Avlaster legene

Helsevesenet i Europa står overfor en rekke utfordringer: Økonomiske vanskelige tider, en aldrende befolkning og teknologisk utvikling som krever økt kompetanse hos helsepersonell. For å imøtekomme dette har det blitt vanligere å la sykepleiere overta flere av oppgavene som tidligere var legeoppgaver.

Fenomenet kalles oppgaveglidning (se fakta nederst i artikkelen). Storbritannia er kommet ekstra langt med å la sykepleiere overta legeoppgaver, skriver Brusselkontoret AS i rapporten «Nye oppgaver, nye roller – Europas helsevesen i endring». Derfor har Sykepleien lagt turen til Amershams legesenter.

Amersham er en presentabel liten by nordvest for London, med brosteinslagte gater og boligpriser høye som risikoviljen til de mange bankansatte innbyggerne. På det lokale legesenteret har David Curry akkurat fått vite resultatene av den nye helsesjekken som alle briter mellom 40 og 75 år nå må ta hvert femte år. Han har blitt målt i alle himmelretninger. BMI, blodtrykk, kolesterol, blodsukker, røyking, alkoholinntak, fysisk aktivitet og familiehistorie på hjertesykdom er notert.

Verdiene er sammenliknet med normalverdiene, hans risiko for å utvikle hjerte- og karsykdom innen ti år er regnet ut.

– Det er altfor rigide grenser på risiko-kategoriene, sier Lock til Sykepleien og forklarer:

– De tar ikke hensyn til alder, slik at de eldre oftest får høy risiko. Dermed må jeg bruke mye tid på å avdramatisere resultatene og berolige pasientene.

Pålegget om denne helsesjekken kom i november, så systemet er ikke evaluert ennå. Sykepleier Siv Lock forsikrer David Curry (73) om at blodtrykket er perfekt. Han er innkalt til sykepleierkonsultasjon på sitt lokale legesenter i Amersham.

Curry tar resultatet med fatning. Innimellom diskusjon om dosering og eventuelle bivirkninger av statinene, ler han og konverserer med sykepleieren som om han har kjent henne lenge. Lock må etter hvert reise seg fra stolen for å signalisere at det er på tide for ham å gå.

Hun har bare ti minutter til hver pasient, og ligger litt på etterskudd.

– De fleste setter veldig pris på undersøkelsen. De eldre får slått av en prat og de yngre tar gjerne opp andre småting som må sjekkes også. En føflekk eller litt blod i avføringen. Eller et vektproblem. Den nasjonale helsesjekken er ekstraarbeid Lock har påtatt seg hver onsdag ettermiddag.

Med og uten uniform

Siv Lock kom som sykepleier fra Norge til Storbritannia for 15 år siden. Der tok hun videreutdanning som helsesøster og mastergrad i medisinsk antropologi. Hun har vært innom sykehus, rusomsorg, rehabilitering og helsesøstervirksomhet før hun endte opp ved legesenteret på Amersham helsesenter.

Der sjonglerer hun mellom to jobber: Dels er hun spesialsykepleier med full forskrivingsrett ved senterets sykepleierstyrte klinikk, som tar seg av småskader og mindre sykdommer. Da bruker hun sine vanlige klær. Et skilt på brystet forteller at hun er spesialsykepleier.
– Jeg skal diagnostisere, forskrive og henvise og får mer autoritet uten uniform. Det er det faktisk forsket på. Fastlegene har heller ikke noen hvit frakk her i Storbritannia, forklarer Lock.

Dels er hun også «practice nurse» (se fakta nederst på siden). Da vaksinerer hun, tar blodprøver, gir råd om reisemedisin og prevensjon, skriver ut malariamedisin, forskriver hormoner for å utsette menstruasjonen og setter p-sprøyter. Hun tar også celleprøver i forbindelse med screeningprogrammet mot livmorhalskreft. Denne jobben gjøres med sykepleieruniformen på.

– Vi har overtatt all barnevaksinasjon. Tror det har noe med finansieringssystemet å gjøre. Helsesøstrene har liksom stille trukket seg bort fra det. Det er jo egentlig en forferdelig jobb, ingen liker å stikke små barn, sier Lock.

Pasientene foretrekker sykepleierne

Et par kontorer bortenfor, har kollega Alison Perry ettermiddagsvakt på den sykepleierstyrte klinikken, uten uniform. Det er her Siv Lock også jobber. Perry er tidligere hjemmesykepleier som har videreutdannet seg til «minor illness nurse» med forskrivingsrett (se fakta nederst på siden).

– Pasienten opplever neppe lidelsen sin som liten, men er først og fremst interessert i å få hjelp fort. Derfor heter klinikken «ekspressklinikk» utad, forklarer Perry.

Det er teamet i resepsjonen som avgjør om pasienten sluses til legene eller sykepleierne når pasienten ber om time. Legekontoret har definert hvilke tilstander som hører til hvor:

MAKSI:Sykepleier Siv Lock gjør fastlegeoppgaver.

– Pasientene ber ofte om å få komme til oss fremfor fastlegen. De får raskere time, og så synes de faktisk at vi har bedre tid, enda vi bare har ti minutter per pasient, akkurat som legene. Vi snakker nok et mer folkelig språk, sier Perry.

– Og så ser vi på pasientene når vi snakker. De sier at det er så kjekt å komme til oss fordi vi alltid er så blide. Men noen få pasienter vil ikke til sykepleier, innrømmer Lock og viser til at særlig utenlandske pasienter fra Europa eller USA er skeptiske.

Ringorm

Perry går til døren og kaller inn neste pasient. Steve Poulson er en ung gutt med utslett på begge armer som klør. Ved siden av hoste, sår hals og mellomørebetennelse, er dette den vanligste tilstanden sykepleierne behandler.

– Jeg hadde et kutt som nesten leget seg, men så spredte det seg i stedet til den andre armen, forklarer han og viser fram det ringformete utslettet.

Perry ser på det og spør ham om hva han tror det er selv.

– Mamma tippet det var ringorm. Hun har vært sykepleier.

– Ja, det tror jeg også, sier Perry og forklarer at det er en soppinfeksjon som blant annet kan smitte gjennom visse dyr.

Poulson har katter. Perry ber ham smøre seg med kremen Daktarin.

– Sjekk kattene, de vil antakelig trenge behandling også.

Hun printer ut et faktaark om ringorm og det reseptfrie legemidlet mens de småprater om hvor moren hans har jobbet som sykepleier. Neste pasient er nok en ung gutt med utslett – litt småprikker på overarmene. Han får med seg en resept når han går.

Til sammen tar ekspressklinikken imot 30 pasienter per dag.

Legemangel og finanskrise

– Pasientene kommer for den minste lille ting, og av og til kommer de ikke til bestilt time, siden det ikke koster noe å la være. Særlig småbarnsforeldre kommer ofte med barna sine. Vi har nok overtatt noe av den rollen besteforeldre hadde før, sier Siv Lock.

I Storbritannia er flere helsetjenester gratis enn i Norge. Det eneste pasientene betaler hos fastlegen, er 72 kroner for resepten. Konsultasjon og selve legemidlet er gratis. Og det er mange grupper som ikke trenger å betale for resepten: Blant annet de fleste av kronikerne, alle barn opptil 18 år, mødre opptil et år etter fødselen, studenter og pensjonister.

Det blir derfor en del resepter som skal skrives, også for legemidler som ikke er reseptpliktige, fordi de da blir gratis for pasienten. Med legemangel og finanskrise på toppen, har både legene og politikerne skjønt behovet for å avlaste legene. Slik oppsto både forskrivingsrett og sykepleierstyrte klinikker. I Amersham kom ekspressklinikken i 2003.

– Den har ført til en reduksjon i forespørselen etter både akutte og ekstra timer hos fastlegene, slik at vi kan bruke mer tid på de komplekse pasientene, sier dr. Alan Dellow, en av seniorpartnerne ved Amersham legesenter.

Strenge eksamenskrav

Siv Lock fikk forskrivingsrett for to år siden, etter å ha tatt en mastermodul på seks måneder.

– Er et halvt års kurs nok til å kunne forskrive alle legemidler?

– Ja. Jeg skriver ikke ut noe som er utenfor mitt felt, og det er strenge kriterier for å bestå eksamen. Man må ha 100 prosent riktig på medikamentregning, 85 prosent på farmakologi pluss to praktiske caser. Dessuten blir vi strengt kontrollert gjennom et nasjonalt register. Det vil fort oppdages hvis noen av oss misbruker forskrivingsretten.

– Men reint juridisk kan du forskrive et hvilket som helst legemiddel?

– Ja, men etisk sett gjør jeg ikke det.

Sykepleiere med forskrivingsrett får to pund mer i timen. For å ta celleprøver eller en del andre typiske legeoppgaver, får de ikke noe ekstra.

– Vil du ha alt ansvaret med den lønna du får?

Til syvende og sist handler det om å være tilfreds i jobben. Lock synes hun har et interessant yrke med et godt arbeidsmiljø og leger som respekterer henne. Men til å begynne med lå hun våken om natta og lurte på om hun hadde gjort riktige kliniske beslutninger.

– Vi dokumenterer mer enn legene for å rettferdiggjøre valgene våre. Journalene våre er grundigere i tilfelle rettssak.

Minilege eller maksisykepleier?

Det britiske sykepleierforbundet, Royal College of Nursing, skriver i en rapport at de aller fleste spesialsykepleiere ser på seg selv som maksisykepleiere fremfor minileger. De oppfatter at de har en sykepleiebase med helhetlig tankegang rundt pasienten som grunnlag for det de gjør.

– Er du en minilege eller en maksisykepleier?

– Ingen av delene. Jeg er slett ingen lege og kjenner mine begrensninger når det gjelder medisinske spørsmål. Maksisykepleier høres dumt ut. Da foretrekker jeg heller «nurse practitioner» (klinisk ekspertsykepleier, red.anm.) eller spesialsykepleier, sier Lock.

Når sykepleiere får full forskrivingsrett, vil noen leger kanskje frykte at siste skanse er tapt. Men det har hittil ikke blitt noen boom i egne sykepleierpraksiser.

– Hvorfor starter ikke flere sykepleiere egen praksis?

– Noen gjør det, men det er mye jobb. Haugevis med papirarbeid og statistikker som må føres. De fleste sykepleiere er kvinner med familieforpliktelser.

Likestillingen er kommet kortere i Storbritannia. Lock har født to sønner som hun ikke fikk lønnet barselpermisjon for. To halve barnehageplasser kostet henne 10 000 kroner i måneden, og det er over ti år siden.

– Kunne du vært en like fornøyd sykepleier i Norge?

– Ikke i primærhelsetjenesten, men på sykehus, kanskje. I Storbritannia er det omvendt. Sykehuslegene er autoritære. Og sykehusene er skitne, i hvert fall da jeg jobbet der. Jeg håper ting har forandret seg til det bedre.

Hun husker kaotiske skyllerom og sykepleiere som brukte samme kluten først nedentil så oventil på pasienten, for så å henge kluten til tørk for neste stell. Uniformene måtte de vaske hjemme.

– Ved et privat sykehus jeg jobbet var det teppebelagte golv, noe jeg synes er så uhygienisk at man kan få bakoversveis. Ikke rart det blir MRSA.

Juridisk ansvarlig

På de norske allmennlegenes diskusjonsforum på nettet, er det bekymring for at oppgaveglidning vil føre til at legene blir sittende med det juridiske ansvaret for komplekse arbeidsoppgaver som er delegert. Det kan bli en økt byrde for legene.

– Hva tenker du om det, Lock?

– Om jeg gjør en feil, kan jeg ikke gjemme meg bak legene, selv om de er arbeidsgiverne mine. Jeg har selv det juridiske ansvaret for de avgjørelser jeg tar og har forsikring som en del av ansettelsesforholdet. Premien stiger med økende selvstendighet i arbeidsoppgavene.
Dr. Simon Thompson er en av legene ved Amersham legesenter. Han føler seg ikke truet av at sykepleierne tar på seg tradisjonelle legeoppgaver.
– Ikke så lenge pasientenes interesser blir ivaretatt på en god måte og av den rette person. God kommunikasjon mellom sykepleierne og legene er selvfølgelig viktig, sier han.
Det er Lock hjertens enig i.
– Er det noe jeg ikke forstår, går jeg til legene og spør. Og legene spør også oss, særlig de som skal bli allmennleger og er hos oss i praksis.

FAKTA:
Oppgaveglidning

›Oppgaveglidning eller jobbglidning vil si at det skjer endringer i oppgavefordelingen, enten innad i yrkesgruppen eller mellom yrkesgrupper.
› Slike endringer har alltid vært en mer eller mindre naturlig utvikling i helsetjenesten. Men i de seinere år har arbeidsgivere og politikere begynt å se på oppgaveglidning som et virkemiddel.
› Det er nemlig penger å spare ved å la den billigst mulige arbeidskraften gjør oppgavene, samtidig som det kan bedre bruken av tilgjengelige helsepersonellressurser.

Kilde: Overlegen nr. 1, 2012

FAKTA:
Minor illness nurse

Minor illness nurse er sykepleier med et seks måneders ekstra kurs i å diagnostisere og kjenne igjen vanlige symptomer på mindre lidelser.
 

FAKTA:
Sykepleiere og forskriving

• Over 20 000 sykepleiere har selvstendig forskrivingsrett i Storbritannia i dag.
• I 1992 fikk hjemmesykepleiere og helsesøstre begrenset forskrivingsrett.
• Siden 2006 har sykepleiere, etter et seks måneders langt kurs og bestått eksamen, kunnet forskrive legemidler fra hele British National Formulary (tilsvarer Felleskatalogen eller preparatomtalene til Statens legemiddelverk).
• Unntaket har vært A-preparater (sterkt vanedannende midler), men siden 23. april i år fikk sykepleierne og farmasøytene også tilgang til å skrive ut de aller fleste av disse, såfremt de forskriver dem innen sitt kompetansefelt.
  
  Kilde: Royal College of Nursing

  
  FAKTA:
  Practice nurse

  Practice nurses er registrerte sykepleiere som arbeider på fastlegekontorer i et team som kan inkludere leger, sykepleiere, farmasøyter og ernæringsfysiologer. De har fått ytterligere opplæring av sin lokale arbeidsgiver.Oppgavene er blant annet:

  • Behandle småskader
  • Assistere ved mindre operasjoner med lokalbedøvelse
  • Helsescreening
  • Familieplanlegging
  • Vaksinering
  • Hjelpe folk med å slutte å røyke

UTSLETT: Sykepleier Alison Perry skriver ut informasjon om ringorm til Steve Poulson.