Barn på legevakten får trygg og skånsom smertelindring med nasal ketamin

Effektiv smertelindring under prosedyrer er viktig, spesielt når det gjelder behandling av barn (1). Selv om det finnes gode og dokumenterte smertelindringsmetoder, opplever mange barn fortsatt utilstrekkelig smertelindring når de er på legevakten og akuttmottaket (2). 

Akuttmottaket ved Oslo universitetssykehus (OUS) på Ullevål tar årlig imot rundt 1200 barn under 16 år med kirurgiske problemer. I 2021 innførte de nasal administrasjon av deksmedetomidin sammen med en lav dose ketamin til barn og ungdom (3). 

Kombinasjonen av deksmedetomidin og ketamin var på det tidspunktet ikke innført og benyttet utenfor anestesiavdelinger i Norge. 

Sykepleiere gir effektiv smertelindring

Etter en bred høringsrunde på OUS var det ingen innsigelser mot at sykepleiere kunne gi legemidlene etter legens anvisning. Erfaringene fra Akuttmottaket er gode, og det rapporteres om at barna, foreldrene og helsepersonellet er fornøyde med smertelindringen. 

Mange sykepleiere syntes det var enkelt å gi de nasale legemidlene, noe som gjorde arbeidsdagen mer effektiv og mindre stressende. I tillegg ble nasal smertelindring beskrevet som en skånsom og effektiv metode for barn, særlig fordi mange barn allerede er vant til nesespray (4). 

Skadelegevakten er en del av Ortopedisk avdeling ved OUS. Ved OUS har sykepleierdrevet forskning på barns smerter vært viktig i flere år, særlig når det gjelder akutt smerte, postoperativ smerte og smerte ved prosedyrer.

Avdelingene som behandler barn, samarbeider godt og deler erfaringer (5–9). Et eksempel på dette er bruk av lystgassen Livopan (10), som gis av sykepleiere.

Skadelegevakten har lang erfaring med lystgass

Skadelegevakten har i flere år jobbet målrettet for å gi god smertelindring til barn under prosedyrer. Vi har derfor opparbeidet oss lang erfaring med lystgass. Frem til 2024 hadde vi gjennomført over 1000 behandlinger med lystgass. 

Lystgass er fortsatt førstevalget vårt, men vi har sett at vi trenger et bredere repertoar av legemidler for smertelindring av barn – særlig for barna som er for små til å bruke lystgass.

Vi undersøkte derfor muligheten for å starte med deksmedetomidin nasalt, med eller uten lavdosert ketamin. Vi kom frem til at deksmedetomidin var mindre egnet som eneste legemiddel, fordi det hovedsakelig gir sedasjon eller søvn og ikke veldig god smertelindring. 

Vi valgte å ikke bruke kombinasjonen av deksmedetomidin og ketamin, som Ullevål bruker, fordi den kan gi dyp og langvarig sedasjon. Skadelegevakten har begrensede ressurser til å overvåke sederte pasienter. 

Derimot vil nasal lavdosert ketamin alene gi smertelindring uten sedasjon. Effekten og sikkerheten ved denne behandlingen er godt dokumentert (11–13).

Barn tåler ikke alltid kombinasjonen

Da vi begynte å bruke nasal lavdosert ketamin, ga vi ketamin etter vekt (se tabell 1) i kombinasjon med lystgass, metningsdose paracetamol (40 mg/kg), ibuprofen (10 mg/kg) og bedøvelseskrem eller -plaster, i tråd med våre vanlige rutiner (14). 

Dessverre erfarte vi at de fleste pasientene som fikk både lystgass og ketamin ble kvalme. Vårt første møte med ketamin var dermed ikke overbevisende.

Etter en intern evaluering på Skadelegevakten ble vi enige om å fortsette med lystgass uten ketamin som standard. Samtidig vurderte vi at ketamin fortsatt burde være et alternativ for de som ikke kan få lystgass. 

Dette gjelder blant annet barn som ikke kan samarbeide om tett maske på grunn av lav alder, som regel under fire år, eller barn med manglende språkforståelse eller utviklingshemming. Et annet eksempel er barn med ansiktsskader, der masken kommer i veien for suturering.

Skadelegevakten innfører nasal ketamin

I 2023 ble lavdosert nasal ketamin tatt i bruk som et alternativ til lystgass ved Skadelegevakten på OUS. Dosen er 1,5 mg per kilo kroppsvekt (se tabell 1). Ketamin injeksjonsvæske (50 mg/ml) settes via nasal forstøver.

Barna fikk også paracetamol, ibuprofen og lokalbedøvende krem eller plaster – på samme måte som ved lystgassbehandling. 

Nedre aldersgrense for bruk av nasal ketamin uten anestesipersonell er ett år. Barn under ett år som skal gjennomgå smertefulle prosedyrer, overføres til sykehus for å få tilstrekkelig smertelindring der.

For å sikre en god innføring av den nye prosedyren gjennomførte vi en workshop for alle sykepleierne i april 2023 med ketamin som tema. I workshopen deltok også en fagsykepleier fra Akuttmottaket, som delte deres erfaringer med ketamin. 

Sykepleierne evaluerer ketaminbruken

Vi gikk også i fellesskap gjennom våre sykepleieres erfaringer med ketamin, slik det tidligere hadde vært brukt sammen med lystgass på Skadelegevakten. Ved å dele erfaringer på denne måten endret mange sitt syn på ketamin – fra å oppfatte det som «skummelt» til å bli mer positive til å bruke nasal ketamin ved prosedyrer på barn. 

Samtidig kom vi frem til at vi hadde behov for å systematisere erfaringene våre.

Vi utarbeidet derfor et evalueringsskjema som vi har brukt siden juni 2023. I skjemaet, som er anonymisert, registreres alder, type prosedyre, annen medikamentell smertelindring samt sykepleiers vurdering av effekt og bivirkninger av nasal ketamin. 

Med effekt mener vi hvor rolig barnet er, hvor godt det samarbeider, og hvor godt smertelindringen virker under undersøkelsen eller behandlingen. Bivirkninger skrives inn som fritekst.

Sykepleierne rapporterer god effekt

Sykepleiers vurdering av effekt registreres ved å krysse av for «god effekt», «noe effekt», «lite effekt» og «ingen effekt», samt i et fritekstfelt. Skjemaet fylles ut etter hver gang nasal ketamin blir brukt. 

Vi har gjennom bruken av skjemaet systematisk evaluert sykepleiervurdert effekt og bivirkningene av ketamin, og nå vil vi presentere resultatene.

Ved utgangen av desember 2024 hadde vi gitt ketamin til 66 pasienter, hvorav 63 var barn under 18 år. Det er disse barna vi refererer til videre. Prosedyrer der vi brukte nasal ketamin, inkluderte blant annet drenering av abscesser, skifte av brannskader og fjerning av sting (se tabell 2). 

De bivirkningene som ble rapportert, var milde (se tabell 3). Det ble ikke registrert noen alvorlige bivirkninger. 

Sykepleierne vurderte effekten av ketamin som gjennomgående god (se tabell 4). Over halvparten av barna ble vurdert til å ha god effekt, mens til sammen 85 prosent ble vurdert til å ha god eller noe effekt. 

Barn trenger skånsom smertelindring

Barn opplever ofte skremmende, ubehagelige og smertefulle prosedyrer. Som helsepersonell, også på landets legevakter, har vi et ansvar for å redusere barns smerte og frykt. Nasal smertelindring for barn er både skånsomt og effektivt, og mange barn er allerede vant til å bruke nesespray ved forkjølelse eller allergi. 

Evalueringene fra Skadelegevakten viser at lavdosert nasal ketamin er et effektivt og trygt alternativ for smertelindring. Våre resultater samsvarer med internasjonal forskning (11–13).

Vi har til nå ikke benyttet oss av standardiserte smertescoringsverktøy, som NRS (Numeric rating scale), FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) eller FPS-R (Faces Pain Scale – Revised), i vår registrering av effekt. Dette anbefales (14), og vi er i gang med å revidere evalueringsskjemaet i tråd med disse anbefalingene. 

Skadelegevakten anbefaler nasal ketamin

Sykepleiernes evalueringer viser at ketamin gir god smertelindring uten alvorlige bivirkninger. Dette støtter bruken av nasal ketamin som et verdifullt tillegg til eksisterende smertelindringsrutiner.

Skadelegevakten bruker nasal ketamin som et alternativ til lystgass. Begge metodene brukes sammen med paracetamol, ibuprofen og lokalbedøvende krem eller plaster. 

De færreste legevakter i Norge har lystgass tilgjengelig. Derfor bør nasal ketamin vurderes som smertelindring av barn over ett år på alle legevakter. Både forskning og våre erfaringer viser at dette er trygt – så lenge personalet får god opplæring. Det er ingen grunn til å vente!

Forfatterne oppgir ingen interessekonflikter.