Blodoverføring: Sjekker identiteten elektronisk i Vestfold

På ortopedisk avdeling i Tønsberg triller fagutviklingssykepleier Jane Røed frem utstyret som brukes til å kontrollere pasientenes identitet før de får blodoverføring.

Sykehuset i Vestfold, i likhet med flertallet av sykehusene i et landsomfattende tilsyn, fikk i 2017 avvik for ikke å sikre at rett blod gis til riktig pasient. Dette er tatt tak i, og nå går sykehuset et skritt videre og gjør kontrollen sikrere ved å ta i bruk elektronisk identitetskontroll.

Les også:Blodoverføring: Gjør ikke den siste, avgjørende kontrollen

Les også:Vet du at blodposen er til din pasient?

Prefiks i QR-koden på armbåndet

Ortopedisk avdeling er blant de første som har tatt den i bruk. Planen er å innføre slik kontroll på alle avdelinger som gir transfusjoner med ulike blodprodukter.

– Ved manuell kontroll må to sykepleiere gjøre den siste identitetskontrollen inne hos pasienten rett før blodoverføringen. Med elektronisk kontroll kan én sykepleier kontrollere, sier Jane Røed.

Hun viser hvordan hun skanner strekkoden på blodposen og så skanner pasientens armbånd. På displayet lyser det grønt dersom de stemmer overens, mens det kommer et tydelig stopp-tegn i rødt om noe er feil. Det er ikke lov å gi blodet før signalet er grønt.

For å sikre at det er pasientens armbånd som skannes, og ikke en tilfeldig etikett, er det lagt til et prefiks i QR-koden på armbåndet.

– Dette er et ekstra tiltak for å bedre pasientsikkerheten, sier seksjonsleder ved blodbanken, Ingunn Widerøe Reite.

Må sjekke identitet også manuelt

Jane Røed understreker at elektronisk kontroll ikke erstatter vanlige rutiner og kommunikasjon med pasienten.

– Vi skal fremdeles spørre pasienten om navn og fødselsnummer, eller sjekke med armbåndet dersom pasienten ikke kan kommunisere. Så gjør vi den elektroniske kontrollen, sier hun.

– Veldig flott

Slik elektronisk kontroll har Hemovigilans, meldesystemet for blodgivning og transfusjon, anbefalt i flere år.

Tall fra dem viser at det i snitt er ti pasienter hvert år som får blod som skulle vært gitt til en annen. Det kan i verste fall føre til at pasienter dør.

– At de innfører elektronisk kontroll i Vestfold, synes vi er veldig flott, sier Øystein Flesland i Hemovigilans.

– Jeg tror det vil redusere antall feil når man er nødt til å skanne pasientens armbånd før man gir blod.

Tilsyn avdekket risiko

Sykehuset i Vestfold har ikke hatt noen alvorlige hendelser ved at blod er blitt gitt til feil pasient de siste årene, ikke som sykepleier og internrevisor Tone Anundsen kjenner til.

Men et tilsyn i 2017 viser at det var en risiko for at det kunne skje.

– Og det tok vi på største alvor, sier hun.

Sykehuset lagde en opplæringspakke og utarbeidet en instruks til ledere om obligatorisk opplæring av ansatte. Retningslinjene ble også revidert.

I opplæringspakken var det blant annet e-læringsprogram, klasseromsundervisning og praktisk opplæring fra fagutviklingssykepleier.

– Alle som skal gjennomføre en transfusjon, må fullføre opplæringspakken før de får lov til å transfundere, sier Tone Anundsen.

– Godkjenningen gjelder for to år hvis man jevnlig gir transfusjoner. Ved permisjoner og liknende må leder sørge for den ansatte tar den på nytt.

Internrevisjon viste liten forbedring

Men en internrevisjon viste at dette ikke var nok. Revisjonen fant det samme som tilsynet: Sykehuset hadde ikke god nok kontroll på at rett pasient fikk rett blod.

– Dette var så alvorlig at vi avsluttet internrevisjonen etter kort tid og bad direktøren om strakstiltak, sier Anundsen.

Ett tiltak var å skrive ut retningslinjen for transfusjon og sende den ut sammen med hver blodpose, med oppfordring om at denne skulle leses før transfusjon.

I tillegg reviderte de retningslinjen på nytt og luket ut uklarheter.

En ny internrevisjon to måneder senere viste stor forbedring. Nå skal dette følges opp med årlige stikkprøver.

I ettertid er det også utarbeidet en sjekkliste, som skal følge med hver blodpose. Denne gjenspeiler retningslinjen, og skal fylles ut, signeres og skannes i journal.

– Risikoen må tas på alvor

Tone Anundsen sier det gis tilbakemelding om at det oppleves tidkrevende å gi transfusjoner. Det går fort en time fra første kontroll til blodet er ferdig transfundert, både ved manuell og elektronisk kontroll. Men hun minner om at transfusjon egentlig er en transplantasjon. Pasienten får celler fra et annet menneske, og er en type behandling som er forbundet med risiko.

– Det er denne risikoen som må tas på alvor, sier hun.

– Kunnskap om hvorfor alle målinger, observasjoner og utsjekk av rett blod til rett pasient må gjøres, er viktig.

Hennes inntrykk er at mange sykepleiere, og deres ledere, tenker at transfusjon, det er noe de kan. Men de er ikke nødvendigvis oppdatert på retningslinjene.

– Vår erfaring er at oppfølging etter tilsyn, revisjoner og forbedringsarbeid satt i system, er viktig, sier Tone Anundsen.

Mente de kontrollerte godt

Jane Røed på ortopeden sier hun kjente seg igjen i helsetilsynets rapport, selv om hun mener de hadde gode rutiner.

– Vi gjorde dobbeltkontrollen på vaktrommet, sier hun.

– Ikke inne hos pasienten.

Etter tilsynet har de jobbet systematisk for å bedre praksis. De har fulgt sykehusets opplæringsprogram, men Røed sier det kan være en utfordring når det ikke er satt av tid. En lokal variant på avdelingen var en egen fagkalender, der det sto noe om transfusjon på nesten hvert ark.

Brukes hver dag

Den elektroniske identitetskontrollen er kommet uavhengig av tilsynet og er ledd i sykehusets arbeid for å heve kvaliteten.

Den skal brukes ved alle transfusjoner og er i bruk daglig på ortopeden.

Jane Røed sier kontrollen tar like mye tid som da den var manuell.

– Men den gir en god sikkerhet, både for oss og pasienten.