Pasient fikk ti ganger for høy dose av morfin

En pasient som var innlagt på sykehus etter lårhalsbrudd fikk påvist en stor hjerneblødning før operasjon var gjennomført. Hjerneblødningen gjorde at sykehuset bestemte seg for at de ikke ville operere, og pasienten ble flyttet til et kommunalt senter.

Mg versus ml

På kveldsvakt fikk en legestudent, som var satt inn i en sykepleievikarstilling gjennom et vikarbyrå, beskjed om å gi 2,5 mg morfin til pasienten. «Vikarsykepleieren» målte isteden opp 2,5 milliliter. Det tilsvarer 25 mg eller ti ganger riktig dose. «Vikarsykepleieren» ba så en fysioterapeut med legemiddeldelegasjon om å kontrollere og signere opptrekket før morfinen ble gitt.

Oppdaget feilen

Omtrent ti minutter etter at pasienten hadde fått injeksjonen oppdaget «sykepleievikaren» feilen. Hun kontaktet sykepleier, som ringte legevakten. Lege ved legevakten vurderte at det verken var nødvendig eller hensiktsmessig å gi Naloxon (som opphever virkningen av morfin). Legen ba personellet følge med på pasientens tilstand ved observasjoner og målinger av respirasjonsfrekvens og oksygenmetning.

Ifølge virksomhetens redegjørelse skulle Naloxon gis dersom verdiene kom under et «visst nivå». Fysioterapeuten som kontrollerte injeksjonen, skal ha ringt et familiemedlem som er anestesilege for å få generelle opplysninger om håndtering av situasjonen.

Pasienten døde

Pasientens vitale funksjoner ble observert, og målinger og observasjoner ble dokumentert i journal. Respirasjonsfrekvensen var 20 per minutt kl. 20.00, gikk ned til 15 per minutt etter en time og holdt seg slik utover kvelden. Pasienten var omgitt av pårørende, og de ble bedt om å ta kontakt med sykepleier ved behov. Ifølge virksomheten ønsket ikke pårørende å ha personale til stede på rommet.

Pasienten kom ikke til bevissthet etter hendelsen og døde formiddagen fire døgn etter hendelsen. Helsetilsynet opprettet tilsynssak etter at de fikk meldingen.

Manglet kompetanse

I Tilsynsmeldingen skriver Helsetilsynet blant annet:

<<Sykepleievikaren ble vurdert til å inneha sykepleiekompetanse, noe hun ikke hadde. Delegasjonen til å håndtere legemidler var utstedt av vikarbyrået, ikke av virksomheten. Statens helsetilsyn gjør oppmerksom på at det er virksomheten som selv har ansvaret for å sikre at vikarer innleid fra byrå har tilstrekkelig kompetanse. Videre inneholdt delegasjonen ikke en spesifisering av at den gjaldt for injeksjoner av legemidler i gruppe A. Det er nærliggende å tro at delegasjonen ikke omfattet dette, ettersom injeksjoner med insulin og heparin er spesifisert i delegasjonen.>>

Verken <<sykepleievikaren >>eller fysioterapeuten hadde fått opplæring i, eller forstått at den delegasjonen fysioterapeuten hadde, ikke omfattet kontroll av istandgjorte injeksjoner av legemidler i gruppe A.

– Fysioterapeuten gjennomførte kontrollen på en måte som viser at vedkommende ikke hadde fått opplæring i hva en dobbeltkontroll innebærer, står det i tilsynsrapporten.

Kommunen har endret rutinene

Kommunen har i ettertid forandret rutiner. Hetteglass med morfin er erstattet av ampuller for å redusere risiko for feil. Bemanningen er styrket og det er gjennomført en rekke opplæringstiltak.

Statens helsetilsyn fant ikke grunnlag for videre tilsynsmessig oppfølging av fysioterapeuten og medisinstudenten.

Statens helsetilsyn mener at de pårørende fikk en rolle de ikke skulle hatt og at de ikke ble ivaretatt på en god nok måte.

– Pårørende, som var helsepersonell og kom til senteret etter hendelsen, ble spurt om råd om håndtering av situasjonen, skiftet kanyler, administrerte intravenøs væske og ivaretok medisinering, og ga i etterkant uttrykk for misnøye med denne rollen, står det i rapporten.

Legestudenten seilte ikke under falskt flagg

Sykepleier er en yrkestittel som krever særskilt autorisasjon.

– At en legestudent sier ja til en slik stilling uten å ha autorisasjon, burde ikke det få konsekvenser?

– Medisinstudenten utga seg ikke for å være sykepleier og sa ikke «ja til en sykepleiestilling», sier avdelingsdirektør i Helsetilsynet, Anne Myhr.

Hun sier at kommunen var kjent med at den innleide vikaren var medisinstudent, og ikke sykepleier.

– Det lå i avtalen med vikarbyrået at byrået skulle skaffe annet personell dersom de ikke klarte å skaffe en autorisert sykepleier til en ledig sykepleiervakt. Dette var en akseptert praksis i virksomheten i kommunen, en praksis de endret etter denne saken, sier Myhr.

– Dersom noen utgir seg for å være for eksempel sykepleier og inneha autorisasjon som helsepersonell, uten å ha det, er det et straffbart forhold. Det var ikke tilfelle i denne saken, legger hun til.

Virksomhetens ansvar

Helsetilsynet ga virksomheten kritikk, men det ble ikke gitt kritikk til verken sykepleier, fysioterapeut eller legestudenten. En av årsakene til det er at legestudenten ikke har noen autorisasjon og derfor er som ufaglært å regne.

– Dette er en av flere årsaker til at det i denne saken er virksomhetens ansvar som er det mest sentrale, slik det fremgår av vår vurdering i vedtaket. Generelt er det slik at kravene til virksomhetens tilretteleggingsplikt skjerpes når de ansetter helsepersonell uten autorisasjon, sier Myhr.

Vikarbyrået slipper unna

– Burde ikke saken også få konsekvenser for vikarbyrået?

– Vi har også i behandlingen av enkelte andre tilsynssaker funnet det nødvendig å gjøre virksomheter oppmerksomme på at de har ansvaret for at innleid personell fra vikarbyrå har tilstrekkelig kompetanse og får nødvendig opplæring. Det er virksomheten, som har ansvar for at helse- og omsorgstjenestene er forsvarlig, som har ansvaret for å tilrettelegge for dette. De må selv gjøre en vurdering av om det innleide helsepersonellet er kvalifisert og har den nødvendige kompetanse og har fått nødvendig opplæring. De må også vurdere hvilke oppgaver og hvilke ansvar det er forsvarlig at den innleide vikaren gjør og har. Det innebærer at virksomheten må kreve dokumentasjon på helsepersonellets kompetanse og selv gjøre en vurdering. De kan ikke overlate dette til vikarbyrået, sier Myhr.

Vikarbyråer slipper tilsyn

Statens helsetilsyn fører tilsyn med dem som har ansvar for, og yter, helse- og omsorgstjenester. Det gjelder både offentlige og private virksomheter og helsepersonell.

– Vikarbyråer som leier ut, tilbyr eller bistår virksomheter med å rekruttere personell, yter som regel ikke helse- og omsorgstjenester. Vikarbyråer er derfor ikke tilsynsobjekter for Statens helsetilsyn, sier Myhr.

Det er en av grunnen til at Helsetilsynet påpeker viktigheten av at virksomheter som leier inn personell fra byråer er sitt ansvar bevisst og er nøye med å vurdere personellets kompetanse, behov for opplæring og å gjøre forsvarlighetsvurderinger.

– Det ligger i virksomhetens ansvar for å sørge for at pasienter og brukere får forsvarlige helse- og omsorgstjenester, sier hun.