, han hadde lavt blodtrykk (82/48 mm Hg), puls på 115, pustefrekvens på 36 og surstoffmetningen var 75 prosent.

Sykepleieren bestilte blodprøver og ga pasienten intravenøs væske og oksygen på nesekateter. Etter en halvtime ble pasienten tilsett av forvakten ved medisinsk avdeling.

Legen undersøkte pasienten og tok blodgass som bekreftet alvorlig lavt surstoffinnhold i blodet, melkesyreopphopning og forstyrrelser i elektrolyttbalansen (saltene i blodet).

Blodprøvene viste også lavt antall hvite blodlegemer (1,5), forhøyet akuttfaseprotein (CRP 320), nyresvikt og leverpåvirkning. Det ble tatt røntgen av brystkassen som viste en mulig fortetning, forenlig med lungebetennelse.

Forvakten mente pasienten var for dårlig til å ligge på vanlig sengepost, og han kontaktet intensivavdelingen. Antibiotikabehandling var på dette tidspunktet ikke igangsatt.

Det var fullt på intensivavdelingen, og anestesilegen vurderte pasienten i akuttmottaket.

Anestesilegen mente pasienten hadde en alvorlig lungebetennelse, men at han for øvrig ikke trengte intensivplass og kunne ligge på observasjonsstuen på hjertelungeposten. Anestesilegen kontaktet mellomvakten på medisinsk avdeling, og etter diskusjon mellom de involverte legene, ble pasienten lagt på hjertelungeposten.

Bredspektret antibiotika var ordinert i akuttmottaket, men antibiotikabehandlingen startet likevel ikke før han kom på observasjonsposten. Det hadde da gått fire timer fra pasienten kom til sykehuset. Pasientens allmenntilstand forverret seg raskt etter at han kom på sengeposten. Han døde tre timer etter ankomst observasjonsposten, det vil si sju timer etter sykehusinnleggelsen.

Obduksjonen viste at han døde av en alvorlig infeksjon med systemisk reaksjon (pneumokokksepsis).

The golden hour

Om lag 6 000 pasienter i norske sykehus får sepsis hvert år. Anslag sier at flere enn 1 av 10 med sepsis dør. Har sepsisen utviklet seg videre til septisk sjokk, der blodtrykket har sunket så lavt at det er livstruende, dør flere enn 4 av 10.

Ifølge Hans Flaatten, intensivlege ved Haukeland, er det største problemet at helsepersonell lett overser sepsis. Da går tiden og prognosen forverres.

Flaatten er med i en styringsgruppe i Helsedirektoratet som har utviklet nye anbefalinger for hvordan sepsis kan oppdages tidligere i akuttmottak.

Tønsberg er som ett av tre akuttmottak pilotprosjekt for å prøve ut de nye tiltakene. 

Den første timen etter at sepsistilstanden har vist seg, kalles «the golden hour». Hvis riktig behandling settes i gang på det tidspunktet, overlever 4 av 5 pasienter. Så synker sjansen for å overleve raskt for hver time som går.

Hans Flaatten sier målet er at helsepersonell skal reagere når de har pasienter med vage symptomer, systolisk blodtrykk på rundt 100, rask respirasjonsfrekvens og mistanke om infeksjon. De skal spørre seg: Kan det være sepsis?

Har pasienten i tillegg endret mental status og blir raskt sløvere, skal pasienten flagges.

Tidlig oppdagelse av sepsis er en del av pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender,  og ekspertgruppen Flaatten er med i, har foreslått disse tiltakene:

  • Gjør ABCDE-vurdering (sjekk luftveier, respirasjon, sirkulasjon, bevissthet/nevrologi, oversikt/omgivelser)
  • Bruk skåringsverktøy for diagnostisering
  • Ta blodprøver og prøver til mikrobiologi
  • Gi antibiotika innen en time
  • Fastsett videre behandling
Bildet viser Hans Flaatten på en intensivavdeling.
IKKE EN SYKDOM: - Sepsis er en tilstand hvor kroppen reagerer unormalt på en infeksjon, sier Hans Flaatten, seksjonsoverlege på Kirurgisk serviceklinikk på Haukeland. Foto: Hallgeir Vågenes/VG

Sepsis-alarm

I Tønsberg tar Hanne Mari Reiremo frem akuttkurven. På høyre side er det nylig kommet til avkryssing for QSOFA (Quick Sequential Organ Failure Asessment Score), et nytt skåringssystem for å identifisere pasienter med mulig sepsis i blant annet akuttmottak. QSOFA omfatter respirasjonsfrekvens, systolisk blodtrykk og mental status etter Glasgow Coma Scale. Skåre gis ved respirasjonsfrekvens over 22, systolisk blodtrykk under 100 og endret mental status. Ved skåre på to av tre pluss mistanke om infeksjon, skal pasienten behandles som en sepsis-pasient.

På Tønsberg skal det da trykkes såkalt Møt-alarm. Det vil si at et team med to akuttmottaksykepleiere, medisinsk turnuslege, LIS-leger fra medisin og overvåkning, anestesilege, anestesisykepleier, bioingeniør og radiograf blir tilkalt.

De oppfyller med det ønsket til Hans Flaatten, som ideelt sett ønsker seg fast track for sepsis, sånn som mange sykehus har ved for eksempel hjerneslag eller alvorlige skader.

Bildet viser en hånd som skal til å trykke på en knapp.
TRYKKER PÅ KNAPPEN: Ved 2 av 3 skår på QSOFA og mistenkt infeksjon tilkalles medisinsk akutteam. Foto: Erik M. Sundt

Landsomfattende tilsyn

Antibiotika, væske og oksygen er initial behandling for sepsis. Antibiotika innen en time, sier de nye anbefalingene. Det står i motsetning til en hverdag, der helsetilsynet jevnlig mottar varsler om at pasienter med tegn til alvorlig infeksjon eller sepsis har fått startet antibiotikabehandling for sent.

Dette er en av årsakene til at helsetilsynet er i sluttfasen av et landsomfattende tilsyn med hvordan akuttmottakene identifiserer og behandler sepsis.

Det gjenstår noen tilsyn med akuttmottak i Helse Sør-Øst, men tilsynsrapportene som er offentliggjort så langt, viser at samtlige akuttmottak har avvik, det vil si at de bryter loven.

Tønsberg, som hadde tilsyn for snart et år siden og før de ble del av pilotprosjektet, hadde fem avvik. Blant annet at det ikke ble sørget for forsvarlig hastegradsvurdering (triagering) av pasienter med sepsis og mistenkt sepsis, at de ikke fikk forsvarlig behandling med antibiotika, væske og oksygen og at de ikke ble observert på en forsvarlig måte i akuttmottaket.

Forbedrer praksis

– Det spesielle med dette tilsynet er at vi skal gjøre et oppfølgingstilsyn 8 og 14 måneder etter første tilsyn, forteller Ragnar Hermstad, avdelingsdirektør for spesialisthelsetjenester i Statens helsetilsyn.

– Det gjøres for å se om akuttmottakene forbedrer praksisen slik at sepsis blir fanget opp tidligere og behandling igangsatt innen forsvarlig tid.

Anslag viser at rundt halvparten av dem som utvikler sepsis kommer inn via akuttmottaket.

– Pasientene kommer da gjerne med en infeksjon, eller med en uavklart tilstand, opplyser Hermstad.

– Den andre halvparten utvikler seg i løpet av behandlingstiden på sykehuset i forløpet av en annen tilstand eller behandling.

Bildet viser Ragnar Hermstad.
MÅ VÆRE SKJERPET: Sykepleierne må gjøre triage og retriage, sier Ragnar Hermstad i Statens helsetilsyn. Foto: Statens helsetilsyn

Må dokumentere

På Tønsberg iverksatte de tiltak straks tilsynsrapporten kom. Hanne Mari Reiremo er spent på oppfølgingstilsynet. Hun sier slike tilsyn er nyttige, selv om det selvfølgelig er kjedelig at de ikke har fått alt til optimalt. Samtidig nyanserer hun bildet noe.

– Tilsynet har sett på systemet og gått gjennom journaler. Når det gjelder pasienter som ikke er blitt observert på en forsvarlig måte, så vet vi at vi har vært bedside med dårlige pasienter, men vi har ikke dokumentert det vi har observert. Og dokumenterer vi ikke, har det per definisjon ikke skjedd. Vi har vært klar over at vi har en utfordring med dokumentasjon, og det må vi må bli bedre på. Samtidig står vi ute i virkeligheten. Det kan være et smekk fullt akuttmottak, og vi må prioritere de syke mot de syke.

Mens hun snakker, er det trykket Møt-alarm ute i akuttmottaket. På akuttrom 2 er det en pasient med mistenkt sepsis. Det blir sikret intravenøs tilgang, tatt prøver av blod og andre kroppsvæsker, hengt opp væske og startet antibiotika. Kort tid etter er stuen tom igjen. Pasienten er flyttet videre inn i sykehuset. Akuttstuen er klar for ny pasient. Om det vil være snakk om sepsis også neste gang, er det ingen som vet ennå.

Bildet viser Hanne Mari Reiremo som henger opp intravenøst.
VÆSKE FOR Å HOLDE BLODTRYKKET OPPE: Hanne Mari Reiremo gjør klar en pose intravenøst. Foto: Erik M. Sundt

– Sykepleierne er viktige

Ragnar Hermstad i Helsetilsynet sier sykepleierne er helt avgjørende for å oppdage sepsis tidlig.

– Rask og god triage er viktig. Det er svært viktig at pasienten blir tilsett av lege innenfor den tiden en triagering setter. Om en pasient kommer inn med en mistenkt infeksjon, eller er definert som uavklart, er det viktig at pasienten observeres. Dersom det koker på mottaket og pasienten må vente lenge på lege, må det gjøres ny triage, sier han.

– Ved forverring i tilstanden, må lege kontaktes og sykepleiere må si tydelig fra om mistanke om sepsis.

Hans Flaatten supplerer:

– Helsepersonell må ta inn over seg at sepsis-pasienter er en stor gruppe hvor det kan gå galt dersom behandling ikke igangsettes raskt.

Han ber sykepleiere være spesielt observante overfor eldre pasienter med mulig infeksjon.

– Hos eldre kan sykdomsbildet avvike fra normalen. Endret mental status er kanskje ekstra viktig å observere hos disse, og det er et symptom vi ikke hadde i de gamle retningslinjene for sepsis.

Det største problemet er at helsespersonell lett overser sepsis.

Hans Flaatten

Fru detektiv

Hanne Mari Reiremo sier hennes syn på sepsis har endret seg i de ti årene hun har jobbet på akuttmottaket.

– Tidligere var jeg ikke klar over at mange av sepsis-pasientene var så unge. Jeg har også fått større forståelse for hvor fort tilstanden kan forverre seg og hvor fatalt det kan gå når vitale parametere forverres.

Hun sammenlikner jobben i akuttmottaket med å være detektiv.

– Pasientene kommer ikke hit med merkelapp. De kan komme med én problemstilling, mens det virkelige problemet er noe helt annet. Mange har flere diagnoser, og sykdom eller medisinbruk kan også maskere symptomer.

Hun har erfart at pasienter der man i utgangspunktet mistenkte noe helt annet enn infeksjon, viste seg å ha en infeksjon og bli septiske likevel.

– Vi må være litt paranoide. 

Hun har to råd til sykepleiere: Ligg i forkant og lytt til magefølelsen.

– Legg perifer venekanyle når du har mulighet, ikke vent til etterpå. Får pasienten et skikkelig blodtrykksfall, kan det være fryktelig vanskelig å sikre tilganger. Da går tiden. Og reager når det er noe ved pasienten som ikke stemmer. Noe diffust.  Da må du tenke: Kan pasienten ha en infeksjon? Kan det være sepsis?

Kilder: Statens helsetilsyn, Helsedirektoratet, Sepsisfonden.se

Bildet viser Hanne Mari Reiremo på akuttmottaket.
STÅR KLAR: Hanne Mari Reiremo innenfør døren til akuttmottaket i Tønsberg. Foto: Erik M. Sundt