Helsetilsynet har fått 873 meldinger om alvorlige hendelser de siste fire årene

Siden 1. juli 2019 har også kommunehelsetjenesten måttet melde alvorlige hendelser til Helsetilsynet. I perioden 1. juli 2019 til 30. juni 2023 har det kommet inn 873 varsler.

Nå har Helsetilsynet publisert en rapport om erfaringene fra de fire første årene med varsler fra kommunehelsetjenesten.

Legemidler og fall topper listen

– Hva er de vanligste årsakene til alvorlige hendelser i kommunehelsetjenesten?

– Medisinsk undersøkelse eller diagnostikk, fall og bruk av legemidler. Flest hendelser skjedde i sykehjem eller annen institusjon. Deretter følger hjemmebasert helse- og omsorgstjeneste og legevakt og legevaktsentral, sier fungerende avdelingsdirektør Mona Kaasa til Sykepleien.

Her er kriteriene for varsler:

• Hendelsen førte til dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker.
• Hendelsen har sammenheng med helsehjelpen eller manglende helsehjelp, eller at pasient eller bruker har skadet en annen.
• Hendelsen skjedde uventet.
• Hendelsen har skjedd etter 1. juli 2019.

Mørketall?

– Er dere sikre på at alle hendelser som skal meldes, faktisk blir meldt?

– Å sende varsel om uønskede pasienthendelser kan være et viktig bidrag til å få rettet søkelys på risikoforhold i tjenesten, både for virksomheter og for pasienter, brukere og pårørende, sier Kaasa.

Hun legger til at antallet varsler i seg selv i liten grad sier noe om forekomsten av uønskede hendelser totalt.

– Men det kan si oss noe om varslingskultur. Det er et stort gode at pasienter, brukere og pårørende har lett tilgjengelige kanaler for å si ifra om hendelser og situasjoner de mener er problematiske eller uønskede. Vi ser imidlertid at det er en utfordring at det ikke er tydelig for brukerne hvilke hendelser som skal varsles, og hvor varslene skal sendes, sier Kaasa.

Små forskjeller mellom sykehus og kommuner

– Skiller hendelsene i kommunehelsetjenesten seg fra alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten?

– Fordelingen på hva som meldes, er ganske lik mellom kommunal helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten, sier Kaasa. 

Grove analyser viser samtidig noen små forskjeller.

– Det var en noe større andel i hendelser som omhandlet bruk av legemidler og fall i varsler fra kommunal helse- og omsorgstjeneste, mens det var en noe større andel hendelser i gruppene kirurgisk inngrep, operasjon, fødsel og selvmord blant hendelser fra spesialisthelsetjenesten. 

Dette kan kommunene gjøre bedre

– Hva er de viktigste tiltakene kommunene kan gjøre for å unngå slike hendelser ut ifra den kunnskapen dere har?

– Ved oppsummering av sakene der Helsetilsynet har gjennomført tilsyn i varsler som omhandlet kommunal helse- og omsorgstjeneste, ser vi noen risiko- og forbedringsområder på systemnivå:

• Samhandling er særlig viktig for pasienter/brukere som blir fulgt opp ved flere ulike tjenestesteder innen kommunen og spesialisthelsetjenesten og i akuttsituasjoner. Dette stiller større krav til tydelige ansvarslinjer, samhandling og kompetanse i de ulike virksomhetene. Vi så at det var utfordringer knyttet til samarbeidsavtaler mellom ansatte, mellom avdelinger, sykehus eller mellom ulike nivåer av helse- og omsorgstjenesten. Det må eksistere strukturer som sikrer kommunikasjon og informasjonsflyt mellom ulike ansatte, mellom ulike forvaltningsnivå og med pårørende. 
• Ved legevakt eller kommunal akutt døgnenhet fant vi at det manglet systemer for å sikre legetilsyn i travle perioder og for å kunne oppdage endring i pasientens tilstand etter innleggelse, slik at akutt forverring kunne håndteres adekvat.
• Manglende oversikt over risikoområder i forbindelse med omorganisering eller driftsmessige endringer. 
• Manglende risikovurdering før innføring av teknologiske løsninger, for eksempel ved bruk av velferdsteknologi og ved digitale løsninger for samhandling mellom ansatte og mellom ulike enheter eller virksomheter
• Læring av tidligere feil: Flere tilsynssaker beskrev at tidligere meldte avvik, erkjente risikoforhold og gjennomførte tilsyn i liten grad har blitt anvendt i forbedringsarbeid. Avvikssaker og tilsynsrapporter var i liten grad gjort kjent for de ansatte.
• Prosedyrer, for eksempel for bruk av medisinsk utstyr. Vi så at prosedyrer manglet, ikke var kjent eller ikke var anvendt korrekt. Vi så også virksomheter som manglet systemer for å sikre ansattes kjennskap til og kompetanse i anvendelse av utstyr og at opplæring, ikke var systematisk og dokumentert.
• For legemiddelhåndtering så vi problemer knyttet til at støtteverktøy for legemiddeladministrering eksisterte ved enheten, men disse ble ikke ble brukt. Det manglet systemer for internkontroll ved legemiddelhåndtering eller det var ikke gjort vurdering av interaksjonsfare mellom ulike legemidler.