Innsatsteamet i Færder sikrer brukere raskere behandling

– Jeg kjører, sier fysioterapeut Trude Jahren.

Hun og sykepleier Hanne Myrum gjør seg klare til å dra ut til dagens første pasient. Fra skapet henter Myrum frem hjem til hjem-skjemaet, som brukes for oppfølging av brukere etter sykehusopphold og i dette tilfellet hjemkomst fra helsehus. Hun pakker den svarte utstyrsbagen, en verktøykasse med utstyr til å utføre vitale målinger, som stetoskop, blodsukkerapp og diverse annet utstyr, som for eksempel sårutstyr. 

Ulike faggrupper på samme lag

Damene jobber i innsatsteamet til Færder kommune (tidligere Nøtterøy og Tjøme kommune), som holder til på tomten til det gamle sykehjemmet ved Borgheim. Teamet har fått nye lokaler på bakkeplan sammen med hjemmetjenesten. På denne årstiden har de fin utsikt utover snødekte jorder.

Helseminister Bent Høie uttalte i fjor at eldre bør få tettere oppfølging. Han oppfordret kommunene til å gi syke eldre og deres pårørende koordinerte tjenester. Teamet i Færder kommune har fungert siden 2012 og er et resultat av samhandlingsreformen fra 2012. De har nå flere brukere på grunn av sammenslåingen av kommunene.

Innsatsteamet i Færder består av ulike faggrupper med ulike utdanninger: to sykepleiere som er utdannet avansert geriatrisk sykepleier, to sykepleiere med videreutdanning i geriatrisk vurderingskompetanse, en sykepleier utdannet som sårsykepleier, en fysioterapeut og en ergoterapeut. Færder kommune har valgt å vektlegge sykepleiere i teamet, og det er ønskelig med videreutdanning i geriatri i stillingsbeskrivelsen. Sammensetningen av team varierer i ulike kommuner. Målet er å styrke hjemmebaserte tjenester.

Første besøk

Vanligvis reiser deltakerne i teamet ut til brukere hver for seg, men i dag skal Hanne Myrum og Trude Jahren besøke Tor Arne Allum (64) sammen.

Allum kom hjem fra Smidsrød helsehus kvelden før. Han fikk hjerneinfarkt i november, er kognitivt påvirket og har fått dårlig syn på høyre øye. Han er en ny pasient for teamet.

Myrum og Jahren var med på utskrivingsmøtet fra helsehuset og har derfor bestemt at begge er med på første besøk.

Pasientene til innsatsteamet er ofte eldre som skrives ut fra sykehus eller helsehus og skal tilbake til eget hjem og trenger oppfølging i en periode. Målgruppen er alle, men de fleste er 60 pluss.

Tor Arne Allum bor alene og skal foreløpig få tre besøk i døgnet. Status fra i går tilsier at han trenger oppfølging med ernæring, medisiner, fysioterapi og hjelpemidler.

Forskjellen på innsatsteamet og hjemmetjenesten er at teamet kan bruke tid på pasienten og på den måten sikre god faglig hjelp i hjemmet. Teamet har tett oppfølging når det er behov. De kan for eksempel være en hel dag hos en pasient for å gi støtte til matrutiner.

Tøft å komme hjem

Allum tar imot teamet på soverommet og får hjelp til litt påkledning. Etterpå setter de seg i stua.

– Hvordan har natta di vært? spør Myrum.

Allum synes det er overveldende å komme hjem. Han trenger hjelp med mange praktiske ting.

Han har vært på badet og stelt seg, men det er vanskelig å se og pusse tenner med venstre hånd.

Det renner noen tårer nedover det ubarberte kinnet, og håret stritter litt til venstre.

Myrum og Jahren snakker beroligende til Allum.

Når innsatsteamet drar ut til en pasient, utfører de også hjemmetjenestens oppgaver, som for eksempel kan være stell, medisiner eller andre prosedyrer pasienten har vedtak på.

Teamet skal kartlegge

Myrum sitter på Allums rullator, og et vennlig blikk hviler på mannen. Skoene er pakket inn i blå plastsokker. Formiddagslyset er sparsomt fra en overskyet himmel.

Tjenesten fra innsatsteamet skal være kortvarig, men det varierer fra en dag opp til flere uker hvor lenge en pasient følges opp av innsatsteamet. Teamet skal sette ting i system. De har gjengangere blant brukerne, og hjemmetjenesten kan tilkalle teamet når det trengs. Noen pasienter har også en åpen kontakt. Dette gjelder særlig dem som trenger sårsykepleie, og kronikere med kols og hjertesvikt. For disse pasientene kan sykepleierkontakt være viktig for å unngå hyppig sykehusinnleggelse.

Jahren utfører stell og andre oppgaver enn bare ren fysioterapi. Når man jobber i et tverrfaglig team, blir det oppgaveglidning; for eksempel kan fysio utføre pleieoppgaver eller ta vitale målinger, mens sykepleier gjør styrketrening med pasientene. 

Medisiner

Myrum tar medisiner ut fra safen og henter et glass vann i kjøkkenkroken.

Allum ønsket en safe til oppbevaring av medisinene. Dette er et tilbud fra kommunen til pasientene som fungerer bra. Det gir både hjemmetjenesten og pasienten trygghet.

– Har du fått sove i natt da, spør hun.

– Veldig rar natt, sier Arne.

Han er opprørt.

– Er det slik at du vil at jeg skal være med på badet for morgenstell, spør hun.

– Jeg har gjort det meste før dere kom, men hjelp til barbering hadde vært fint, sier Allum.

– Jeg vet du klarer dette!

Myrum flytter bort det høye CD-stativet som står i veien for rullatoren på vei ut til badet.

Du vil ikke ha bart, da, sier Myrum mens de står foran speilet og maskinen durer på.

– Nei, har prøvd det meste i en alder av 64 år, sier Allum med et smil.

– Du barberer som ei jente, du må gyve på, legger han til.

– Nå begynner det å bli bra. Litt mer i munnviken. Føler meg som en ny mann, sier han.

Sjekklister

Både innsatsteamet og hjemmetjenesten i Færder kommune bruker sjekklister når pasienter kommer hjem fra sykehus og helsehus. Dette gjøres for å kvalitetssikre hjelpebehovet for pasienten. Sjekklisten inneholder alt fra oppfølging av legemiddelhåndtering til behov for hjelpemidler som for eksempel flyttingshjelpemidler og trygghetsalarm.

Når innsatsteamet mener at pasienten er stabil og ferdig kartlagt, skriver de utfyllende avslutningsrapporter, og hjemmetjenesten kan ta over. Rapporten er også til god hjelp for pårørende, fastleger og tjenestekontor. 

Teamet har ikke faste brukere, men rullerer pasientene seg imellom. De mener det er en fordel, for da kan de diskutere tiltakene som skal settes i gang.

Hjelpemidler

Jahrens blikk vandrer rundt i leiligheten mens de andre to prater. Hun tilbyr seg å pakke ut kofferten mens de er på badet. Hun finner både toalettsaker og en børste som har vært savnet.

– Jeg er ikke noe glad i tøflene dine, sier Jahren når Allum er tilbake i stua.

– Dette er ikke optimalt, sier hun og peker ned på beina hans.

– De ber om å dettes i.

Allum ser ned på de slitte, ganske store «loddene» han har på beina. Han prøver å forsvare dem med at de holder på varmen og hjelper til mot dårlig blodomløp, men forstår raskt at de ikke går gjennom Jahrens strenge sensur. 

Hun finner noen mindre tøfler i skapet, men de viser seg å være ekskona sine.

– De tør jeg ikke bruke, humrer Allum.

– Sklisokker er en mulighet, sier Jahren.

– Og så må vi ta en balansetest.

Papirarbeid

Ute i bilen flytter Myrum på pakkene med ubrukte gule smittedresser fra influensaepidemien før bagen får plass på toppen. Turen går nå til kontoret. Først må de kartlegge og finne informasjon om pasientene, og så må de rapportere og sette i gang tiltak ut fra pasientens behov.

De innrømmer at det kan bli mye papirarbeid. En viktig del av hjem til hjem-skjemaet er fortløpende kontakt med fastlege. De sender en beskjed til fastlegen for å informere om hjemkomst og innleggelsesgrunn på sykehus. Dette for å sikre at oppfølgingen av avtaler med fastleger og spesialister fra sykehusoppholdet blir opprettholdt. Det er valgfritt om pasientene ønsker at innsatsteamet skal informere fastlegen om innleggelse og hjemkomst.