Sepsis-svikt i alle akuttmottak

I de mest ekstreme tilfellene hadde pasienter med nedsatt organfunksjon ventet flere timer før de fikk antibiotika, ifølge Helsetilsynets oppsummering av landsomfattende tilsyn ved landets akuttmottak.

Eksempelet Gunnar

Helsetilsynet bruker «Gunnar» for å illustrere:

Gunnar var en eldre mann med flere sykdommer og redusert allmenntilstand. Han hadde kroniske smerter i beina, særlig i en ankel. Han hadde vært utredet for mulig blodpropp i leggen og hadde hatt en hudinfeksjon i det ene benet.

Klokken 12 ble han lagt inn på akuttmottaket av legevaktlege, som mistenkte alvorlig hudinfeksjon og mente det var aktuelt med antibiotika intravenøst. Sykepleier triagerte Gunnar til hastegrad 3 (av 5), som tilsier at han skulle undersøkes av lege innen en time. Sykepleier skrev et kort innkomstnotat og noterte opplysninger i et observasjonsskjema. Blodtrykket var noe lavere enn vanlig, han hadde ikke feber. Gunnar hadde sterke smerter i det ene benet, og det var rødt og hovent.

Klokken 14 tok en lege imot Gunnar. Legen hadde lite erfaring og var usikker på om Gunnar hadde en hudinfeksjon eller en blodpropp dypt i leggen. Han ventet med å starte behandling til han hadde konferert med sekundærvakt. Legen oppfattet ikke at Gunnar var så dårlig at det gjorde noe om han måtte vente, og ordinerte ikke antibiotika.

Sekundærvakten var opptatt med andre pasienter. Det var helg, og det oppsto samtidighetskonflikt. Tiden gikk. Gunnar hadde regelmessig tilsyn av primærvakten eller sykepleier og han fikk smertestillende. Blodtrykk, respirasjonsfrekvens og temperatur ble ikke dokumentert. Derfor fremkom det ikke hvordan Gunnars tilstand endret seg.

Klokken 16 var sekundærvakten så vidt innom Gunnar, men vurderte det som forsvarlig å prioritere andre hasteoppdrag.

Klokken 18 ble Gunnar vurdert ordentlig. Antibiotika ble ordinert, men Gunnar skulle flyttes til sengepost og få behandling der.

Klokken 19.30 kom Gunnar til sengepost, via røntgen. Det forelå ikke rapport ved overføring. Informasjon ble gitt muntlig av sykepleier som ikke kjente ham. Informasjonen ble notert på eget skjema og i tråd med rutinen kastet etter at ankomstnotat var skrevet. På sengeposten var de usikre på om antibiotika allerede var gitt. Han fikk derfor fortsatt ikke antibiotika.

Klokken 20 var blodtrykket svært lavt, etter at Gunnar stadig var blitt dårligere. Sykepleier ga oksygen.

Litt før 21.30 fikk han akutt sirkulasjonssvikt. Han ble gjenopplivet og flyttet til intensiv. Der ble det oppdaget at han ikke hadde hatt urin siden han kom til sykehuset og at han hadde nyresvikt. Mikroskopisk undersøkelse viste at han hadde en alvorlig bakteriell sepsis.

Klokken 23 ble spesialist i infeksjonsmedisin oppringt. Da fikk pasienten antibiotika.

Gunnar hadde en alvorlig hudinfeksjon som krevde akutt operasjon. Han ble operert, men utviklet svikt i flere organer. 

Formiddagen etter fikk han akutt puste- og sirkulasjonsstans. Gjenopplivning lyktes ikke. Gunnar ble erklært død.

Statens helsetilsyn har brukt dette eksempelet for å illustrere noen typer svikt som gikk igjen i tilsynene med de 24 akuttmottakene fordelt på 19 helseforetak.

Svikt på svikt

Jan Fredrik Andresen, direktør i Helsestilsynet, sier til Sykepleien at det gjennomgående er svikt i diagnose og risikovurdering, observasjoner, igangsetting av behandling og overføring av informasjon.

– Disse pasientene får ikke raskt nok tilsyn av lege, det tar for lang tid før det tas beslutning om behandling og det tar for lang tid før behandling blir satt i gang, sier han.

– Det er alvorlig, fordi for denne gruppen pasienter teller hvert minutt.

– Er du overrasket over at alle fikk avvik?

– Både ja og nei. Vi gjorde et landsomfattende tilsyn med akuttmottak også for ti år siden. Da så vi ikke spesielt på sepsis, men på hvordan de tok imot akutte tilstander og fulgte dem opp. Vi fant at de hadde noen av de samme utfordringene den gangen. Det handler blant annet om at de har for spinkel kompetanse i front og for dårlig samhandling.

Har kunnskapen

At sepsispasientene måtte vente for lenge på antibiotika var det mest gjennomgående funnet i tilsynet. Dette karakteriserer Helsetilsynet som svært alvorlig, fordi det kan forverre prognosen for å overleve betraktelig.

Pasienter med sepsis skal ha antibiotika raskest mulig, senest innen 1 time.

På Ullevål måtte disse pasientene vente i snitt 1 time og 39 minutter. Medisinsk ansvarlig overlege Anders B. Martinsen har nylig sagt til Sykepleien at dette var overraskende og skuffende. Han og kollegene hadde trodd de var bedre. Jan Fredrik Andresen sier dette er en vanlig reaksjon på dette tilsynet.

– De blir overrasket fordi de trodde de var gode. De hadde kunnskap om hvor viktig det er å handle raskt ved sepsis, men de har ikke gått seg selv etter i sømmene. Da vi gikk inn, så vi altså at de ikke var gode nok. Det er alvorlig, fordi sepsis er en tilstand med uttalt risiko for pasientene.

– Sparer liv

Andresen sier akuttmottakene har tatt tilsynet godt imot.

– Dette er møtt med en veldig begeistring. De erkjenner svikt og jeg har opplevd en prisverdig forbedring. Det er vi glad for, ikke minst på pasientenes vegne. Dette handler om å spare liv.

Det landsomfattende tilsynet er fulgt opp med journalgjennomganger åtte og fjorten måneder etter for å se om akuttmottakene har forbedret praksis. Den siste gjennomgangen skal gjøres til våren.

– Bruk avvikene!

På Ullevål har de i etterkant av tilsynet redusert tiden til sepsispasienter får antibiotika fra 99 til 36 minutter. Tilsynet er også avsluttet etter journalgjennomgang i februar.

Les:Kuttet tiden til pasienter som får antibiotika med én time

– De sier de ikke hadde klart det uten avviket?

– Det er som musikk i mine ører, sier direktøren for Helsetilsynet.

– At tilsyn har en sånn kraft inn i forbedringsarbeidet, er veldig bra. Samtidig kunne man ønske seg at de hadde klart dette uten oss. Men det er ofte sånn at det er enklere å få til endring når man får et blikk utenfra.

– Siden det var gjennomgående svikt i behandling av sepsis, er det kanskje grunn til å føre tilsyn med hvordan andre tilstander blir håndtert i akuttmottaket?

– Der må akuttmottakene se overføringsverdien. Vi har ikke kapasitet til å gjøre tilsyn på alt. Men jeg håper akuttmottakene vil se på hvordan de har forbedret behandlingen av sepsispasienter og bruke systematikken på andre pasientgrupper. Det de har fått til på sepsis, bør pirre nysgjerrigheten på hva de kan få til på andre tilstander. Bruk tilsynet for det det er verdt.