– Høy bruk av psykofarmaka på norske sykehjem

Anne-Sofie Helvik har vært med i et forskerteam som for første gang har kartlagt vedvarende bruk av psykofarmaka på norske sykehjem.

I seks år fulgte forskerne sykehjemsbeboere i ulike kommuner i Norge.

Helvik er postdoktor på Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie ved NTNU.

I mai i år ble artikkelen Persistent use of psychotropic drugs in nursing home residents in Norway publisert i tidsskriftet BMC Geriatrics, med Anne-Sofie Helvik som førsteforfatter. De andre forfatterne er Jurate Saltyte Benth, Bei Wu, Knut Engedal og Geir Selbæk.

Helvik konstaterer at bruken av psykofarmaka på norske sykehjem er høy, både hos dem med og uten demenssykdom.

– Beboerne står lenge på disse medisinene, uten at det nødvendigvis er det beste for dem som står på dem. Bruken av psykofarmaka må følges opp bedre.

Antidepressiver mest brukt

Ved første gjennomgang var 1 163 beboere med i studien, etter seks år var 98 fremdeles i live og kunne delta i femte og siste oppfølging.

Resultatene viser at 73 prosent av alle de vel tusen beboerne sto på minst ett psykofarmaka ved første gjennomgang.

• Antidepressiver var brukt hyppigst, nesten 40 prosent av eldre i sykehjemmene brukte slike legemidler.
• Beroligende midler ble brukt av nesten en tredel av beboerne.
• Nesten en fjerdedel brukte angstdempende legemidler.
• Minst brukt var legemidler mot demens.
• Det var høyere bruk av sovemedisin blant beboere uten demens.

Lav toleranse

– Man bør være ytterst forsiktig med bruk av psykofarmaka, og spesielt antipsykotika for personer med demens. De har allerede kognitiv svikt og generelt lav toleranse for denne typen medikamenter, sier Helvik.

Hun understreker at bruk av antipsykotika aldri skal være første alternativ, men det kan være situasjoner hvor bruk av antipsykotika kan være påkrevet. Men da skal bruken være så kort tid som mulig.

– Alarmerende funn

Forskerne oppdaget at selv om beboerne viste bedring av symptomer over tid, ble ikke medisinene fjernet.

– Spesielt er bruken av antipsykotika alarmerende, mener hun.

Helvik sier det er sterk evidens for alvorlige bivirkninger som raskere forverring av demens eller kognitiv svikt, og økt risiko for slag og fall ved bruk av antipsykotika hos denne gruppen eldre.

– Det er også økt risiko for tidlig død ved bruk av konvensjonelle antipsykotiske legemidler for mennesker med demens. Det er derfor overraskende at disse legemidlene er såpass mye brukt, sier hun.

1 av 4 på antipsykotika

I denne studien brukte 24 prosent av alle dem som deltok i registrering første gang, antipsykotika. Ved andre gangs registrering sto 76 prosent av dem som sto på antipsykotika første gang, fortsatt på medisinen.

– Mange sto på antipsykotika over tid, også selv om symptomene endret seg.

Lang tid

Videre viste studien at blant dem som hadde vært lenge på sykehjem, var det flere som hadde en langvarig bruk av antipsykotika og angstdempende legemidler enn dem som hadde vært der kort.

En av årsakene til dette mener Helvik kan være at beboerne like etter ankomst kanskje responderer bedre på pleietiltakene enn dem som har vært lenge på sykehjem.

– Slike pleietiltak kan være med på å redusere stress hos dem som har demens og bidra til at de finner seg til rette. Det kan også tenkes å være slik at de som har vært der lenge ikke får den samme oppfølgingen og oppmerksomheten. Vi vet imidlertid ikke hva som er årsakene, for det har vi ikke undersøkt, men det hadde vært interessant å få vite mer om, sier Helvik.

Sammensatte årsaker

–  Hva er årsaken til den høye bruken av psykofarmaka?

– Årsaken er kompleks, sier hun.

– Noe handler trolig om holdningene til eldre, sånn i det store og det hele. Bruk av psykofarmaka kan virke som en rask og enkel løsning på situasjoner eller symptomer som har oppstått.

Noe går også på kompetanse og kontinuitet, tror hun:

– Personsentrert pleie er viktig og bidrar til å redusere legemiddelbruken. Men ved mange sykehjem praktiseres ikke dette. Det kan være på grunn av manglende kompetanse og lite kontinuitet i pleien.

Kartlegging og bemanning

– I sykehjem kan vi også bli flinkere til å bruke systematisk kartlegging og observasjon av helse og symptomer som beboerne har. Men det er fortsatt mange som ikke bruker eller ikke er flinke nok til å bruke kartleggingsverktøy. Bruker man slike verktøy, kan man se om medisinene faktisk gir en endring, eller hva som skjer om man tar dem bort, mener hun.

– Men den viktigste årsaken tror jeg er bemanningssituasjonen, og tidsbegrensningen som lav bemanning gir til å gjennomføre pleietiltak som kan bidra til lavere medisinering.

– Bør funnene i denne studien føre til flere ansatte på sykehjemmene?

– Studien bør være et lysende eksempel på at vi nå må ta fatt på det som har blitt en trend i norske sykehjem. Det må legges større vekt på sykepleiekompetansen, sier hun.

Kan vinne noe på legemiddelgjennomgang

Ved nyttår kom en forskriftsendring som sier at alle sykehjemsbeboere skal ha minst en legemiddelgjennomgang i året, og ellers ved behov.

– Denne studien er gjort før forskriftsendringen kom. Legemiddelgjennomgang er iverksatt ved mange sykehjem. Så her kan vi ha noe å vinne, sier Helvik. 

Hun mener det er viktig at disse gjennomgangene blir systematiske og bygger på gode observasjoner i klinikken.

Økende oppmerksomhet

–  Tror du situasjonen er den samme i dag, som da dataene ble samlet inn? 

– Det har blitt økende oppmerksomhet om bruken av psykofarmaka i sykehjem, både kortvarig og langvarig bruk. Men fortsatt er bruken høy og i stor grad vedvarende. Bruken av psykofarmaka er forsiktig fallende, sier hun.

–  Svekker det konklusjonen at så mange av deltakerne falt fra underveis?

– Vi har brukt avanserte statistiske metoder som tar høyde for at vi har et stort antall deltakere som faller fra. I studien deltar en statistiker som har hatt ansvar for analysene. Utarbeidelsen av analysemodellene er gjort av internasjonalt kjente alderspsykiatere og meg i fellesskap, så vi har tro på at dette er funn vi kan stole på.

Ikke god situasjon i dag

Hun ønsker å få fram at hun mener ansatte på sykehjem over hele landet gjør en formidabel innsats.

– Men det er vanskelig å få kontinuitet i pleien med mange små stillinger og mange vikarer, sier hun.

–  Hvordan kan bruken av psykofarmaka reduseres?

– Det er ingen enkel løsning på dette. Man må se på hele behandlingsspekteret.

– Vi kan ikke presse mer inn i arbeidshverdagen enn det som er mulig å gjennomføre. Så dersom de gode kartleggingsverktøyene skal brukes, og dersom pleie faktisk skal være førstevalg foran medisinering, så må det være tilstrekkelig kompetanse og en kontinuitet og bemanning som gjør det mulig å få til, sier hun.

Helvik mener at dagens situasjon ved mange ­institusjoner ikke er god, og at det må skapes en akseptabel ­arbeidshverdag for de ansatte.

Dedikerte sykehjemsleger i større stillinger enn i dag, har hun også tro på.

– Først når dette er på plass er det reelt grunnlag for å redusere bruken av legemidler, mener hun.

– Jeg tenker det er et holdningsspørsmål når man gir en tablett i stedet for det det egentlig er behov for, for eksempel nærhet og kontakt. Men det kan også være et ressursspørsmål.

Alvorlige bivirkninger

– Ved høygradig demens kan det være vanskelig å få uttrykt sine behov. Aggresjon og depresjon er for eksempel følgesymptomer av demens. Men styrken i symptomene kan ha sammenheng med hvordan man blir møtt. Det er viktig at de ansatte har kunnskap og mulighet til å takle uro på andre måter enn å bruke medikamenter.

Hun understreker igjen at budskapet ikke er en klage på sykepleierne som jobber i sykehjem.

– Dette er sykepleiere som har en høy arbeidsbelastning.

– Men vi må ta tak i problemet. Andelen med demens og behov for pleie på sykehjem eller eget hjem vil øke i årene framover. Vi kan ikke løse mangel på pleiere med økt medisinering. 

Tvil om dødelighet

Geir Selbæk er forskningsleder ved Kompetansesenter for aldring og helse. Han er en av forfatterne i studien som ser på den vedvarende bruken av psykofarmaka.

Han har også ledet en annen studie som har utgangspunkt i det samme innsamlete datamaterialet.

Der har de forsket på bruk av antipsykotika og dødelighet.

– Her finner vi ikke økt dødelighet hos sykehjemsbeboere som bruker antipsykotiske legemidler, sier han. 

Selbæk understreker at begge de norske sykehjemsstudiene er observasjonsstudier, og derfor må tolkes med forsiktighet.

– Internasjonale studier viser økt dødelighet ved bruk av antipsykotika hos eldre. På bakgrunn av dette har bruken av antipsykotika hos eldre gått ned de siste årene, sier han.

– Men det kan være grunn til å moderere budskapet om å unngå antipsykotika hos eldre, nærmest uansett. Dette er det legemiddelet som har de alvorligste bivirkningene – men også best virkning hos noen, sier han. 

Bruken på vei ned

Upubliserte studier Selbæk har jobbet med, viser at bruken av antipsykotika er på vei ned i norske sykehjem. 

– Vi har undersøkt om nedgangen førte til at det ble kompensert med andre psykofarmaka, men det har det ikke. Det er samlet sett en liten nedgang i bruken av psykofarmaka.

– Men det generelle bildet er at det fremdeles er svært høy bruk av psykofarmaka i norske sykehjem. Den omfattende bruken står ikke i forhold til det vi vet om sparsom effekt og plagsomme bivirkninger, sier han.

Selbæk viser til flere studier som indikerer at både pleiepersonale og pårørende kan utøve press overfor legen, og dermed bidra til mer medikamentbruk.

– Årsaken til den høye bruken i Norge vet vi ikke, men det kan være at det er mer håndgripelig både for helsepersonell og pårørende. Pleietiltak kan være et ullent begrep å formidle og forstå. Det kan være at bemanningssituasjonen er en årsak til høy bruk av psykofarmaka, men det vet vi ikke, sier han.