fbpx Legemiddelverket: Kritiske avvik hos Norsk Medisinaldepot – takker sykepleiere Hopp til hovedinnhold

Legemiddelverket: Kritiske avvik hos Norsk Medisinaldepot – takker sykepleiere

Steinar Madsen, fagdirektør i Statens legmiddelverk
AVDEKKET SVIKT: – Sykepleierne fortjener en stor takk, sier Steinar Madsen, fagdirektør i Statens legemiddelverk. Foto: Ann-Kristin B. Helmers

Uten sykepleiernes innsats kunne multidoseproblemene fått langt større konsekvenser for pasientene, sier Steinar Madsen i Legemiddelverket.

I en fersk tilsynsrapport avdekker Legemiddelverket at det har vært flere alvorlige feil i Norsk Medisinaldepots (NMD) multidosehåndtering. Tilsynet avdekket åtte lovbrudd.

– Vi fant uvanlig mange og alvorlige feil, sier Steinar Madsen, fagdirektør i Statens legemiddelverk.

Kan ha utsatt pasienter for fare

​Ved nyttår overtok Norsk Medisinaldepot (NMD) og Vitusapotek AB 28 ansvaret for å levere multidoser med legemidler til pasienter i 72 kommuner. I ettertid er det ifølge Legemiddelverket avdekket alvorlige feil i multidosepakkene som er levert ut til om lag 23 000 pasienter.

Svikten i leveransen kan ha utsatt pasienter for fare ved at de ikke har fått behandling som bestemt av legen, konkluderer tilsynsrapporten.

Mangelfulle rutiner

Uforsvarlig lav bemanning og mangelfulle rutiner er noen av de alvorlige feilene.

Videre avdekker tilsynsrapporten fra Legemiddelverket at:

  • NMD var ikke godt forberedt til å håndtere leveranse av multidose.
     
  • NMDs multidoseapotek hadde for lav bemanning.
     
  • Nødvendig opplæring og rutiner var ikke på plass ved overtakelse av multidoseleveransen.
     
  • Kommunikasjon med helsepersonell ved feil og mangler i multidosepakkene var for dårlig.
  • Motstridende rutiner

    I tilsynet kommer det blant annet frem av rutinene for registrering og oppfølging av avvik og kundeklager er mangelfulle og uklare, i noen tilfeller motstridende, og blir ikke fulgt i praksis.

    Det står også at det for mange ansatte ikke var dokumentert at de hadde lest og forstått prosedyrer, og for enkelte var det dokumentert at prosedyrene er lest og forstått flere måneder etter at de har begynt å håndtere multidoser.

    Den manglende internkontrollen er klassifisert som kritisk, og det slås fast at den kan ha gått utover pasientsikkerheten for flere pasienter.

    Frist til 23. april

    I begynnelsen av mars sendte Legemiddelverket et brev til de 72 berørte kommunene, der det ble gitt råd om hvordan de skulle håndtere situasjonen. 

    – Sykepleiere i hjemmetjenesten har fått en stor ekstrabelastning på grunn av omfattende svikt hos Norsk Medisinaldepot, sier Madsen.

    – Sykepleierne har måttet kontrollere og bruke masse tid og krefter på denne jobben. Uten sykepleiernes innsats kunne denne saken fått langt større konsekvenser for pasientene. De fortjener en stor takk, sier Madsen.

    NMD har fått frist til 23. april med å rette opp avvik som er klassifisert som kritiske. Da skal Legemiddelverket også ha dokumentasjon på gjennomførte tiltak. For det som er klassifisert som store eller andre avvik, er fristene satt til henholdsvis tre og seks måneder.

    – Vi er ikke ferdig med denne saken før alle avvik er lukket, sier Madsen.

    Pasientskader

    Han sier at Legemiddelverket har fått henvendelser fra pasienter, pårørende og helsepersonell som mener det har oppstått pasientskader på grunn av avvikene. 

    – Fylkesmannen er riktig instans for disse sakene, og jeg oppfordrer om å melde sakene der, sier han.

    Høie glad for granskning

    Helseminister Bent Høie (H) er ifølge NTB glad for at saken ble gransket med én gang:

    – Det er bra at Legemiddelverket har kommet så raskt på banen, og at resultatene fra tilsyn nå er klart. Tilsynet viser helt tydelig at problemene primært ikke skyldes legemiddelmangel, men leverandøren, Norsk Medisinaldepot, sin håndtering, skriver Høie i en e-post til Rogalands Avis.

    Les også: Ekstraarbeid for hjemmesykepleien etter multidosefeilene

    NMD: – I gang med forbedringstiltak

    Miriam Skåland i NMD skriver i en e-post til Sykepleien at de tar saken på største alvor:

    – Vi er allerede i gang med en rekke forbedringstiltak på de områdene Legemiddelverket har påpekt som mangelfulle. Vi tar saken på største alvor, og vårt viktigste mål er å ivareta pasientsikkerheten, skriver Skåland.

    – Vi oppdaterer fortløpende våre prosedyrer basert på innmeldte avvik, samt utbedrer våre arbeidsrutiner for å sikre og ivareta meldinger om endringer i multidose. Vi har en konstruktiv dialog med Legemiddelverket og Stavanger kommune rundt dette. Vi har også forbedret kommunikasjonen med institusjoner og behandlere, eksempelvis knyttet til legemiddelmangel.

Rundt 40 fastleger i Bergen boikotter multidose

LEI: Rundt førti av Bergens fastleger har sett seg lei på å måtte sende faks og brev for å få endret pasientenes medisiner. Foto: Erik M. Sundt

Flere av sykepleierne i hjemmetjenesten i Bergen må tilbake til å legge medisiner i dosett.

– Jeg har gjort en grov opptelling og kommet til at rundt 40 fastleger har meldt fra om at de går bort fra multidoser, sier Hilde Heggelien, etatsdirektør for hjemmebaserte tjenester i Bergen kommune til Sykepleien.

Boikotten kommer fordi man ikke har klart å lage en e-reseptløsning for multidoser, sier Gunnar Ramstad, leder i Hordaland legeforening og fastlege ved Fana legekontor.

– Vi er lei av å måtte sende en faks eller et brev hver gang vi skal oppdatere medisinlistene til pasientene. Systemet er tungvint, det gir oss mye ekstraarbeid og faren for feilmedisinering er høyere, sier Ramstad.

Jeg har forståelse for legenes frustrasjon knyttet til bruk av faks og brev.

Miriam Skåland, strategidirektør Norsk medisinaldepot

Dobbeltkontroll

I slutten av februar var det 29 fastleger som hadde gått fra multidoseordning til dosett, ifølge NRK Hordaland. Nå har altså antallet leger som boikotter multidosene, økt til rundt 40.

Boikotten fører til merarbeid for sykepleierne, sier Heggelien i Bergen kommune:

– Sykepleierne må i større grad bidra med å hente medisiner på apoteket og legge tablettene i dosetter. Det tar mer tid enn å levere ut multidoser, sier hun.

To sykepleiere må være til stede for å ta dobbeltkontroll av dosettene.

Til sammen er det i dag merarbeid på ett til to årsverk på grunn av boikotten, forteller Heggelien. Det er i dag rundt 1400 pasienter som får multidose fra hjemmebaserte tjenester i Bergen kommune.

– Totalt sett bidrar vi med hjelp til medisiner for cirka 3000 pasienter, så det er mange pasienter vi bare har dosetter til fra før. Ikke alle fastleger har vært med i ordningen fra før heller, og da har vi måttet bruke dosett, sier Heggelien.

Opplever det ikke trygt

Fastlege Gunnar Ramstad er tryggere på dosettsystemet:

– Vi velger heller å gå tilbake til dosettene, et system vi har hatt i mange år, men som vi i alle fall vet at fungerer, sier han.

At sykepleierne i hjemmesykepleien får mer å gjøre, tar han ikke ansvaret for:

– Det blir kanskje ekstraarbeid for kommunen, som må administrere disse dosettene, men det ansvaret er vi ikke villige til å ta. Vi melder pasienter ut fra multidoseordningen fordi det ikke oppleves trygt, sier han.

Ikke avvik på grunn av boikott

– Hvis alle fastlegene meldte alle pasientene ut av multidoseordningen, ville vi trengt omtrent 16 sykepleierårsverk ekstra, sier Heggelien.

Hun sier at det også i Bergen har vært mangler og avvik i multidosene på grunn av den nasjonale legemiddelmangelen, og at det er lagt i andre medikamenter eller erstatningsmedikamenter uten at hjemmesykepleien eller fastlegen har fått beskjed.

Men mangler eller avvik som skyldes legeboikotten, har hun ikke registrert:

– Vi kan ikke finne at det er registrert direkte avvik knyttet til at fastlegene boikotter multidose og at hjemmesykepleien går over til medisindosering i dosett, sier Heggelien.

– Har du forståelse for boikotten fra fastlegene?

– Ja, jeg har forståelse for at de er utålmodige over at den elektroniske løsningen ennå ikke er på plass, sier hun.

Pilotprosjekt i Bergen

Prosjektet « Multidose i e-resept » eies av Direktoratet for e-helse. Norsk Medisinaldepot (NMD) piloterte dette systemet i Risør i høst og utvider piloten denne våren til Bergen, i samarbeid med Bergen kommune. Dersom piloten går bra, vil flere legekontorer fortløpende bli koblet på, opplyser Miriam Skåland, strategidirektør og kommunikasjonsansvarlig i NMD.

– Jeg har forståelse for legenes frustrasjon knyttet til bruk av faks og brev i kommunikasjonen rundt multidose, sier hun. 

– Det blir positivt for alle parter – pasienter, helsepersonell og leverandører – å få på plass et elektronisk system som tilrettelegger for trygg og effektiv kommunikasjon, sier hun.

Les også:
E-multidose er bedre for pasientsikkerheten enn dosett og faks

Sintef-forsker mener multidosesystem bør forenkles