Utbredt over­behandling truer folkehelsen

Overdiagnostikk og overbehandling er blitt et problem i mange land. Det er ikke bare dyrt. Det kan til og med være farlig.
– Overbehandling er tungt akseptert internasjonalt. Selv om norske politikere ikke liker å snakke om det, er det etter hvert også her relativt bred enighet om at overbehandling er et problem, sier Olav Helge Førde, professor i helsetjenesteforskning ved Universitetet i Tromsø.

I 2013 var han med å skrive rapporten «Overdiagnostikk og overbehandling» for Helsedirektoratet på bestilling fra Helse- og omsorgsdepartementet. 
– Jeg tror overbehandling er en langt større trussel mot folkehelsen enn underbehandling, sier Førde.
 

CT gir økt kreftfare

I kjølvannet av rapporten ble det diskutert at for mange oppsøker legen unødvendig og at det er en overdiagnostisering og medikalisering av personer med psykiske helseplager. Det fjernes for mange mandler og opereres for mange menisker og skuldre. Screening for prostata- og brystkreft har for lav nytte, og pasienter med mulig risiko for hjerte- og karsykdom overbehandles fordi grenseverdiene er satt på et for lavt nivå. Det tas for mange unødvendige røntgenbilder og CT-undersøkelser.
Norge utfører dobbelt så mange CT-undersøkelser per innbygger sammenliknet med Sverige.
– Det er betenkelig når man vet at CT-strålingen gir økt kreftfare. Jeg tipper at alle unødvendige CT-undersøkelser gir større kreftfare enn konsum av kjøtt, sier Førde.

Mye diskusjon

– Har det skjedd noe mer siden rapporten kom?
– Det har vært veldig mye diskusjon rundt problemet. Særlig artroskopi ved meniskskader og skulderoperasjoner har vist seg unyttige i studier. 
Førde forteller at et «helseatlas» ble publisert i januar. Det tok for seg dagkirurgi i en fireårsperiode og viste at de omdiskuterte operasjonene for kne og skulder forekommer fire ganger så ofte enkelte steder i landet sammenliknet med andre steder
Det er også kommet et helseatlas for barna som viser at det er så mange konsultasjoner av barn for bagateller i spesialisthelsetjenesten at det kan gå ut over alvorlig syke barn. Departementet har nå bedt helseforetakene svare på hvilke tiltak de kan sette i verk for å motvirke disse ujevnhetene som helseatlasene viser.
 

Australia: Et tv-program

I det undersøkende journalistiske tv-programmet «Four Corners» på den statseide kanalen ABC, ble helsevesenet nylig kritisert for å sende pasienter til for mange røntgenundersøkelser, MR og ulike blodtester, som ikke alltid er nødvendige.
Lege Paul Glasziou, sjef på Senter for forskning og evidensbasert praksis ved Bond University, sier dette om sløseriet i helsevesenet:
– De stigende kostnadene i helsevesenet har økt noe fordi befolkningen har blitt eldre og fordi de teknologiske kostnadene har økt. Men de økte kostnadene skyldes i stor grad overdiagnostisering og overbehandling, og det kommer bare til å bli verre.
 

Risikosonen

Paul Glasziou mener helsevesenet med sine nye muligheter for bilde- og screeningteknikk, som brukes for å definere sykdommer, klassifiserer flere mennesker som syke enn det vi gjorde tidligere.
– Det er ikke den eneste årsaken til overbehandling, men det er en av de viktigste årsakene som vi tidligere ikke har identifisert. Jo større teknologiske fremskritt som gjøres innen genetikk og biomarkører, desto flere mennesker vil havne i risikosonen som betyr at vi vil ønske å behandle dem. Vi er på vei mot en tsunami med overflødige diagnoser om vi ikke begynner å følge en evidensbasert tilnærming i helsevesenet.
 

Feil test

Vi gjør alle en reise når vi får vondt i kroppen. Vi får en diagnose, behandling og etterpå får vi forhåpentligvis tilbake den gode helsen. I Australia begynner reisen hos fastlegen, en allmennlege. Besøket hos fastlegen kan være starten på en ferd som tar oss til feil endestasjon, med feil diagnose.
Professor Jenny Doust, en kollega av Paul Glasziou, arbeider halve tiden som fastlege og den andre halve tiden med et femårig forskningsprosjekt der hun blant annet undersøker hvordan man kan forhindre at fastlegen sender en pasient på en reise med for mange diagnoser.
– En del av problemet er at fastlegen ikke alltid kjenner seg klinisk sikker på hva som feiler pasienten. Fastlegen er ikke villig til å leve med usikkerheten og henviser pasienten til en spesialist, eller sender pasienten videre for ulike tester.
Jenny Doust mener også at det er et problem at legen av og til utsettes for press fra pasienten som forventer en henvisning eller blodprøve.

Vondt i kneet

I tv-programmet «Four Corners» undersøkte journalistene fire diagnoser som overbehandles i Australia. Det var kneproblemer, smerter i nedre del av ryggen, stent og PSA-prøver.
Et vondt kne er en av de vanligste plagene i Australia. De fleste i alderen rundt 40 til 50 år har slitasje i leddene, som er en naturlig del av det å bli gammel. Det finnes ofte abnormaliteter i kneskålen og i brusken som man kan se med MR.
– At man har slitasje i et kne, behøver ikke nødvendigvis å skyldes smerten. Det er derfor unødvendig å ta MR for et vondt kne, sier professor i ortopedisk kirurgi, Ian Harris.
Harris mener altså at de fleste MR-undersøkelser av kne er unødvendige. Men de siste ti årene har australiere med privat helseforsikring lagt ut nesten 486 millioner australske dollar (ca. 3 milliarder norske kroner) på MR-undersøkelser av knær, som inkluderer egenandelen som pasientene må betale selv. Dette er bare tall fra den private helseforsikringssektoren. Tallet blir mye høyere om man inkluderer de offentlige sykehusene. Frem til 2012 var det kun spesialister som hadde lov til å bestille MR-undersøkelse av kne. Nå får også fastleger sende pasientene sine til MR. Bare det siste året har fastleger sendt henvisninger til 150 000 MR-undersøkelser. 
– Det er helt klart at minst halvparten av disse ikke hadde vært nødvendig å gjennomføre, sier Ian Harris.

Ingen effekt

Professor Ian Harris’ forskning fokuserer på i hvilken grad ortopediske inngrep fungerer. Han har gjort noen overraskende funn om artroskopi, som er en av de mest brukte knebehandlingene for pasienter med osteoartritt.
– For en pasient med osteoartritt kan man gjøre rent i kneet. Man kan se over meniskskader og ta bort ødelagt meniskvev. Det høres bra ut, men det har ingen effekt.
Konklusjonen hans støttes av professor Rachelle Buchbinder, revmatolog og sjef på epidemiologiavdelingen ved Cabrini sykehus.
– Det finnes forskningsresultater som viser at folk som lider av osteoartritt og som har gjennomgått artroskopi hvor kirurgen renset leddet eller pusset bort vev, ikke har bedre effekt enn en placebo-operasjon.
At ressurser sløses bort i helsevesenet er ikke et australsk fenomen. Det forekommer i mange land. Utfordringen er å finne løsninger på hvordan helsevesenet kan effektiviseres.
 

Leger med interessekonflikter

Også i Norge blir legenes rolle og praksis diskutert. 
Lege og statistiker Per Henrik Zahl ved Folkehelseinstituttets avdeling for helseovervåkning og selvmordsforebygging har spesielt sett på prostata- og mammografiscreening, i tillegg til bruk av antidepressiver, som han mener det et stort overforbruk av.
– Men det er jo anslått at så mye som 40 prosent av depresjon hos menn er uoppdaget eller ubehandlet?
– Det kan hende at depresjon er underdiagnostisert hos menn. Men nordmenn bruker antidepressive legemidler i gjennomsnitt sju år i løpet av livet. Jeg tror at veldig mange flere blir overbehandlet enn underbehandlet.
Zahl mener overbehandlings-problemet i stor grad skyldes legene. 
– Hvis de ikke diagnostiserer og behandler pasienter, tjener de mindre penger. Dette er ikke bare et problem i USA eller for private aktører, men også for offentlige leger i et system med stykkprisbehandling.
 

– Overbehandler kreftpasientene

Den nordiske kreftdatabasen NORDCAN viste i 2014 at i løpet av 50 år har det blitt dobbelt så mye kreft i Norge. I dag får mer enn halvparten av befolkningen en kreftdiagnose i løpet av livet, mens dødeligheten er uforandret.
– Siden det ikke har skjedd noen stor revolusjon i kreftbehandlingen, og eksponeringen for virus, bakterier og andre ytre faktorer som kan gi kreft i dag er mindre enn for 50 år siden, vil jeg påstå at økningen hovedsakelig skyldes overdiagnostikk, hevder Zahl.
– For andre sykdommer som ADHD og depresjon er overbehandling et enda større problem. Her er mer enn halvparten overbehandlet, legger han til.
 

– Ulempene skal avgjøre behandling

Zahl råder legene å velge den beste behandlingen basert på kunnskapsoppsummeringer og ta hensyn til både mulig positiv effekt og eventuelle negative effekter, som for eksempel bivirkninger, før behandling velges.
– Men hva skal pasienter og helsepersonell gjøre når det finnes flere behandlingsalternativer og kunnskapsoppsummeringene bare konkluderer med at her trengs mer forskning for å kunne si hvilken behandling som fungerer best?
– Hvis man ikke vet hvilken behandling som er best, er det ulempene ved behandling som avgjør hva man bør velge. Pasientene må selvfølgelig være med å bestemme valg av behandling i en slik situasjon.

Stråling kan skade

– Har du et eksempel?
– Vi vet at det kan oppstå stråleskader ved overbehandling av brystkreft. Hjertets kransarterier kan få skader som kan føre til hjerteinfarkt. Overbehandler du 1000 kvinner med strålebehandling for brystkreft, vil kanskje 50 av dem dø av hjerteinfarkt forårsaket av stråleskader. Dette er en risiko legene må bli flinkere til å informere pasientene om før behandling. Ved mammografiscreening av friske kvinner er det ekstra viktig med slik informasjon, sier Zahl.
Hen mener det er en viktig etisk og juridisk forskjell i om kvinner selv velger å gå til screening eller om staten ber dem om det.
– Hvor mange kvinner dør i året i Norge av denne overbehandlingen?
– Det vet ingen fordi ingen har forsket på det.
– Hvor lett er det å se om brystkreften vil gå over av seg selv eller ikke – og dermed vite om man skal sette i gang behandling eller ikke?
– Det er i dag umulig å si hvilke infiltrerende brystkreftsvulster som ville gått over av seg selv. Man vet mye mer hvis det gjelder forstadier til brystkreft. I dag velger mange kvinner å vente og se om de går over av seg selv. Dette må selvfølgelig gjøres i samarbeid med leger som vet hvilke typer som går over av seg selv.
 

Dokumentasjon

Noe som de australske pasientene oppfordres til i programmet «Four Corners», er å tenke at det som legen sier ikke er den eneste måten å bli bedre på.
Dette anbefaler også professor Christine Bennett ved University of Notre Dame i Sydney. Hun har ledet en kommisjon som kom med en rapport om Australias fremtidige helsevesen. Christine Bennett mener at ett av flere tiltak kan være at ulike helseinstanser deler informasjon, slik at legen kan hjelpe pasienten med å ta en beslutning om hvor vidt pasienten vil gjennomgå en operasjon eller en annen prosedyre. Dette er spesielt viktig når det er flere behandlingstilbud og man mangler forskningsbevis. Pasienten bør alltid spørre legen sin: «Hvor finnes det dokumentasjon på at denne behandlingen vil hjelpe meg?»