Pasient døde da hjerteinfarkt ikke ble fulgt opp – advarsel til lege

En pasient kom til legevakten etter flere episoder med intense ryggsmerter mellom skulderbladene, og var blek og klam.

Muskulære smerter

Ifølge tilsynsrapporten mente legen at smertene var muskulære og ikke relatert til hjerteinfarkt, men en tidligere kreftsykdom. Legen henviste derfor til nevrologisk avdeling, med avtalt transport rundt 36 timer senere. Ti timer etter at pasienten kom til legevakten, fikk han hjertestans. Avansert hjerte-lunge-redning ble satt i gang, men pasientens døde. Obduksjonsrapporten konkluderte med at dødsfallet skyldtes hjerteinfarkt.

Sykepleierne ga beskjed

Ifølge tilsynsrapporten ga flere sykepleiere tydelig beskjed til legen om at de var uenig i hans forståelse av pasientens situasjon. De mente også det var feil å avbestille ambulanse og at pasienten skulle ligge så lenge til observasjon på legevakten.

Mannens kone var også sykepleier og var enig med sykepleierne i deres vurderinger. Kona opplevde seg derimot ikke forstått av legen.

Feil spor

Statens helsetilsyn konkluderer i sin rapport med at legen tidlig kom inn i feil spor med hensyn til diagnose basert på pasientens kreftsykdom.

– Legen handlet i strid med kravet til forsvarlig helsehjelp ved ikke å revurdere pasientens tilstand underveis, ikke lytte til sykepleierne på vakt og ikke legge pasienten inn på sykehus som øyeblikkelig hjelp, skriver Helsetilsynet.

Advarsel

Legen hadde ikke journalført kontakt med AMK. Han hadde heller ikke dokumentert kontakten og uenigheten med sykepleierne underveis, og heller ikke noen plan for oppholdet i observasjonsseng ved legevakten.

Statens helsetilsyn skriver i rapporten at de forventer at legevaktleger har kompetanse til å fange opp tegn til mulig alvorlig sykdom og ta konsekvensen av dette, og ga legen en advarsel.