fbpx Blodoverføring: Gjør ikke den siste, avgjørende kontrollen Hopp til hovedinnhold

Blodoverføring: Gjør ikke den siste, avgjørende kontrollen

Bildet viser hender som holder en blodpose.
SJEKKER IKKE ALLTID IDENTITET: Navnet som står på blodposen skal sjekkes mot pasientens identitet rett før transfusjon. Foto: Science Photo Library/NTBScanpix

17 av 24 sykehus har ikke god nok kontroll på at rett blod gis til riktig pasient.

Blod redder liv, men feil blod kan i verste fall ta liv. Et tilsyn med 19 helseforetak og fem private sykehus viser at ikke alle kontrollerer pasientens identitet på riktig måte, rett før de starter blodoverføring.

Identitetskontroll er foretatt på vaktrom eller medisinrom, men gjøres ikke alltid ved pasientsengen. Selv om de fleste virksomhetene har prosedyre for at slik kontroll skal gjøres.

Les: Vet du at blodposen er til din pasient?

Strengt regulert

– Den siste identitetskontrollen er aller siste barriere, understreker fagsjef Tone Blørstad i Statens helsetilsyn.

– Derfor må den være sikker.

Håndtering av blod er strengt regulert gjennom Blodforskriften, og Statens helsetilsyn fører tilsyn med at den blir fulgt. Men forskriften regulerer bare arbeidet inne på blodbanken, og stopper ved utlevering av blodet. Mens erfaring tilsier at de fleste feilene som får konsekvenser for pasienten, begås der blodet gis, ute i de kliniske avdelingene.

Derfor besluttet Helsetilsynet at det var riktig å utvide tilsynsområdet. De la særlig vekt på hvordan sykehusene sikrer at blod blir gitt til riktig pasient.

Ledelsen har ansvaret

– Inne på blodbankene er sikkerhetsbarrierene gode, så der gjøres det sjelden feil som får alvorlige konsekvenser for pasienten, bekrefter seniorrådgiver Elisabeth Try Valø.

Som Tone Blørstad har hun vært med på flere av tilsynene. De har vært ute på kliniske avdelinger over hele landet, og intervjuet sykepleiere og simulert transfusjoner.

– Vi har fulgt sykepleiere fra de henter blod, kontrollerer det, og til de tar det med inn på et fiktivt pasientrom. På den måten ser vi hva de gjør i praksis, sier Valø.

Hun presiserer at det er ledelsens ansvar å ha prosedyrer for transfusjoner, og å sørge for at de etterleves.

Bildet viser Elisabeth Try Valø.
LEDELSENS ANSVAR: Elisabeth Try Valø sier ledelsen på sykehusene må sørge for at det er prosedyrer for transfusjon og at de blir fulgt. Foto: Nina Hernæs

Føler de kjenner pasientene

Tilsynene viser at sykepleierne er gode til å gjøre den første kontrollen, der de kontrollerer blodposen mot transfusjonsskjemaet til pasienten. Men at den andre kontrollen, inne hos pasienten, ikke alltid blir gjort.

Elisabeth Try Valø erfarer at den kan oppleves tidkrevende i en travel hverdag.

– Sykepleierne har mye å gjøre, og ofte kjenner de pasientene. Det kan være de har stelt en pasient en hel uke, og allerede gitt blod flere ganger tidligere. De kan oppleve det som unødvendig, og kanskje litt ubehagelig, å spørre pasienten hvem han eller hun er.

Hun understreker at de ikke tror kontrollen droppes av vond vilje.

Avbrytelser øker risiko for feil

Ut fra meldinger Helsetilsynet får når feil har skjedd, ser det ut som forstyrrelser under transfusjon kan gjøre at kontrollen glipper.

– Typisk er et hektisk vaktskifte, der én starter og neste kommer inn, sier Valø.

De ser også at mellomlagring på vaktrom øker risikoen for feil. Altså at posen blir kontrollert, men blir liggende før den tas med inn til pasienten.

– Da er ikke sykepleierne til stede i oppgaven. Den blir avbrutt, og sykepleierne får ikke være i situasjonen til den er ferdig.

Ren flaks at det går bra

Tall fra Hemovigilans, meldesystemet for blodgivning og transfusjon, viser at antall transfusjoner der pasienter får blod andre skulle hatt, holder seg stabilt med i snitt ti tilfeller i året.

– Når pasienter får blod som skulle vært gitt til en annen, skyldes det alltid feil som er gjort ved sengen, sier Øystein Flesland i Hemovigilans.

– Men det kan være gjort andre feil i tillegg.

For eksempel ved bestilling av blod, eller ved utlevering fra blodbanken.

– I de fleste tilfellene går det heldigvis bra, fordi det er mange med samme blodtype.

Med andre ord: Ren flaks gjør at pasienten ikke får noen mén av en potensielt livstruende feil.

Men ikke alle har flaksen på sin side. Siden 2004 har fire mennesker dødd etter å få ha fått blod de ikke skulle hatt. Om feil blod var eneste årsak til dødsfallene, er uvisst. Noen av pasientene var svært alvorlig syke.

Forbyttet poser

I Hemovigilans sin rapport fra 2016 og 2017, er det tre eksempler på at pasienter som fikk alvorlige eller livstruende reaksjoner fordi de fikk feil blod. En døde.

Et eksempel der det heldigvis gikk bra, kan illustrere hvor lett det kan være å gjøre feil: To pasienter på samme rom skulle ha blodoverføring samtidig. De skulle ha to poser hver. Fire blodposer kom til avdelingen, og ble sjekket av to personer opp mot transfusjonsjournal. De første blodposene ble hengt opp på stativ utenfor medisinrommet, og trillet inn på pasientrommet.

Sykepleier kontrollerte identiteten til pasientene og startet blodoverføringene, som gikk uten komplikasjoner. Men da sykepleier skulle henge opp pose nummer to, tok hun feil pose til den første pasienten. Hun sjekket ikke pasientens identitet. Hun sjekket heller ikke identiteten da hun hang opp pose nummer to til den andre pasienten. Pasientene fikk altså hverandres blod.

Etter fem til åtte minutter fikk pasient to symptomer som blant annet kvalme, frysninger, rask puls og blodtrykksfall. Transfusjonen ble avsluttet, lege kontaktet og pasienten fikk behandling og tett overvåkning. Symptomene ga seg raskt etter at transfusjonen var avsluttet, men pasientene hadde vedvarende redusert allmenntilstand og nyresvikt. Det er ikke kjent om pasienten fikk varige mén.

Pasient en fikk nesten hele pose nummer to, men fikk ingen bivirkninger.

Ikke noe alle sykepleiere gjør ofte

Øystein Flesland peker på at det å kontrollere identiteten til pasienten er en enkel rutine.

– Hvorfor blir den da ikke utført?

– Stadig nye ansatte som må læres opp, er én forklaring, tror han.

– I tillegg er ikke dette noe de fleste gjør veldig ofte, og i noen situasjoner haster det veldig å få gitt blod. Da kan det skje feil.

Flesland har stor tro på å løse utfordringen med teknologi.

– Å innføre elektronisk identitetskontroll er noe vi i Hemovigilans har anbefalt lenge, sier han.

– Er det for travelt, vent!

Tone Blørstad og Elisabeth Try Valø i Helsetilsynet sier de ikke er veldig overrasket over at det glipper på siste kontroll.

– Vi har jo fulgt med på statistikk og tilsynssaker, sier de.

Men de opplever økt bevissthet rundt det som kan være farlig ved transfusjoner. De har fått mange tilbakemeldinger om at ansatte opplever tilsynene som nyttige.

Ikke alle er enige i at det er nødvendig med dobbeltkontroll inne hos pasienten, altså at to sykepleiere kontrollerer identiteten på blodposen opp mot pasienten. Hva med når det er midt på natt, kan de innvende. Eller veldig travelt?

– Hvis det er veldig travelt, tenker jeg at man kan vente, sier Tone Blørstad.

– De aller fleste transfusjoner er ikke akutte.

Bildet viser Tone Blørnes i Helsetilsynet.
SISTE SJANSE: Tone Blørstad presiserer at den siste identitetskontrollen ved sengen er siste mulighet for å sjekke at det er rett blod til riktig pasient. Foto: Nina Hernæs

Alltid, alltid kontroller identitet

Hun opplever en økt bevissthet rundt det som kan være farlig under en transfusjon. Men understreker at det er trygt å få blod i Norge.

– De som trenger blod, skal ha blod, supplerer Elisabeth Try Valø.

– Men for å gjøre det enda tryggere, må sykehusene bli bedre på identitetskontroll før transfusjon.

– Sjekk alltid identiteten rett før transfusjon, sier Tone Blørstad.

– Selv om blodet er til din egen mor.

Dråper av liv

Bildet viser bioingeniør Messeret Abeje Worku som passer på at nålen i Christian Clemms arm ligger i riktig vinkel.
STIKKER FOR Å HENTE BLOD: Bioingeniør Messeret Abeje Worku tapper Christian Clemm. Foto: Erik M. Sundt

Tunge dråper drypper fra ett menneske til et annet. På veien skal det deles opp, testes og types. Hvis ikke kan transfusjon være livsfarlig.

BioingeniørHeidi Skranefjell ­Syvertsen stryker varsomt over en pose med gult innhold. Ved ­siden av står Tone Rose Birkeland, som er på opplæring.
– Det er levende liv, som det er veldig viktig at vi behandler på en god måte.

Ordliste

Erytrocytter – røde blodlegemer
Leukocytter – hvite blodlegemer
Trombocytter – blodplater
Plasma – væsken blodcellene flyter rundt i

I posenligger blodplater, eller trombocytter, tett i tett. De utgjør den delen av blodet som er spesialisert til å stoppe blødninger. For kort tid siden ble de tappet i etasjen over, i blodbanken på Ullevål sykehus i Oslo. Da rant de fra en frivillig givers årer og ned i en lukket pose sammen med resten av blodets bestanddeler: ­Erytrocytter, leukocytter og plasma. Der oppe ble posen forseglet og sendt i heisen ned hit, til ­seksjon for komponentfremstilling. 

Uten blodkan man sette strek over en rekke nyvinninger i moderne medisin. Alvorlige brannskader, traumer med store blodtap, ukontrollerte blødninger etter fødsel, transplantasjoner og kreftbehandling er alle avhengige av at nytt blod kan erstatte det tapte. Og blod kan ikke, med unntak av faktor VIII, en koagulasjonsfaktor som nå fremstilles syntetisk, lages i laboratorium. Det må komme fra levende mennesker.
Skjønt, man forsøkte først med dyr.

I 1628oppdaget ­William Harvey sirkulasjonssystemet. Og i 1665 lyktes det legen Richard Lower å holde en hund i live ved å gi den blod fra en annen hund. Fra 1667 ble det forsøkt å overføre blod fra sau til menneske,­ ofte med fatalt resultat. Transfusjon ble derfor bannlyst av paven.

Men på 1800-talletkom en erkjennelse av at blod bør overføres mellom vesener av samme art, og James Blundell, som var engelsk og dermed ikke underlagt pavens bestemmelser, utførte­ i 1818 en vellykket transfusjon: En kvinne­ som blødde etter fødsel fikk blod fra et annet menneske. I årene etterpå ble det utført flere transfusjoner. Noen vellykkede, andre ikke.

Bildet viser to armer som tar ut en plastboks med blodposer som har vært sentrifugert i en maskin.
Ferdig sentrifugert: Blodet er separert og ikke lenger bare rødt. Foto: Erik M. Sundt

– Da er detklart for sentrifugering. 

Bioingeniør Maria Johansen henter ferdigtappet blod som er ankommet med heisen. Med trente fingre setter hun posene ned i en slags plastkopp og starter sentrifugen.

Det er ikke lenger sånn at blod går rett fra ett menneske til et annet. På 1970-tallet utviklet svensken Claes Høgman et system for å oppbevare de ulike komponentene for seg. Da gikk blodbankene over fra å tappe blod på flasker av glass til poser av plast. Slik kunne blodet utnyttes maksimalt og pasientene få akkurat det de trengte. 

I sentrifugen deles blodet opp i erytrocytter (røde blodlegemer), trombocytter (blodplater) og plasma.

Du kan si at blod er nært hjertet mitt.

Farshid Ezligini
Bildet viser en blodplate med gult plasma på toppen, gulhvit buffy coat i midten og erytrocytter nederst.
I HVERT SITT LAG: Erytrocyttene er tyngst, og har lagt seg nederst. Over et tynt lag med trombocytter og leukocytter, kalt buffy coat. Plasma på toppen. Foto: blod, sentrifugert

– Hver bestanddelkrever spesiell behandling, forklarer Farshid Ezligini, som leder seksjon for komponentfremstilling.

Ezligini er sykepleier fra Iran, men fikk ikke godkjent utdanningen i Norge og utdannet seg i stedet til bioingeniør. I Iran jobbet han som ­sykepleier under krigen. Han så hvilken viktig rolle blod spilte for å redde liv.

Rundt venstre underarm har han hvit bandasje. Han har selv bidratt til beholdningen i blodbanken.

– Du kan si at blod er nært hjertet mitt, sier han og smiler.

– Ved å jobbe med blod, gjør vi en innsats som har betydning for mange mennesker.

Bildet viser Farshid Ezligini med en blodpose.
NYANKOMMET BLODPOSE: Farshid Ezligini vet hvilken betydning blod har for for mange mennesker. Foto: Erik M. Sundt

Nå handles det raskt. 5–6 bioingeniører står klare. De trer posene inn i separeringsmaskiner, som loser erytrocyttene ned i én pose, plasma i annen, mens trombocyttene blir værende i den opprinnelige posen. 

Erytrocyttene og trombocyttene blir i tillegg filtrert for å fjerne leukocyttene.

– De vil ingen ha, sier Maria Johansen.

Bildet viser en bioingeniør som passer på separeringsmaskinene.
SEPARERES: Erytrocytter, trombocytter og plasma havner i hver sin pose. Foto: Erik M. Sundt

Ved å deleopp blodet, får de ulike­ delene også best mulig stell. Erytrocyttene, som frakter oksygen rundt til alle kroppens ­kriker og kroker, må ha det kjølig. Helst 4 grader. 

Ferdig filtrert legges de inn i kjøleskap. Mens trombocyttene må ha romtemperatur, ideelt sett mellom 22–24 grader, og har egne klimarom. Plasma, derimot, må fryses så raskt som mulig. Hvis ikke, blir det ødelagt.

Bildet viser bioingeniør Emina H. Kalic som holder i et glass med blod.
FINNER RIKTIG TYPE: Bioingeniør Emina H. Kalic på blodtypelaboratoriet har til tider et detektivarbeid. Foto: Erik M. Sundt
Samtidig

For det er ikke så enkelt at det holder å sikre at blodet overføres mellom to av samme art. De må også ha samme blodtype. Det ble klart da Karl Landsteiner i 1901 sto for det største gjennombruddet i transfusjonens historie. Da oppdaget han at erytrocytter har antigener på overflaten. Og når disse antigenene kommer i kontakt med erytrocytter som har andre antigener, reagerer de med å danne antistoffer og ødelegge hverandre. Denne oppdagelsen fikk han senere Nobelprisen i medisin for. 

Antigenene kalte han A, B og 0. A tåler ikke B og omvendt, og 0 tåler ingen av dem. Mens AB tolererer både A, B og 0. Dette forklarte hvorfor noen som hadde fått blod før Landsteiners oppdagelse hadde tålt det helt fint, mens andre hadde dødd. Det hadde vært et rent sjansespill.

Bildet viser blodposer som er hengt opp for filtrering.
FILTRERING: Erytrocyttkonsentratene renner gjennom et filter for å fjerne leukocytter. Foto: Erik M. Sundt

Blodtypesystemet ABOhar de desidert viktigste antigenene, men de er ikke alene. Ifølge Unni Bergerud, leder for seksjon ved immunhematologi ved blodbanken på Ullevål, er det identifisert over 330 ulike blodtypeantigener som mottakere av blod kan reagere på. RhD er ett, Kell, Lewis, Duffy og Kidd er andre. 

Et system, Colton, ble oppdaget på Ullevål på 1960-tallet. Før pasienter får blod, blandes derfor litt blod fra giverposen og mottaker her på laboratoriet for å sjekke at de ikke reagerer med hverandre. Er det pasienter som har antistoffer mot de mer sjeldne antigenene, kan det være et møysommelig arbeid å finne ut hvilket. Noen ganger kan det ta dager.

«Ikke frigitt»står det over skuffene med ferdig filtrerte erytrocyttkonsentrater. De er ikke klare til bruk før de er typebestemt og sjekket for hiv og hepatitt. Det kan ta et par dager. Etter det blir de flyttet over til kjøleskapet merket «frigitt». 

Det er stort og likner til forveksling kjøleskapene i en matbutikk. Men i stedet for å velge blant yoghurt og melk, velger man her mellom A, B, AB og 0. 

Her ligger 1 200 poser klare til bruk.

Bildet viser traller med ferdige erytrocyttkonsentrater.
BLIR HENTET: Som i et supermarked, bare her er det blod å velge i. Foto: Erik M. Sundt

Selv om Landsteinermed sin oppdagelse ryddet av veien det største hinderet for vellykkede transfusjoner, tok det tid før AB0-systemets betydning ble kjent. Først med andre verdenskrig, og dens enorme lidelser og antall skadde, ble det et skrikende behov for transfusjoner.

Røde Korsinitierte store kampanjer for å rekruttere blodgivere, særlig i USA og Storbritannia.
Ifølge Hans Erik Heier, tidligere avdelingsoverlege ved Blodbanken i Oslo og professor emeritus, var det å gi blod først og fremst et uttrykk for solidaritet med de sårede.

– Det var noe man gjorde frivillig og ubetalt. Og det er et prinsipp som har vært rådende i Norge siden. Å gi blod skal være en altruistisk handling ut fra et ønske om å hjelpe andre. 

Derfor synes handet er ille at Norge ikke lenger er selvforsynt med blodprodukter. Mens vi produserer nok erytrocytter og trombocytter, har forbruket av plasma steget sånn at vi siden 2009 har vært nødt til å handle utenlands.

Plasmaet som blir tappet her på Ullevål, blir fryst og solgt til Østerrike. Blodbanken kjøper tilbake plasmaprodukter. Det skjedde også tidligere, men da kjøpte man tilbake produkter laget av plasmaet til norske givere. Nå er behovet så stort at man kjøper plasmaprodukter fremstilt fra givere fra hele Europa.

– Det innebærer at vi må trekke på betalte blodgivere i Sentral-Europa, påpeker Heier.

– Og med det en viss risiko for at mennesker med lav inntekt blir utnyttet. Jeg mener et rikt land som Norge bør ta seg råd til å være selvforsynt med blod. Men dette er en politisk avgjørelse.

Jeg ble nesten litt forelsket i sin tid.

Hans Erik Heier

Hvert år tappes det nesten hundre tusen liter blod i norske blodbanker. Bare på Ullevål ble det i 2015 tappet 15 739 liter fullblod. Det tilsvarer rundt 15 tonn.

Det er erytrocytter det går mest av. Det var også de som fanget Heiers interesse da han studerte medisin.

– Jeg ble nesten litt forelsket i sin tid, sier han og ler litt.

– Noen sier det er så kjedelige fordi de ikke har cellekjerne. Men jeg lar meg stadig fascinere av dem; av fargen, formen, funksjonen og bevegeligheten. 

Til tross for at moderne medisin krever mye blodprodukter, har forbruket av erytrocytter gått ned med 15 prosent siden 2007. Grunnen er, ifølge Heier, mer fornuftig bruk.

– Det har vært en sterkere erkjennelse av at blod er en knapp ressurs og at pasienter ikke skal utsettes for den risikoen transfusjon, tross alle sikkerhetsforanstaltninger, utgjør. De skal ikke ha noe de ikke trenger.

Den samme tankegangen savner han når det gjelder bruken av plasmaprodukter.

Bildet viser Heidi Skranefjell Syvertsen med en pose gule trombocytter, Tone Rose Birkeland bak.
Heidi Skranefjell Syvertsen med sårbare trombocytter. Tone Rose Birkeland i bakgrunnen. Foto: Erik M. Sundt
Uavhengig av

Men erytrocyttene og trombocyttene blir brukt så snart de er frigitt. Kanskje allerede i morgen.

På klimarommet ligger trombocyttkonsentratene og vipper. De er veid, telt og undersøkt for bakterievekst. Behandlet forsiktig, så de ikke skal aktiveres. Nå holdes de i konstant, jevn bevegelse for ikke å koagulere. Mens erytrocyttene er holdbare i 35 dager, må trombocyttene brukes i løpet av 6 1/2 dag.

– De er ferskvare, konstaterer Heidi Skranefjell Syvertsen.

Bildet viser Farshid Ezligini ved siden av trombocyttkonsentrater som ligger og vipper.
VIPPER: Trombocyttene må være i konstant bevegelse for ikke å koagulere, viser bioingeniør Farshid Ezligini. Foto: Erik M. Sundt

Så skramler deti heisen. Mere blod er tappet og på vei ned. Mere blod skal sentrifugeres, filtreres og undersøkes ved hjelp av moderne teknologi og godt, gammelt håndverk. 

Tone Rose Birkeland ser seg rundt. Det er en måned siden hun begynte her. Hun har fremdeles mye å lære. Og det er motiverende å vite at det hun er med på å fremstille, går til noen som virkelig trenger det. Selv om hun aldri får vite hvem de er.

– Ved å gi omsorg til blodet, gir vi også omsorg til pasientene, sier hun.

Kilder: Blodbanken i Oslo, Håndbok i transfusjonsmedisin, 
Blodtransfusjonstjenesten i Norge: Statistikk fro 2014, Blodgiversituasjonen i Norge. Forslag til tiltak som kan bidra til et bærekraftig tilbud for blodgivning, Røde Kors, Store Medisinske Leksikon, Hans Erik Heier og hans artikler Transfusjonsmedisin – de lange linjene (Bioingeniøren) og Transfusjonsmedisin ved et hundreårsmerke (Tidsskrift for Den norske legeforening)

Les også:

- Hadde ikke overlevd uten blod

Vil ha flere som Christian 

Å gi blod skal være en altruistisk handling ut fra et ønske om å hjelpe andre.

Hans Erik Heier

Ved å jobbe med blod, gjør vi en innsats som har betydning for mange mennesker.

Farshid Ezligini

Jeg mener et rikt land som Norge bør ta seg råd til å være selvforsynt med blod.

Hans Erik Heier