Tre av ti legemiddelfeil skadet pasienten

Meldeordningen har fått inn 50 meldinger om legemiddelfeil ved norske sykehus. Det gikk bra, men kunne like gjerne fått dødelig utgang.

30 prosent av meldingene om uønskede hendelsene etter legemiddelforveksling ga mild eller moderat pasientskade.

- Men de kunne like gjerne ha ført til alvorlig skade, sågar død, skriver Kunnskapssenteret på sine nettsider.

Potensielt dødlig

– Flere av hendelsene var potensielt dødelige. Blant annet fikk en pasient kaliumklorid i stedet for natriumklorid, noe som er svært farlig. Heldigvis gikk det bra med pasienten, sier seksjonsleder Øystein Flesland i Kunnskapssenteret på nettsiden.

I en annen situasjon ble kalium forvekslet med kalsium. Ifølge Flesland er det lett å forveksle legemidler som har likheter i navn, forpakning eller etikett.

Et annet forvekslingseksempel er det antispastiske A-preparatet Sativex som ble forvekslet med det reseptfrie Salivex som gis mot munntørrhet.

Sykepleiernes feil

Ifølge Kunnskapssenteret skyldes de fleste feilene sykepleiernes tilbereding og utdeling, men også feil knyttet til legens ordinasjon er blant hovedårsakene.

- Noen av feilene tilskrives også lagring, oppbevaring og kurveføring, melder Kunnskapssenteret.

Øystein Flesland sier det er lite systematikk i hvordan feilene ble oppdaget.

– Stort sett ble feilene oppdaget av pasientene eller deres pårørende på grunn av bivirkninger, at virkningen uteble eller at de reagerte på at legemiddelet så annerledes ut enn hva de var vant til. Mange av feilene skjedde til tross for kontroll fra to personer, sier han.

Har du gjort feil med medikamenter? Gi ditt svar i Sykepleiens meningsmåling.

Tiltak til forebygging

Kunnskapssenteret mener det er mulig å forebygge slike feil og har laget en liste med tiltak.

Rådene er sendt ut til sykehus, legemiddelindustrien, fagpersonell, ledere, legemiddelmyndighet og industri. Her er de:

Legemiddelindustrien og Statens legemiddelverk bør samarbeide tettere med fagpersonell som håndterer legemidler for å redusere antall legemidler med likhet i navn, forpakning og etiketter.
Ordiner legemidler kun skriftlig og elektronisk, bruk både varemerke og generisk navn, og beskriv indikasjonen og hensikten med å gi legemiddelet.
Reduser antall legemidler som lett lar seg forveksle.
Legemidler med navn som høres eller ser like ut må oppbevares atskilt.
Ha orden og oversikt der legemidler lagres eller oppbevares.
Identifiser pasienter og legemidler som krever ekstra årvåkenhet.
Utfør dobbeltkontroll korrekt.
Vær nøyaktig ved kurveføring og etabler system som forhindrer feil ved overføring mellom dokumenter.

Foreslår ulik bokstavstørrelse

Forvekslingsfare på grunn av navnelikhet kan reduseres ved å bruke ulike bokstavtyper – fet, kursiv eller store bokstaver, der deler av navnet er likt – for eksempel slik: Solu-CORTEF – Solu-MEDROL og LaNOXin – LeVAXin.

Les rapporten fra Kunnskapssenteret.

Les kortversjonen av læringsnotatet som er sendt til sykehus osv.