Sjekker ikke ID og gir feil behandling

Fra 2012 til 2016 mottok Meldeordningen totalt 631 rundt meldinger om at pasienter ble forvekslet, slik at feil pasient ble behandlet.

Alvorlige konsekvenser

I snitt kommer det inn cirka 35 meldinger hver eneste måned om pasienter som er blitt forvekslet på grunn av feil ved journalføring eller feil ved identitetskontroll. Feilene har ført til at pasienter har fått feil diagnose, forsinket behandling eller at undersøkelse, observasjon og behandling er utført på feil pasient.

<<Vet>> det er riktig pasient

– Hvorfor gjøres slike feil?

– I mange tilfeller tror helsepersonellet at de <<vet>> det er riktig pasient. Det kan for eksempel være at de har sett ham før og mener de kjenner ham igjen, sier seksjonsleder i Meldeordningen, Øystein Flesland og illustrerer:

– Det kan godt være at fire-senga er stedet du skal til, men noen ganger hender det at pasienter bytter plass eller kanskje legger seg i feil seng. Det er viktig at alle pasienter har armbånd med navn og nummer. Sjekk armbåndet og be alltid pasienten si sitt eget navn og fødselsdato eller fødselsnummer og følg prosedyren for pasientidentifisering.

Unødvendige feil

Flesland mener at så å si alle feilene som skjer når pasienter forveksles, kunne vært unngått.

– Dere får inn 35 meldinger hver måned, er det mye?

– Av de totalt 1 000 meldingene vi får hver måned, så det er ikke 35 meldinger en stor andel. Men forveksling er en kjent problemstilling. Jeg mener derfor at dette er 35 feilmeldinger som kunne vært unngått, sier Flesland.

Han mener med andre ord dette er et område som det er mulig å nå «null» feilmeldinger på dersom helsepersonell bare følger prosedyrene.

– Hvis prosedyrene følges og det likevel går galt, må man kontrollere om prosedyrene er gode nok, sier Flesland.

Hans beste råd er å ikke ta for gitt at man husker hvem som er hvem. Be alltid pasienten si sitt eget navn og fødselsdato eller fødselsnummer og sjekk armbåndet.

– Noen synes det er flaut å spørre pasienten mange ganger om dette. På den andre siden, når pasienten skjønner dette er en del av en prosedyre som skal gjøres hver gang, vil de ikke tenke over det, mener han.

Fellestrekk

I meldingene som har kommet inn er det noen fellestrekk:

• Henvisninger blir ikke fulgt opp
• Prøver, undersøkelser og behandling er forsinket, ikke utført eller gjort på feil pasient
• Prøvemateriale er forvekslet og feil prøvesvar utgitt
• Legemiddel/blod til feil pasient
• Dokumentasjon og ID-sjekk

Hvor er pasienten?

Meldeordningen har laget et læringsnotat som de ønsker at helsepersonell ute i helsetjenesten skal diskutere på sin arbeidsplass. Læringsnotatet omtaler blant annet en rekke eksempler på forvekslinger og hvilke konsekvenser det har fått for pasientene. Her er et eksempel fra en hjertestans:

<<Asystolialarm på telemetriovervåkningen. Stansteam løper til avdelingen og det rommet som var oppført på telemetriskopet, men denne pasienten ligger og leser avisen. (…) Det var ingen som hadde kontroll over hvilken pasient som har telemetri, og ingen hadde callingen på seg. Vi måtte lete etter riktig pasient. Han fikk forsinket behandling.>>

Datatrøbbel

Et annet hyppig beskrevet problem er, ifølge Meldeordningen, manglende integrasjon mellom ulike datasystemer. Diktater må ofte manuelt klippes eller limes inn fra verktøyet for talegjenkjenning og inn i journalen. Dette innebærer risiko for sammenblanding av pasienter og prøvenummer. Forveksling av prøvesvar og bildediagnostiske undersøkelser kan få alvorlige konsekvenser.

Her er ett eksempel hvor forvekslingen kunne fått alvorlige konsekvenser:

<<På dagens vurderingsmøte blir tilsendte undersøkelser demonstrert. Det gjøres dyptgripende avgjørelser om pasientens videre behandling. Undersøkelsen til en annen pasient ble koblet til ovennevnte pasient, det ble tilfeldigvis avdekket fordi en annen pasient på samme møte var koblet med sine korrekte bilder. Hadde ikke dette tilfeldigvis blitt oppdaget, kunne pasienten blitt avslått fra livreddende behandling. Det bør ikke være mulig å koble bildediagnostiske undersøkelser til andre pasienter enn den undersøkelsen er utført på.>>

Og ett eksempel til:

<<Pasienten ligger klar til MR av lumbalcolumna med kontrast. Jeg forklarer til pasienten at vi skal gi kontrast pga operasjonen han har hatt i ryggen. Han sier at han aldri er operert i ryggen. Det viser seg at henvisningsopplysningene er lagt inn på feil pasient. Henvisningen er skannet inn, og på denne henvisningen er det et annet navn og fødselsnummer.>>

Vær sikker

Flesland er også opptatt av at helsepersonell er nøye når de skal fylle ut papirskjemaer eller noterer i for eksempel elektronisk pasientjournal.

– Holder man på å registrere informasjon om en pasient, og blir avbrutt, for eksempel med spørsmål om en annen pasient, er det fort gjort å fortsette å notere på feil skjema eller i feil journal. Ved slike avbrudd er det viktig å sjekke pasientens identitet på nytt, sier han.

Feil prøvesvar

Når prøver er tatt og pasienter venter spent på svarene, kan konsekvensene av forveksling bli alvorlige. Her er et eksempel på en pasient som fikk en <<ekstra>> operasjon på grunn av feil prøvesvar. 

<<En hjertepasient har fått en alvorlig postoperativ infeksjon, tidligere reoperert. Nå innlagt for antibiotikabehandling og observasjon eller reoperasjon med tanke på om infeksjonen blusser opp igjen. Infeksjonsprøvene hadde de siste dagene vært tilnærmet normale. Da blodprøvesvarene kom, viste disse at infeksjonsprøvene var kraftig stigende. Pasienten ble reoperert. Om kvelden ringer de fra laben og informerer om at dagens blodprøver dessverre er forvekslet og kommer fra en annen pasient. Blodprøvene på hjertepasienten viste normale blodprøver.>>

Må få på plass gode systemer

Mange av hendelsene som kommer inn til Meldesentralen handler om ID-bånd som ikke var satt på, eller som ikke ble brukt til å identifisere pasienten.

– Fordi pasientens ID ikke ble sjekket, ble blodprøver og vevsundersøkelser tatt av feil pasient, feil pasient fikk gjennomført bildediagnostiske undersøkelser eller legemiddel/blod ble gitt til feil pasient. Standardisering av ID-kontroll og utvikling av kontrollmekanismer ved prøvetaking, analyse og dokumentasjon er viktige satsingsområder for å bedre pasientsikkerheten. Å sikre at korrekt pasient behandles, er avhengig av velfungerende interaksjon mellom manuelle oppgaver, teknologiske systemer og en organisering som støtter disse prosessene, skriver Meldeordningen i læringsnotatet.

Erstatningssaker

Selv om Meldeordningen får inn 35 meldinger i måneden om pasienter som forveksles og får feil behandling, er det få av sakene som havner hos Norsk pasientskadeerstatning (NPE).

– Hvorfor er det slik?

– Saker som meldes til NPE er pasientmeldte, derfor vil det alltid være et avvik mellom NPEs saker og saker meldt fra helsetjenesten, sier kommunikasjonsdirektør i NPE, Øydis Ulrikke Castberg.

– Samtidig er det stor forskjell her mellom antall saker vi finner i vår statistikk og det Meldeordningen rapporterer. Det kan skyldes flere ting, som at forvekslingen noen ganger ikke fører til en skade, varig invaliditet eller økonomisk tap og at man derfor ikke oppfyller vilkårene til å få erstatning eller at pasienter og pårørende ikke får tilstrekkelig informasjon fra helsetjenesten om muligheten til å søke om erstatning hos NPE. Vi vet også at noen ikke orker å tenke på å søke om erstatning, selv om det er enkelt og kostnadsfritt, legger hun til.

Castberg anbefaler alle som mener de kan ha fått en skade etter feilbehandling om å søke NPE om erstatning.

– Dessverre kan det være at noen pasienter som kan ha rett til erstatning ikke tar kontakt med oss, sier hun. 

Tall Sykepleien har fått fra NPE, viser at det per dags dato bare fins 11 saker som er knyttet til forveksling av pasienter og hvor pasientene har fått medhold i klagen sin. De aller fleste klagene gjelder pasienter som er under kreftbehandling. I tabellen under kan du se hvilken type behandling og skade pasientene har vært utsatt for i perioden 2012–2016.