– Det kan være blodpose nummer to pasienten reagerer på

– Det kan se ut som det er en oppfatning om at pasienter som har tålt å få blod én gang, tåler det neste gang også. Men det er helt feil, sier Norunn Ulvahaug, bioingeniør ved Sykehuset Vestfold.

– Blod er ikke som legemidler, der samme virkestoff gis hver gang. Blod er levende celler, og har en rekke antigener som vi ikke kan vite om pasienten reagerer på, sier hun.

– Derfor må pasientene overvåkes like nøye under hver eneste transfusjon.

Helsetilsynet bekrefter

I Tønsberg er det tilsyn og internrevisjon som har avdekket denne holdningen til blod, men ifølge Statens helsetilsyn er den ikke unik for Vestfold.

– Vi har ved noen anledninger hørt at sykepleiere ikke tror det er like nødvendig å observere pasienter neste gang de får blod, dersom de ikke fikk reaksjoner forrige gang, bekrefter seniorrådgiver Elisabeth Try Valø i helsetilsynet.

– Under våre tilsyn pleier vi informere om at den neste posen kan være den som gir reaksjon hos pasienten.

Hun viser til hva Klinisk transfusjonshåndbok beskriver som forsvarlig overvåkning: Puls, blodtrykk, respirasjon og temperatur før transfusjon, 15 minutter inn i transfusjonen og etter avsluttet transfusjon. Her presiseres det at pasienten skal overvåkes minst de første 15 minuttene av transfusjonen.

Mange ulike antigener

Den mest fatale følgen av transfusjon kan være død. Risikoen er størst hvis det transfunderes blod som er uforlikelig etter ABO-systemet. Det er det viktigste blodtypesystemet, etterfulgt av RhD. Derfor må alltid pasienten kontrolltypes før man kan levere ut blod av samme ABO- og RhD-type som pasienten har. Hvis det ikke er tid til denne kontrollen, må pasienten få «kriseblod» av typen O RhD negativ.

Men i tillegg til ABO og RhD fins det minst 34 andre blodtypesystemer med 400 ulike antigener. I blodbanken blir pasientens blod screenet for antistoff mot mange av disse antigenene, men nivåene av antistoff kan være så lave at screeningen ikke fanger dem opp. Og da kan pasienten reagere på transfusjon.

– Et eksempel er Kidd, sier Norunn Ulvahaug i Vestfold.

– Som faktisk kan gi så alvorlig reaksjon at pasienten kan dø.

Kan danne flere antistoffer

Norunn Ulvahaug minner også om at pasientene kan danne antistoffer mellom transfusjoner, uten at det blir fanget opp.

– Antistoffscreeningen, som skal gjøres før transfusjon, er gyldig i fire dager, påpeker hun.

Hvis nivået av antistoff er så lavt at det ikke kan detekteres, kan det bety at transfusjon på dag 1 vil gå bra, selv om blodet inneholder antigener som pasienten har antistoff mot.

Men på dag 2, der antistoffscreeningen fremdeles er gyldig og pasienten igjen får blod, kan nivået av antistoffer ha økt, slik at pasienten reagerer.

– Derfor er det så viktig å observere pasientene i 15 minutter etter at transfusjon er satt i gang, understreker hun.

– De alvorligste reaksjonene oppstår som regel i det tidsrommet, og vi må alltid ta høyde for at en reaksjon kan oppstå.

– Kan for lite

Ulvahaug mener det er for liten kunnskap om blod både blant sykepleiere og deres ledere.

Ved internrevisjon på Sykehuset i Vestfold, så de at sykepleiere ikke observerte pasientene i femten minutter etter igangsatt transfusjon, slik prosedyren krever.

– De informerte heller ikke nødvendigvis pasienten om hva han eller hun skulle være oppmerksom på og ringe etter hjelp for, sier hun.

– Det tror vi henger sammen med en manglende forståelse for hvilken risiko transfusjon er for pasienten.

Hun erfarer at sykepleiere mest er redd for allergiske reaksjoner, fordi den risikoen er de vant med å tenke på når de gir legemidler.

– Også blodprodukter kan gi allergiske reaksjoner. Men altså også antigen-antistoff-reaksjoner, fordi det er levende celler de får inn i systemet, påpeker hun.

– I tillegg kan det være en fare for at transfusjonen overbelaster kretsløpet, dersom det gis for raskt.

– Vær bevisst på TACO

Ifølge Hemoviglians, meldesystemet for blodgivning og transfusjon, var det til sammen 18 livstruende eller fatale transfusjonskomplikasjoner i 2016 og 2017. Ett dødsfall skyldtes ABO-uforlikelighet, altså at blod var gitt til feil pasient. Ett skyldtes at pasienten reagerte på et annet antigen. Fire skyldtes TACO, transfusjonsassosiert overbelastning av kretsløpet. Her er ikke årsaken at pasienten reagerer på blodet, men på volumet.

– Blodet overbelaster pasientens sirkulasjonssystem, og det er noe man kan forhindre ved å være bevisst på hastigheten blodet gis i, sier Norunn Ulvahaug.

– Spesielt hos eldre pasienter og barn må man være bevisst på at blodet ikke må gå for fort. Med mindre det er store blødninger, selvsagt.

Ifølge Klinisk transfusjonshåndbok er passende transfusjonshastighet avhengig av indikasjon og pasientens tilstand. Hos stabile pasienter er 1–2 timer anbefalt, hos premature kan 3–4 timer med fordel benyttes, ifølge håndboken.

– TACO er en reaksjon vi på blodbanken ikke har mulighet til å forhindre, så det er viktig at sykepleiere og leger er bevisst på dette, sier hun.

– For travelt, vent!

– Hva tenker dere på Blodbanken om at sykepleiere ikke kan nok om mulige reaksjoner på blodprodukter?

– Jeg tenker at alle vil vi gjøre det beste for pasienten, sier Norunn Ulvahaug.

– Og at det er ledelsens ansvar å legge til rette for at sykepleierne kan rutinene for transfusjon og har nok kunnskap.

Ulvahaug sier at sykepleierne springer hele tiden, men at det er viktig å skape forståelse for at de må ta seg tid til å lese prosedyrer. Og at de må forstå hvorfor det er så viktig å observere pasientene under transfusjon.

Elisabeth Try Valø i Helsetilsynet sier at hvis ikke sykepleierne har mulighet til å overvåke pasientene de første femten minuttene, bør ikke transfusjon forekomme.

– Da må de vente med transfusjonen eller flytte pasienten til en avdeling med bedre kapasitet, sier hun.

– Sykepleierne er hos pasienten

Norunn Ulvahaug opplever at blod oppfattes som blodbankens fagområde.

– Men det er ikke vi som står hos pasientene, sier hun.

– Der står sykepleierne og legene, og vi oppfatter at begge gruppene mangler kunnskap.

– Hva må sykepleiere vite før de gir transfusjoner?

– Hvordan de kontrollerer at riktig blod er til riktig pasient. Hvorfor de observerer pasienten i femten minutter etter at transfusjonen er startet og hvorfor de gjør vitale målinger før og etter. At de tar hensyn til alder og tilstand når de stiller inn transfusjonshastighet og at de tenker transfusjonsreaksjon dersom pasienten opplever ubehag på noe vis.