Sykepleierne sier oftest ifra til Meldeordningen

Meldeordningen mottok 10 126 meldinger i 2017. Av disse ble 9681 meldinger inkludert i en analyse basert på hendelsestyper, alvorlighetsgrad og medvirkende faktorer, ifølge Meldeordningens årsrapport.

Sykepleierne melder mest

I 7247 av meldingene som kom inn, var det oppgitt hvilken yrkesgruppe som hadde sendt meldingen til Meldeordningen. Tallene viser at sykepleiere er de som klart melder mest. 3928 meldinger ble sendt inn av sykepleiere. Det er over halvparten av meldingene som kom inn.

Legene havner på andreplass med 1949 innrapporterte meldinger. Ledere kommer på tredjeplass med 425 meldinger, men denne stillingskategorien kan tilhøre forskjellige yrkesgrupper.

Betydelig skade

1041 av meldingene handlet om episoder hvor pasientene hadde fått betydelig skade, og 487 av hendelsene hendelser handlet om dødsfall. 178 av de 487 som omhandlet dødsfall, gjaldt selvmord.

I 1930 av de innrapporterte hendelsene ble det ikke registrert noen skade på pasienten.

Svikt i pasientadministrasjon

Ifølge Meldeordningens årsrapport utgjorde svikt i pasientadministrasjon 14,5 prosent av de 1400 innmeldte hendelsene. 141 av disse førte til betydelig skade på pasienten og i 56 hendelser endte den med dødsfall.

– De alvorligste og hyppigst forekommende situasjonene var avvik ved respons på akuttsituasjoner som ga 364 meldinger. Overflyttinger og/eller overføring av pasientansvar ved innleggelse eller internt på sykehus var også risikosituasjoner med 317 rapporterte tilfeller. Avvik ved innleggelse var beskrevet i 226 hendelser, og svikt ved henvisningsrutiner var beskrevet i 211 hendelser, ifølge årsmeldingen.

Svikt i prosedyrer

Avvik knyttet til kliniske prosesser/prosedyrer forekom i 43,8 prosent av hendelsene som utgjorde 4235 meldinger. I denne kategorien var det 235 pasienter som døde, og i 712 hendelser var det betydelig pasientskade.

Hyppigste avvik var at retningslinjer eller prosedyrer ikke ble fulgt. Det førte til 2647 meldinger. 1459 meldinger handlet om behandling som ble satt i gang for sent, og 422 meldinger var knyttet til at pasienten fikk feil behandling.

– I 922 hendelser var det registrert problemer knyttet til diagnose eller vurdering av pasienter. 460 pasienter fikk forsinket diagnose og 476 fikk feil diagnose. Forsinket diagnose og mangelfull behandling var de kategoriene med størst andel alvorlige hendelser, ifølge årsrapporten.

Legemiddelhåndtering

I 1676 meldinger var det registrert feil knyttet til legemiddelhåndtering.

Betydelig pasientskade var registrert i 83 hendelser og i 14 av hendelser ble det meldt at pasienten døde. 1146 hendelser omhandlet feil ved utdeling av legemidler på post. Feil ved ordinasjon var beskrevet i 363 hendelser, mens avvik ved istandgjøring eller tilberedning skjedde i 72 av hendelsene.

Pasienter fikk legemiddel i feil dose, styrke eller frekvens i 620 av de innmeldte hendelsene. I 327 tilfeller ble forordnet legemiddel ikke gitt til pasienten, mens feil legemiddel ble gitt i 246 tilfeller.

Fall

Fall var beskrevet i 1330 av meldingene som Meldeordningen fikk inn. Det vanligste er at pasienten mister balansen (425 tilfeller), 392 fall skyldtes at pasienter falt ut av sengen, mens 262 pasienter falt i forbindelse med toalettbesøk.

Konsekvenser av uønskete hendelser

I tillegg til konsekvenser for pasienter som ble rammet, har Meldeordningen også sett på hvilke konsekvenser meldingene har hatt for virksomheten og for øvrige pasienter.

Blant de 6070 hendelsene som inneholdt tilstrekkelig informasjon til at klassifikasjon av dette var mulig, var fordelingen som følger:

• Behov for ekstra undersøkelser/tester for involvert pasient (4036 hendelser)
• Behov for ekstra helsepersonell (3213)
• Forstyrret arbeidsflyt eller forsinkelse i behandling av andre pasienter (3106)
• Behov for ekstra utstyr (1850)
• Involvert pasient måtte flyttes til spesialavdeling/høyere behandlingsnivå (1395)
• Forlenget liggetid for involvert pasient (1015)

– Dette viser at uønskete hendelser har store menneskelige og økonomiske konsekvenser på ulike nivåer og områder; for den involverte pasienten, andre pasienters behandlingsforløp og med ekstra belastning for virksomheten, skriver Meldeordningen i årsrapporten.