fbpx – Det kan være blodpose nummer to pasienten reagerer på Hopp til hovedinnhold

– Det kan være blodpose nummer to pasienten reagerer på

Bildet viser Norunn Ulvahaug.
VIL HA MER KUNNSKAP: Bioingeniør Norunn Ulvahaug sier sykepleierne må forstå hvorfor det er så stor risiko forbundet med å gi transfusjoner. Foto: Sykehuset i Vestfold

Ifølge Hemoviglians, meldesystemet for blodgivning og transfusjon, var det til sammen 18 livstruende eller fatale transfusjonskomplikasjoner i 2016 og 2017.

– Det kan se ut som det er en oppfatning om at pasienter som har tålt å få blod én gang, tåler det neste gang også. Men det er helt feil, sier Norunn Ulvahaug, bioingeniør ved Sykehuset Vestfold.

– Blod er ikke som legemidler, der samme virkestoff gis hver gang. Blod er levende celler, og har en rekke antigener som vi ikke kan vite om pasienten reagerer på, sier hun.

– Derfor må pasientene overvåkes like nøye under hver eneste transfusjon.

Helsetilsynet bekrefter

I Tønsberg er det tilsyn og internrevisjon som har avdekket denne holdningen til blod, men ifølge Statens helsetilsyn er den ikke unik for Vestfold.

– Vi har ved noen anledninger hørt at sykepleiere ikke tror det er like nødvendig å observere pasienter neste gang de får blod, dersom de ikke fikk reaksjoner forrige gang, bekrefter seniorrådgiver Elisabeth Try Valø i helsetilsynet.

– Under våre tilsyn pleier vi informere om at den neste posen kan være den som gir reaksjon hos pasienten.

Hun viser til hva Klinisk transfusjonshåndbok beskriver som forsvarlig overvåkning: Puls, blodtrykk, respirasjon og temperatur før transfusjon, 15 minutter inn i transfusjonen og etter avsluttet transfusjon. Her presiseres det at pasienten skal overvåkes minst de første 15 minuttene av transfusjonen.

Bildet viser blod klart til transfusjon, Blodbanken, Ullevål sykehus.
KLAR FOR UTLEVERING: Her er det blod som ligger klart til bruk på Ullevål sykehus i Oslo. Foto: Erik M. Sundt

Mange ulike antigener

Den mest fatale følgen av transfusjon kan være død. Risikoen er størst hvis det transfunderes blod som er uforlikelig etter ABO-systemet. Det er det viktigste blodtypesystemet, etterfulgt av RhD. Derfor må alltid pasienten kontrolltypes før man kan levere ut blod av samme ABO- og RhD-type som pasienten har. Hvis det ikke er tid til denne kontrollen, må pasienten få «kriseblod» av typen O RhD negativ.

Men i tillegg til ABO og RhD fins det minst 34 andre blodtypesystemer med 400 ulike antigener. I blodbanken blir pasientens blod screenet for antistoff mot mange av disse antigenene, men nivåene av antistoff kan være så lave at screeningen ikke fanger dem opp. Og da kan pasienten reagere på transfusjon.

– Et eksempel er Kidd, sier Norunn Ulvahaug i Vestfold.

– Som faktisk kan gi så alvorlig reaksjon at pasienten kan dø.

Kan danne flere antistoffer

Norunn Ulvahaug minner også om at pasientene kan danne antistoffer mellom transfusjoner, uten at det blir fanget opp.

– Antistoffscreeningen, som skal gjøres før transfusjon, er gyldig i fire dager, påpeker hun.

Hvis nivået av antistoff er så lavt at det ikke kan detekteres, kan det bety at transfusjon på dag 1 vil gå bra, selv om blodet inneholder antigener som pasienten har antistoff mot.

Men på dag 2, der antistoffscreeningen fremdeles er gyldig og pasienten igjen får blod, kan nivået av antistoffer ha økt, slik at pasienten reagerer.

– Derfor er det så viktig å observere pasientene i 15 minutter etter at transfusjon er satt i gang, understreker hun.

– De alvorligste reaksjonene oppstår som regel i det tidsrommet, og vi må alltid ta høyde for at en reaksjon kan oppstå.

Bildet viser bioingeniør Emina H. Kalic på blodtypelaboratoriet, Blodbanken, Ullevål sykehus.
TYPER BLOD: Bioingeniør Emina H. Kalic på Ullevål sykehus tester blod for antistoffer. Foto: Erik M. Sundt

– Kan for lite

Ulvahaug mener det er for liten kunnskap om blod både blant sykepleiere og deres ledere.

Ved internrevisjon på Sykehuset i Vestfold, så de at sykepleiere ikke observerte pasientene i femten minutter etter igangsatt transfusjon, slik prosedyren krever.

– De informerte heller ikke nødvendigvis pasienten om hva han eller hun skulle være oppmerksom på og ringe etter hjelp for, sier hun.

– Det tror vi henger sammen med en manglende forståelse for hvilken risiko transfusjon er for pasienten.

Hun erfarer at sykepleiere mest er redd for allergiske reaksjoner, fordi den risikoen er de vant med å tenke på når de gir legemidler.

– Også blodprodukter kan gi allergiske reaksjoner. Men altså også antigen-antistoff-reaksjoner, fordi det er levende celler de får inn i systemet, påpeker hun.

– I tillegg kan det være en fare for at transfusjonen overbelaster kretsløpet, dersom det gis for raskt.

– Vær bevisst på TACO

Ifølge Hemoviglians, meldesystemet for blodgivning og transfusjon, var det til sammen 18 livstruende eller fatale transfusjonskomplikasjoner i 2016 og 2017. Ett dødsfall skyldtes ABO-uforlikelighet, altså at blod var gitt til feil pasient. Ett skyldtes at pasienten reagerte på et annet antigen. Fire skyldtes TACO, transfusjonsassosiert overbelastning av kretsløpet. Her er ikke årsaken at pasienten reagerer på blodet, men på volumet.

– Blodet overbelaster pasientens sirkulasjonssystem, og det er noe man kan forhindre ved å være bevisst på hastigheten blodet gis i, sier Norunn Ulvahaug.

– Spesielt hos eldre pasienter og barn må man være bevisst på at blodet ikke må gå for fort. Med mindre det er store blødninger, selvsagt.

Ifølge Klinisk transfusjonshåndbok er passende transfusjonshastighet avhengig av indikasjon og pasientens tilstand. Hos stabile pasienter er 1–2 timer anbefalt, hos premature kan 3–4 timer med fordel benyttes, ifølge håndboken.

– TACO er en reaksjon vi på blodbanken ikke har mulighet til å forhindre, så det er viktig at sykepleiere og leger er bevisst på dette, sier hun.

– For travelt, vent!

– Hva tenker dere på Blodbanken om at sykepleiere ikke kan nok om mulige reaksjoner på blodprodukter?

– Jeg tenker at alle vil vi gjøre det beste for pasienten, sier Norunn Ulvahaug.

– Og at det er ledelsens ansvar å legge til rette for at sykepleierne kan rutinene for transfusjon og har nok kunnskap.

Ulvahaug sier at sykepleierne springer hele tiden, men at det er viktig å skape forståelse for at de må ta seg tid til å lese prosedyrer. Og at de må forstå hvorfor det er så viktig å observere pasientene under transfusjon.

Elisabeth Try Valø i Helsetilsynet sier at hvis ikke sykepleierne har mulighet til å overvåke pasientene de første femten minuttene, bør ikke transfusjon forekomme.

– Da må de vente med transfusjonen eller flytte pasienten til en avdeling med bedre kapasitet, sier hun.

Bildet viser Elisabeth Try Valø i Helsetilsynet.
FØRER TILSYN: Elisabeth Try Valø i Statens helsetilsyn avdekker holdninger når hun er ute på sykehusene og intervjuer sykepleiere. Foto: Nina Hernæs

– Sykepleierne er hos pasienten

Norunn Ulvahaug opplever at blod oppfattes som blodbankens fagområde.

– Men det er ikke vi som står hos pasientene, sier hun.

– Der står sykepleierne og legene, og vi oppfatter at begge gruppene mangler kunnskap.

– Hva må sykepleiere vite før de gir transfusjoner?

– Hvordan de kontrollerer at riktig blod er til riktig pasient. Hvorfor de observerer pasienten i femten minutter etter at transfusjonen er startet og hvorfor de gjør vitale målinger før og etter. At de tar hensyn til alder og tilstand når de stiller inn transfusjonshastighet og at de tenker transfusjonsreaksjon dersom pasienten opplever ubehag på noe vis.

Les også:

Blodoverføring: Sjekker identiteten elektronisk i Vestfold

Bildet viser Helle Marie Henriksen og Jane Røed med elektronisk identitetskontroll for blodposer, ortopeden, Sykehuset Vestfold.
KLAR MED SKANNER I TRAVEL HVERDAG: Helle Marie Henriksen og Jane Røed med den elektroniske identitetssjekkeren på ortopeden på Sykehuset Vestfold. Maskinen tas med inn på rommet til pasienter som skal ha transfusjon. Foto: Nina Hernæs

– Det gir større trygghet, både for pasientene og oss, sier sykepleier Jane Røed.

På ortopedisk avdeling i Tønsberg triller fagutviklingssykepleier Jane Røed frem utstyret som brukes til å kontrollere pasientenes identitet før de får blodoverføring.

Sykehuset i Vestfold, i likhet med flertallet av sykehusene i et landsomfattende tilsyn, fikk i 2017 avvik for ikke å sikre at rett blod gis til riktig pasient. Dette er tatt tak i, og nå går sykehuset et skritt videre og gjør kontrollen sikrere ved å ta i bruk elektronisk identitetskontroll.

Les også:   Blodoverføring: Gjør ikke den siste, avgjørende kontrollen

Les også:   Vet du at blodposen er til din pasient?

Prefiks i QR-koden på armbåndet

Ortopedisk avdeling er blant de første som har tatt den i bruk. Planen er å innføre slik kontroll på alle avdelinger som gir transfusjoner med ulike blodprodukter.

– Ved manuell kontroll må to sykepleiere gjøre den siste identitetskontrollen inne hos pasienten rett før blodoverføringen. Med elektronisk kontroll kan én sykepleier kontrollere, sier Jane Røed.

Hun viser hvordan hun skanner strekkoden på blodposen og så skanner pasientens armbånd. På displayet lyser det grønt dersom de stemmer overens, mens det kommer et tydelig stopp-tegn i rødt om noe er feil. Det er ikke lov å gi blodet før signalet er grønt.

For å sikre at det er pasientens armbånd som skannes, og ikke en tilfeldig etikett, er det lagt til et prefiks i QR-koden på armbåndet.

– Dette er et ekstra tiltak for å bedre pasientsikkerheten, sier seksjonsleder ved blodbanken, Ingunn Widerøe Reite.

Bildet viser Helle Marie Henriksen med elektronisk identitetskontroll for blodposer, ortopeden, Sykehuset Vestfold.
SKANNER BLODPOSEN: Sykepleier Helle Marie Henriksen synes ikke elektronisk kontroll krever mer tid enn manuell. Om ikke strekkoden på blodposen samsvarer med strekkoden på pasientens armbånd, vil hun få et tydelig stopp-signal. Foto: Nina Hernæs

Må sjekke identitet også manuelt

Jane Røed understreker at elektronisk kontroll ikke erstatter vanlige rutiner og kommunikasjon med pasienten.

– Vi skal fremdeles spørre pasienten om navn og fødselsnummer, eller sjekke med armbåndet dersom pasienten ikke kan kommunisere. Så gjør vi den elektroniske kontrollen, sier hun.

– Veldig flott

Slik elektronisk kontroll har Hemovigilans, meldesystemet for blodgivning og transfusjon, anbefalt i flere år.

Tall fra dem viser at det i snitt er ti pasienter hvert år som får blod som skulle vært gitt til en annen. Det kan i verste fall føre til at pasienter dør.

– At de innfører elektronisk kontroll i Vestfold, synes vi er veldig flott, sier Øystein Flesland i Hemovigilans.

– Jeg tror det vil redusere antall feil når man er nødt til å skanne pasientens armbånd før man gir blod.

Tilsyn avdekket risiko

Sykehuset i Vestfold har ikke hatt noen alvorlige hendelser ved at blod er blitt gitt til feil pasient de siste årene, ikke som sykepleier og internrevisor Tone Anundsen kjenner til.

Men et tilsyn i 2017 viser at det var en risiko for at det kunne skje.

– Og det tok vi på største alvor, sier hun.

Sykehuset lagde en opplæringspakke og utarbeidet en instruks til ledere om obligatorisk opplæring av ansatte. Retningslinjene ble også revidert.

I opplæringspakken var det blant annet e-læringsprogram, klasseromsundervisning og praktisk opplæring fra fagutviklingssykepleier.

– Alle som skal gjennomføre en transfusjon, må fullføre opplæringspakken før de får lov til å transfundere, sier Tone Anundsen.

– Godkjenningen gjelder for to år hvis man jevnlig gir transfusjoner. Ved permisjoner og liknende må leder sørge for den ansatte tar den på nytt.

Internrevisjon viste liten forbedring

Men en internrevisjon viste at dette ikke var nok. Revisjonen fant det samme som tilsynet: Sykehuset hadde ikke god nok kontroll på at rett pasient fikk rett blod.

– Dette var så alvorlig at vi avsluttet internrevisjonen etter kort tid og bad direktøren om strakstiltak, sier Anundsen.

Ett tiltak var å skrive ut retningslinjen for transfusjon og sende den ut sammen med hver blodpose, med oppfordring om at denne skulle leses før transfusjon.

I tillegg reviderte de retningslinjen på nytt og luket ut uklarheter.

En ny internrevisjon to måneder senere viste stor forbedring. Nå skal dette følges opp med årlige stikkprøver.

I ettertid er det også utarbeidet en sjekkliste, som skal følge med hver blodpose. Denne gjenspeiler retningslinjen, og skal fylles ut, signeres og skannes i journal.

– Risikoen må tas på alvor

Tone Anundsen sier det gis tilbakemelding om at det oppleves tidkrevende å gi transfusjoner. Det går fort en time fra første kontroll til blodet er ferdig transfundert, både ved manuell og elektronisk kontroll. Men hun minner om at transfusjon egentlig er en transplantasjon. Pasienten får celler fra et annet menneske, og er en type behandling som er forbundet med risiko.

– Det er denne risikoen som må tas på alvor, sier hun.

– Kunnskap om hvorfor alle målinger, observasjoner og utsjekk av rett blod til rett pasient må gjøres, er viktig.

Hennes inntrykk er at mange sykepleiere, og deres ledere, tenker at transfusjon, det er noe de kan. Men de er ikke nødvendigvis oppdatert på retningslinjene.

– Vår erfaring er at oppfølging etter tilsyn, revisjoner og forbedringsarbeid satt i system, er viktig, sier Tone Anundsen.

Bildet viser Helle Marie Henriksen og Jane Røed med elektronisk identitetskontroll for blodposer, ortopeden, Sykehuset Vestfold
MANUELT ARBEID OGSÅ: Jane Røed signerer på papirene som følger med blodposen, fordi systemene ikke snakker sammen ennå. På sikt skal alt gå elektronisk. Foto: Nina Hernæs

Mente de kontrollerte godt

Jane Røed på ortopeden sier hun kjente seg igjen i helsetilsynets rapport, selv om hun mener de hadde gode rutiner.

– Vi gjorde dobbeltkontrollen på vaktrommet, sier hun.

– Ikke inne hos pasienten.

Etter tilsynet har de jobbet systematisk for å bedre praksis. De har fulgt sykehusets opplæringsprogram, men Røed sier det kan være en utfordring når det ikke er satt av tid. En lokal variant på avdelingen var en egen fagkalender, der det sto noe om transfusjon på nesten hvert ark.

Brukes hver dag

Den elektroniske identitetskontrollen er kommet uavhengig av tilsynet og er ledd i sykehusets arbeid for å heve kvaliteten.

Den skal brukes ved alle transfusjoner og er i bruk daglig på ortopeden.

Jane Røed sier kontrollen tar like mye tid som da den var manuell.

– Men den gir en god sikkerhet, både for oss og pasienten.