Koronavaksine: Anbefaler å aspirere i Danmark, ikke i Norge

De danske legene Torben Sørensen og Niels Høiby vakte i mars oppmerksomhet med sin teori om at injeksjonsteknikk kan forklare de sjeldne, men voldsomme bivirkningene som knyttes til koronavaksinen fra Astrazeneca.

De lurer på om reaksjonen skyldes at vaksinen er satt i blodbanen, og ikke i muskelen, slik den skal. Og at det kan ha ført til en systemisk og inflammatorisk reaksjon som kan føre til dannelse av små blodpropper, blant annet i lungene.

Om injeksjonsteknikk kan ha noe å si, er noe det europeiske legemiddeltilsynet (EMA) diskuterer når de vurderer alle aspekter ved vaksinen og vaksineringen.

Internasjonale anbefalinger

De to danske legene har særlig reagert på at det ikke aspireres før vaksinen settes.

«Når man vaksinerer, er det viktig å sikre at vaksinen ikke går direkte inn i blodbanen», sier Torben Sørensen til Sundhedspolitisk tidsskrift.

Å aspirere innebærer å trekke stempelet litt tilbake.

«Hvis det kommer blod i stempelet på kanylen, indikerer det at nålespissen har gått inn i et av de mange blodkarene i skuldermuskelen. Skjer det, skal man stikke et annet sted,» sier han.

Men Statens Serum Institut (SSI), den danske versjonen av Folkehelseinstituttet (FHI), anbefaler normalt ikke å aspirere før man gir vaksine til voksne og barn i lår- eller deltamuskel.

– Dette er i overensstemmelse med internasjonale anbefalinger fra for eksempel Verdens helseorganisasjon og Center for Disease Control og de øvrige nordiske landene, sier Peter S.H. Andersen, avdelingslege og teamleder for infektionsepidemiologi og forebyggelse ved SSI.

– Kan ikke helt utelukkes

Den danske Sundhedsstyrelsen, som tilsvarer det norske Helsedirektoratet, anbefalte likevel aspirasjon som et forsiktighetsprinsipp, da de laget retningslinjer for vaksinering mot covid-19.

Nå anbefaler også SSI å aspirere før koronavaksinen gis. Dette gjelder alle typer koronavaksiner, både i deltamuskelen, og lårmuskel i de tilfellene der bruk av deltamuskel ikke er mulig.

Les anbefalingen her: Intramuskulær injeksjon på børn og voksne

– I forbindelse med at EMA begynte å undersøke tilfellene med blodpropp og lavt antall blodplater hos noen få vaksinerte, valgte SSI å anbefale aspirasjon før koronavaksine settes, sier Peter S.H. Andersen.

Dette gjøres som en forsiktighetsregel inntil videre.

– Dette skjedde ikke som en direkte konsekvens av hypotesen som ble reist i danske medier, sier han.

– Men primært fordi det var en del av et viktig signal fra EMA, og for å sikre en felles anbefaling mellom danske myndigheter.

– Har dere grunn til å tro at det er en sammenheng mellom injeksjonsteknikk og disse sjeldne, men alvorlige bivirkningene?

– Nei. Meg bekjent er det ingen konkrete data som viser en sammenheng mellom injeksjonsteknikk og disse bivirkningene, sier han.

– På den annen side kan det ikke helt utelukkes at hel eller delvis deponering av vaksinen i et blodkar kan føre til en kraftigere immunologisk respons, som ser ut til å være mekanismen bak hyperaktiveringen av koagulasjonssystemet. Derfor tar vi i bruk forsiktighetsregelen til dette er nærmere avklart.

– Har spørsmålet om å aspirere eller ikke vært tema før disse bivirkningene ble kjent?

– SSI har som sagt ikke anbefalt aspirasjon på mange år. Derfor er det også misvisende å kalle manglende aspirasjon «gal injeksjonsteknikk», påpeker Andersen.

– Sundhedsstyrelsen anbefaler normalt heller ikke å aspirere før andre typer vaksiner. Aspirasjon forlenger vaksinasjonstiden og kan være forbundet med ubehag. Omvendt er det ikke faglig feil å aspirere, med hensyn til vaksinens effekt i kroppen.

Snur alle steiner

Steinar Madsen, medisinsk fagdirektør i Statens legemiddelverk, sier teorien om injeksjonsteknikk vurderes i Norge, som i resten av Europa.

– Men så langt vi kan se, er det mindre sannsynlig at feil injeksjonsteknikk er årsaken, sier han.

– Det henger blant annet sammen med antallet viruspartikler i vaksinen. Vi tror ikke de er mange nok til å utløse en reaksjon som rammer alle blodplatene i hele kroppen.

– Har det vært diskutert å gi råd om å aspirere før man vaksinerer?

– Ja. Selv om norske eksperter ikke har stor tiltro til teorien, så snur vi alle steiner. Det er viktig å holde alle muligheter åpne og ikke binde seg til én teori, understreker Madsen.

Om det skulle komme en anbefaling om å aspirere også i Norge, kan det skje på to måter. Enten ved at det blir tatt inn i bruksanvisningen for vaksinene. Da vil det gjelde for alle som skal sette dem. Eller ved at Norge lager en nasjonal anbefaling om å aspirere. Det er det i så fall Folkehelseinstituttet (FHI) som avgjør.

Endrer ikke norsk anbefaling nå

Sara Viksmoen Watle, overlege i FHI, sier at ingen vaksiner skal injiseres i blodårer.

– Det anbefales likevel ikke å aspirere før intramuskulær- og subkutan vaksineinjeksjon, forutsatt at vaksinen settes på riktig sted, sier hun.

I instruksjonsmateriell for norske helsearbeidere som skal sette koronavaksine, står det tydelig: Det er ikke nødvendig å aspirere.

– Vaksinasjon på riktig injeksjonssted, enten lårets for- eller lateralside hos de minste barna og deltamuskelen hos større barn og voksne, medfører ikke risiko for å injisere intravenøst, fordi det ikke er noen store blodkar på disse stedene, forklarer Watle i FHI.

Nye anbefalinger for dette kom fra Verdens helseorganisasjon i 2015. Bakgrunnen var at aspirasjon kan medføre mer smerte og inflammasjon ved vaksinasjon, på grunn av mikrotraume på injeksjonsstedet.

– Hvorvidt det kan være en årsakssammenheng mellom de alvorlige tilfellene av blodpropp, blødninger og lavt antall blodplater og vaksinasjon med Astrazeneca-vaksine, er fortsatt under utredning, påpeker hun.

– Det er mange teorier om hva som eventuelt kan være mekanismene dersom dette er forårsaket av vaksinen, og alle disse vurderes nå av fageksperter, sier Sara Viksmoen Watle.

– Vurderinger av om intravasal injeksjon kan være en del av mekanismen, diskuteres også. Men foreløpig anses dette som mindre sannsynlig, og det anbefales ikke endring av vaksinasjonspraksis nå.

Glad for at det skal aspireres

Niels Høiby, den ene av de to danske legene som pekte på en mulig sammenheng mellom vaksinasjonsteknikk og de alvorlige bivirkningene, er glad for at SSI i Danmark nå anbefaler å aspirere. Høiby, som er professor i medisinsk mikrobiologi ved Rigshospitalet i København, sier leger og sykepleiere er vant til å aspirere før de setter intramuskulære injeksjoner.

– Ved barnevaksinasjon i første leveår er blodkarene så små og barna så urolige for vaksinasjonene i lårmuskelen, at det neppe er en risiko for å injisere i blodkar, sier han.

– Så da er det ok ikke å aspirere. Men covid-19-vaksine til voksne skal settes i deltamuskelen, der det er mange store kar, så der er det risikabelt å la være.

Niels Høiby sier han har fått overveldende positiv respons på utspillet, både fra leger, sykepleiere, og andre helsearbeidere.

– Men også fra folk utenfor helsevesenet, journalister, forskere og professorkolleger, sier han.

Sammen med Preben Sørensen har han skrevet en artikkel om teorien som nettopp er sendt inn til et vitenskapelig tidsskrift.