Samtalemetoden MI kan motivere medarbeidere til endring

«Man kan ikke stige ned i den samme elven to ganger», sa filosofen Heraklit. En elv forandrer seg hele tiden, siden vannet flyter.

Heraklits utsagn illustrerer godt situasjonen for norske helseforetak. Siden tusenårsskiftet har sykehusene vært i nærmest kontinuerlig endring på grunn av flere reformer, teknologisk nyvinning og fagutvikling. Ikke minst har det vært en stor omstilling å tilpasse seg new public management-inspirerte styringsprinsipper, for eksempel innføringen av produksjonsmålinger.

Endringer må ledes godt

Utviklingsarbeidet har skapt et stadig økende behov for god endringsledelse i helseforetakene. Endringsledelse innebærer å skape en ny organisasjonsvirkelighet gjennom å endre bruken av ressurser, prosesser og arbeidsinnsats.

En suksessfaktor for å lede endringer er å forme gode sosiale prosesser. Målet er å skape trygge, motiverte, kreative og delaktige medarbeidere (1). Ledere skal først og fremst være veivisere og heiagjeng; for å lykkes må de bruke både hodet og hjertet.

I denne artikkelen vil jeg presentere hvordan Motiverende intervju (MI) kan benyttes som et prosessverktøy i ledelse av endringer. MI er en samtalemetode som er utviklet for å styrke den indre motivasjonen til endring (2). Jeg vil vise hvordan MI kan redusere vanlige utfordringer innen endringsledelse ved helseforetakene.

De som leder endringene, kan ha en ledertittel, men de kan også være fagutviklingssykepleiere, kvalitetskoordinatorer, overleger eller prosjektledere. I artikkelen vil de som leder endringene, for enkelhets skyld bli omtalt som ledere.

Å innføre nye metoder tar tid

Å lede endringer er ikke enkelt. Studier viser at hele 70 prosent av alle endringsprosesser mislykkes (3). Ved helseforetakene har den største svakheten vært at de som leder endringene, har hatt for lite kunnskap om hvordan de skal legge til rette for refleksjon, involvering, engasjement og samarbeid i endringsarbeidet (4).

En studie fra to helseforetak viser at mangel på god dialog skaper uheldige samarbeidsrelasjoner preget av mistenksomhet, negative fortolkninger og skjulte agendaer (5). Dette gjør det vanskelig å etablere en felles forståelse av problemer og målsetting samt forankring av endringsarbeidet. Alt dette er viktige forutsetninger for velfungerende endringsprosesser.

En spesielt stor utfordring med endringsarbeid ved helseforetakene er å sikre at behandlingsmetodene utvikles i tråd med den nyeste kunnskapen. Studier viser at det i gjennomsnitt tar hele 17 år før ny, forskningsbasert kunnskap blir tatt i bruk i klinisk praksis (6).

Pressede ansatte motsetter seg endring

Sterke profesjoner og etablerte maktforhold har vist seg å være en viktig forklaring på hvorfor det ikke blir tatt i bruk nyvinninger som kunne gitt bedre pasientbehandling (7). Når ny teknologi innføres eller praksiser endres, kan helsearbeidere oppleve at maktposisjonen deres blir svekket, eller at deres faglige perspektiv ikke vinner frem. Dette skaper lett motstand mot endringene.

Sterke profesjonsgrupper, som for eksempel leger, har vist seg å ha stor påvirkningskraft i endringsprosesser. En slik motstand kan medføre at endringer som ville ha vært til pasientenes beste, blir forhindret (7).

Motstand er en stor utfordring ikke bare ved endringer i helseforetak, men ved alle typer endringer. Motstand kan defineres som «en motivert tilstand av motvilje som oppstår når ens frihet blir truet og som dirigerer tanke og handling mot å gjenvinne den truede friheten» (8). Motstanden har ofte sin årsak i at medarbeiderne føler seg presset til endring, og kan føre til at de motarbeider endringene.

Når en endringsleder opplever at medarbeiderne viser motstand, er en naturlig reaksjon at han eller hun spontant forsøker å overtale og overbevise medarbeiderne til å gå med på endringene. Denne automatiske korreksjonsrefleksen har vist seg å virke mot sin hensikt. Den reduserer sannsynligheten for endring i stedet for å øke den (2).

Gjennom metoden Motiverende intervju snur man hele tilnærmingen på hodet. I stedet for å motivere til endring ved å forsøke å overtale eller overbevise tilrettelegger man i MI for at medarbeiderne skal motivere seg selv til endring.

MI styrker den indre motivasjonen

MI er en samarbeidsbasert samtalemetode som har som mål å styrke personens indre motivasjon til og forpliktelse for endring (2). Tanken i MI er at den indre motivasjonen til atferdsendring ligger i personens verdier og ønsker for fremtiden.

I MI setter medarbeideren selv ord på sine verdier og fremtidsønsker. Da vil vedkommende lettere kunne finne frem til de endringene som skal til for å støtte opp under sine verdier og ønsker. Samtidig vektlegges det å styrke tiltroen til at man mestrer å gjennomføre endringene.

MI har blitt brukt innen forskjellige områder opp gjennom årene. Opprinnelig benyttet man MI for å motivere til livsstilsendringer, som for eksempel å redusere overspising eller å bli kvitt rus- eller tobakksavhengighet. Forskning gjennom 25 år viser at MI er effektiv for å motivere til slike endringer (9).

Etter hvert prøvde man også ut MI med hell innen endringsledelse (1). MI kan benyttes i ledelse av endringer på både individ- og gruppenivå.

Et viktig mål for MI i endringsledelse er at medarbeidere på ulike nivåer i organisasjonen skal definere felles verdier og ønsker for fremtiden. Dette skal brukes som grunnlag for å utforme felles mål og tilhørende planer for endringsarbeidet (1).

Noen ganger vil det være et sprik mellom hva henholdsvis ledelsen og medarbeiderne mener om en foreslått endring. I slike situasjoner er det den som leder endringene, sin oppgave å fungere som en brobygger mellom ledelsen og medarbeiderne. Verdigrunnlaget og samtaleteknikkene i MI er sentrale verktøy for ledere for å lykkes med dette.

MI har en flat lederstil

MI er basert på en grunnleggende tro om at alle mennesker bør få mulighet til å påvirke og delta i sine egne endringsprosesser. MI har en flat lederstil. En leder bør utforske og vise empati for medarbeidernes tanker og følelser knyttet til endringsprosessen (1).

En sentral verdi er at lederen anerkjenner medarbeidernes perspektiver, også når de strider mot lederens eller organisasjonens politikk. Når en leder bruker MI-metodikken, skal fokuset være på å ivareta både medarbeiderne og organisasjonen som helhet (1). Lederen fungerer som en coach som tilrettelegger for at medarbeiderne får brukt sine ressurser i endringsarbeidet.

Lederen bør lytte mer enn å snakke

Det hjelper likevel lite å ha verdiene i MI dersom man ikke klarer å formidle disse verdiene til medarbeiderne. For å sette verdiene ut i livet benytter MI en utforskende, anerkjennende og personsentrert samtalestil. Målet er at man som leder i samtalen skal lytte mer enn man snakker.

Samtaleteknikkene som benyttes, er åpne spørsmål, refleksjoner, oppsummeringer og bekreftelser (2). Det er avgjørende at man som leder er emosjonelt tilgjengelig og har en åpen innstilling til medarbeidernes perspektiver når man bruker teknikkene.

Åpne spørsmål er spørsmål det ikke finnes et avgrenset eller bestemt svar på. Det er spørsmål som ofte begynner med spørreordene hvem, hva, hvorfor osv. For eksempel: «Hvis vi skulle få til en forandring, hva ville du i så fall gjøre?» Disse spørsmålene egner seg bedre enn lukkede spørsmål til å få tak i medarbeidernes perspektiver og synspunkter.

Refleksjoner handler om å gjenta deler av det medarbeideren har sagt, formulert som en påstand. Det kan gjentas ordrett eller noe omformulert, eller man kan forsøke å finne en underliggende mening. For eksempel:

Medarbeider: – Jeg har ikke tid til å være med i enda et prosjekt.
Leder: – Du trenger å redusere dagens arbeidsoppgaver dersom du skal ha kapasitet til å være med i dette prosjektet.

For at refleksjonen skal fungere som en refleksjon og ikke som et spørsmål, må tonefallet til lederen gå ned i slutten av refleksjonen.

Refleksjonene gir medarbeiderne mulighet til et gjenhør med tanker og følelser de selv har uttrykt. Ved å følge opp med refleksjoner i stedet for mange spørsmål gir man også medarbeiderne en bedre mulighet til å styre samtalen mer selv.

Oppsummeringer innebærer å trekke ut essensen av det medarbeiderne har sagt. De kan fungere som et sammendrag av flere refleksjoner. I oppsummeringene fokuseres det på å gjenta det medarbeiderne har sagt som taler for endring. Dette gjøres for å styrke medarbeidernes motivasjon til endring. Oppsummeringer fungerer også godt som overganger i samtalen (2).

Bekreftelser betyr å identifisere og anerkjenne styrker og ressurser hos en person (2). Dette kan være gode egenskaper eller handlinger utført av medarbeideren. Bekreftelse kan også være å vise forståelse for den enkelte medarbeiderens opplevelser. For eksempel: «Til tross for utfordringene dere har møtt, har dere bare stått på videre. Imponerende!»

Ved å gi treffende, konkrete og ekte bekreftelser vil medarbeiderne føle seg verdsatt. Dessuten gir bekreftelser medarbeiderne større tro på at de kan lykkes med endringene. Bekreftelser virker også relasjonsbyggende og oppbyggende og forhindrer at medarbeiderne går i forsvar (1).

Eget endringssnakk skaper motivasjon

Hensikten med samtaleteknikkene er å stimulere medarbeiderne til å snakke om det som taler for å gjøre en endring, kalt endringssnakk. Dette gjøres ved å oppmuntre dem til å fortelle om sine ønsker, ressurser og argumenter for endring. Eksempel på endringssnakk: «Jeg tenker at denne endringen er nødvendig for å løse våre utfordringer.»

Tanken er at hvis slike utsagn kommer fra medarbeidernes egen munn, vil det skape større indre motivasjon for endring enn hvis de kommer fra lederens munn.

Samtidig som lederen bruker teknikkene til å utforske medarbeidernes perspektiver, er det viktig at lederen har egne og organisasjonens mål klart for seg. Lederens oppgave er å samkjøre egne, organisasjonens og medarbeidernes perspektiver gjennom en likeverdig og konstruktiv dialog. MI i endringsledelse er altså ikke en passiv samtale med medarbeiderne.

MI har fire hovedprosesser

MI består av de fire kjerneprosessene å engasjere, å fokusere, å fremkalle og å planlegge (2). Prosessene kommer ofte etter hverandre som faser, men omtales som prosesser fordi de ofte også glir over i hverandre.

Å engasjere innebærer å etablere en gjensidig trygg relasjon og et godt samarbeidsforhold. Dette er spesielt viktig i en oppstartsfase av endringsarbeidet.

For å engasjere er det avgjørende å sette seg inn i medarbeidernes perspektiver. Det handler om å være nysgjerrig på hva gruppen og den enkelte medarbeideren mener er viktige verdier, mål, visjoner og bekymringer for organisasjonen. Lederen bør finne ut hvor motiverte medarbeiderne er for endring, og hva som er deres ressurser (1). Samtaler med et utforskende og lite styrende preg bidrar best til å engasjere medarbeiderne (2).

Etter at man har etablert en god relasjon, er tiden inne for å fokusere. Å fokusere betyr å utvikle og fastholde en bestemt retning for endringsarbeidet (2). Det vil si å finne en felles agenda og strategi for endringsarbeidet. Hensikten er at dette skal munne ut i felles mål og visjoner. Visjon vil si å tegne et mentalt bilde av organisasjonen på sitt beste etter den forestående endringen.

Neste prosess, å fremkalle, innebærer å vekke medarbeidernes motivasjon til endring, noe som er selve kjernen i MI. I fremkallelsesprosessen er målet å finne ut hvor motiverte medarbeiderne er for endring, og i hvilken grad de har tro på at endringene vil la seg gjennomføre i praksis.

Det er ikke uvanlig at medarbeidere er ambivalente eller har motvilje mot endringene. Ambivalens innebærer å se fordeler og ulemper ved en endring på samme tid. En vanlig feil ledere gjør når de møter disse medarbeiderne, er at de kommer med egne argumenter som taler for endring (2). Å forsøke å overbevise eller overtale medarbeiderne til endring virker som regel mot sin hensikt (9).

I stedet bør lederen starte med å utforske og anerkjenne medarbeidernes opplevelser. Først når lederen har gjort dette, er tiden moden for å etterspørre hva de tenker taler for en endring. Når medarbeiderne får sette sine egne ord på hva de selv mener taler for en endring, vil dette kunne styrke deres indre motivasjon til endringen.

Den største feilen som gjøres i endringsarbeid, er at man går i gang med planleggingen for tidlige (2). Det er først når medarbeiderne gir tydelig uttrykk for at de er klare for endring, at tiden er moden for å gå i gang med å legge planer.

I planleggingsarbeidet bør medarbeiderne i størst mulig grad involveres. Ved å la dem være delaktige i planleggingen, øker sannsynligheten for at de blir motiverte og føler seg forpliktet til å følge planen i etterkant (1).

Det er viktig at den ferdige planen formuleres på en så klar og konsis måte at medarbeiderne forstår hva planen innebærer i praksis. Enkelte ganger opplever man at medarbeiderne ikke var så klare for endring som de først ga uttrykk for. Da bør lederen gå tilbake til fremkallingsprosessen og avvente til medarbeiderne er klare til å gå videre med planleggingen.

MI-verdiene må være fundamentet

MI er en samtalemetode som har kraft til å endre andre menneskers atferd. En fare med metoden er at den kan brukes til skjult manipulasjon. Det har blant annet kommet frem at MI er blitt brukt av bilselgere i USA for å øke salget.

Grunnleggerne av MI, Miller og Rollnick, tar sterkt avstand fra en slik bruk av MI. De hevder at det er uetisk å benytte MI når man selv profitterer på å bruke metoden (2). Dersom MI skal benyttes i endringsledelse, er det å strebe etter å være en brobygger mellom medarbeiderne og organisasjonens beste som skal være målet for endringsledelsen. For å forhindre uetisk bruk av MI er det avgjørende at MI-verdiene er et fundament for metoden.

MI skal heller ikke brukes i tilfeller hvor lederen er tvunget til å ta en bestemt beslutning, og derfor ikke har mulighet til å tilpasse endringen etter medarbeidernes synspunkter (1). I slike tilfeller bør lederen heller være ærlig og fortelle hvilken beslutning som er tatt. Å bruke MI-teknikker til å prøve å manipulere de ansatte er også uetisk når lederen selv mener at han eller hun vet hva som er medarbeidernes eget beste.

En utfordring med MI er at det kreves en del innsats for å lære og ta i bruk metoden. Forskning viser at det ikke er tilstrekkelig å gå på et todagers kurs for å lære å bruke metoden på riktig måte (10). Den viktigste læringen skjer når man øver seg på å ta i bruk MI ute på egen arbeidsplass.

Det er avgjørende at lederen får veiledning og korrigerende feedback underveis (10). I artikkelen «Jakten på endringssnakket – hvordan integrere MI i klinisk praksis» presenterer jeg en erfarings- og evidensbasert fremgangsmåte for hvordan MI kan tas i bruk (11).

Man endrer seg hvis man vil

«Mennesker endrer seg ikke fordi de blir oppfordret til å gjøre det, men de endrer seg hvis de vil» (12). Sitatet viser selve grunnfilosofien i MI. Engasjement har vist seg å være en viktig drivkraft i endringsprosesser. MI skaper delaktige, ansvarsbevisste, stolte og kreative medarbeidere (1). Alt dette er suksessfaktorer i endringsledelse.

MI gir dessuten gode kommunikasjonsverktøy for ledelse. Samtalestilen gjør at medarbeiderne lettere føler seg respektert, sett og forstått (1). Den forhindrer også at medarbeiderne sier det de føler de må si, gjerne i forsvar eller basert på frykt, i stedet for å si sannheten og bli respektert for dette (13).

Dialogen reduserer dermed faren for konflikter og gjør det lettere å løse opp i uenigheter. Alt dette er viktige forutsetninger for å skape et godt arbeidsmiljø. Siden forskning har vist at ledere ved helseforetak har lite kunnskap om prosessverktøy, kan MI fylle noe av behovet (4).

MI vektlegger at medarbeidere deltar aktivt og skal kunne påvirke endringsarbeidet. Denne myndiggjøringen av medarbeiderne styrker deres indre motivasjon, eierfølelse og forpliktelse til endringene (1). Dessuten har ansatte på ulike nivåer i organisasjonen ofte ulike kunnskaper, noe som er avgjørende for god kvalitet på endringene.

Dette er spesielt viktig ved helseforetak, hvor fagkunnskap er en sentral del av produksjonen. Ofte har medarbeiderne mer fagkunnskap enn sin leder. En autoritær lederstil ved helseforetakene kan derfor ha sine begrensninger. Som nevnt kan det også være en utfordring at sterke profesjonsgrupper trenerer endringsprosesser i helsevesenet (7). Ved å spille på lag med medarbeiderne vil denne motstanden bli mindre.

MI hjelper ledere til å kommunisere

MI brukes i endringsledelse for å styrke medarbeidernes indre motivasjon og forpliktelse til endring. Endringsarbeidet går lettere når lederen støtter medarbeiderne til å være sine egne motivatorer og til å bidra konstruktivt i endringsarbeidet. MI gir praktiske, konkrete og personfokuserte kommunikasjonsverktøy.

Metoden hjelper ledere til å kommunisere bra, skape engasjement og respondere hensiktsmessig på ambivalens og uenighet (1). MI er egnet til å lede endringsprosesser på både individ- og gruppenivå.

Så lenge man baserer bruken av MI på verdigrunnlaget, er det lite skade man kan gjøre ved å bruke metoden. MI er dessuten en forholdsvis enkel metode å tilegne seg, forutsatt at man får veiledning og feedback i etterkant av opplæringen.

Referanser

1.          Wilcox J, Kersh BC, Jenkins E. Motivational interviewing for leadership: MI-LEAD. 1. utg. San Bernardino: Gray Beach Publishing; 2017.

2.          Miller WR, Rollnick S. Motiverende samtale. Støtte til endring. 1. utg. Bergen: Fagbokforlaget; 2016.

3.          Ewenstein B, Smith W, Sologar A. Changing change management. Mckinsey. 1. juli 2015. Tilgjengelig fra: https://www.mckinsey.com/featured-insights/leadership/changing-change-management (nedlastet 21.04.2021).

4.          Øvretveit JA. A team quality improvement sequence for complex problems. Qual Health Care. 1999 desember;8(4):239–46. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2483667/ (nedlastet 21.04.2021).

5.          Skogsaas BP, Svensen MV. Endringsledelse i sykehus. Tidsskr Nor Lægeforen. 2006 november;126(23):3084–7. Tilgjengelig fra: https://tidsskriftet.no/2006/11/originalartikkel/endringsledelse-i-sykehus (nedlastet 21.04.2021).

6.          Morris ZS, Wooding S, Grant J. The answer is 17 years, what is the question: understanding time lags in translational research. J R Soc Med. 2011;104(12):510–20. Tilgjengelig fra: https://journals.sagepub.com/doi/10.1258/jrsm.2011.110180 (nedlastet 21.04.2021).

7.          Mørk BE, Hoholm T, Ellingsen G, Edwin B, Aanestad M. Challenging expertise: on power relations within and across communities of practice in medical innovation. Management Learning. 2010 juni;41(5):507–23. Tilgjengelig fra: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1350507610374552 (nedlastet 21.04.2021).

8.          Ukjente forfattere. Endringsledelse med/mot sterke fagfolk: «En leders balansegang mellom det mulige og det umuliges kunst» [fordypningsoppgave i Nasjonalt topplederprogram]. Mars 2004. Tilgjengelig fra: https://spesialisthelsetjenesten.no/seksjon/nasjonalledelsesutvikling/Documents/Kull%203/Endringsledelse%20med%20eller%20mot%20sterke%20fagfolk.pdf (nedlastet 27.04.2021).

9.          Lundahl BW, Kunz C, Brownell C, Tollefson DR, Burke BL. A meta-analysis of motivational interviewing: twenty-five years of empirical studies. Research on Social Work Practice. 2010;20(2):137–60. DOI: 10.1177/1049731509347850

10.        Miller WR, Yahne CE, Moyers TB, Martinez J, Pirritano MA. A randomized trial of methods to help clinicians learn motivational interviewing. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2004 desember;72(6):1050–62. Tilgjengelig fra: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15612851/ (nedlastet 21.04.2021).

11.        Nymoen H. Jakten på endringssnakket – hvordan integrere Motiverende intervju i klinisk praksis. Tidsskrift for psykisk helsearbeid. 2020 januar;17(1):37–46. Tilgjengelig fra: https://www.idunn.no/tph/2020/01/jakten_paa_endringssnakket_hvordan_integrere_motiverende_i (nedlastet 21.04.2021).

12.        Appelo J. How to change the world. 1. utg. Rotterdam: Jojo Ventures BV; 2012.

13.        Monsen AM. Motiverende samtaler på jobben. Ledernytt. 19. januar 2016. Tilgjengelig fra: https://www.ledernytt.no/motiverende-samtaler-paa-jobben.5834985-355436.html (nedlastet 21.04.2021).