The ethics of bedside priorities in intensive care – Value choices and considerations. A qualitative study.

Bakgrunn: I de nasjonale retningslinjer for helseprioriteringer settes det fokus på at kriteriene skal ha gjenklang i den kliniske hverdag, der de faktiske prioriteringer skjer, nær pasienten. Forskning som kan bidra til økte kunnskaper om og større transparens i prioriteringer på klinisk nivå, etterspørres i retningslinjen. Forskning om kliniske prioriteringer i intensivavdelinger er begrenset. Denne studien søker å gi økt kunnskap om hensyn og verdivalg i kliniske prioriteringsbeslutninger om å avgrense intensivbehandling.

Hensikt: Studiens hensikt var tredelt: 1) Å belyse i hvordan nasjonale prioriteringskriterier bidrar som beslutningsstøtte i prioriteringer om å avgrense intensivbehandling. 2) Beskrive verdier og hensyn som virker inn på kliniske prioriteringsbeslutninger i intensivavdeling. 3) Undersøke hvordan det i et ressursperspektiv er mulig å prioritere intensivpasientens omfattende behov for medisinsk behandling og sykepleie.

Metode: Kvalitativt design med deltakende observasjon og dybdeintervju. Observasjoner er gjennomført i tre intensivavdelinger ved norske universitetssykehus. Det er foretatt 46 dybdeintervjuer med intensivsykepleiere og intensivleger.

Resultat: Nasjonale kriterier for helseprioritering har svært begrenset verdi som beslutningsstøtte for leger og sykepleiere i intensivhverdagens komplekse prioriteringer. Leger og sykepleiere erfarer at opprettholdelse av ressurskrevende, ikke lenger medisinsk meningsfull intensivmedisinsk behandling, er et økende etisk dilemma. Dilemmaet blir forklart med blant annet behandlingskrav og til dels urealistiske forventninger til intensivmedisinens muligheter. Beslutningens kompleksitet, varierende tverrfaglighet i beslutningsprosesser, samt åpne og skjulte verdier hos beslutningsaktører har innvirkning på prioriteringsbeslutninger om å avgrense intensivbehandling. Varierende og manglende åpenhet i beslutningsprosesser bidrar til at vesentlige verdimessige perspektiver i prioriteringene ikke blir synliggjort. Liten kjennskap til pasienters verdipreferanser kompliserer beslutninger om å trekke tilbake ikke lenger meningsfull behandling. Pasientens medisinske og sosiale status synes å ha en innvirkning på pasientbehandlingen. Ressurssterke pårørende blir oftere lyttet til i behandlingsspørsmål. Leger og sykepleiere opplever regelmessig at mindre avansert, men nødvendig intensivmedisinsk behandling og sykepleie må nedprioriteres av ressurshensyn, som blant annet kvalitetsreduksjon av pleietiltak og overflytting av pasienter til og fra intensivavdeling. Tidvis var det umulig å skjerme døende og deres familier fra andre pasienter.

Konklusjon: Synlige og skjulte drivkrefter er premissleverandør for prioriteringer i møte med individuelle intensivpasienter. Ressursknapphet forsterker ulikhet i intensivmedisinsk behandling og sykepleie. Omsorgsverdier blir marginalisert på bekostning av sofistikert, høyteknologisk behandling. Nasjonale prioriteringskriterier bidrar i liten grad til beslutningsstøtte i intensivavdelingens komplekse beslutninger.