Sykepleie og utdanning i et fremtidsperspektiv

I anledning hundreårsmarkeringen for Norsk Sykepleierforbund er jeg invitert til å formulere noen tanker om norsk sykepleies framtid. Det gjør jeg så gjerne. Jeg har et sterkt engasjement for utdanning. Jeg elsker å se engasjerte studenter som virkelig vil bli sykepleiere og som vil bruke sin kompetanse til å gjøre en forskjell for pasienter og pårørende. Jeg begeistres av å se og høre om god undervisning og vet at kunnskap betyr en forskjell for den som erverver seg ny innsikt og mestrer fagutøvelse bedre. Når man skal forsøke å se inn i framtiden må man etablere noen utkikkspunkter. Hvilke drivkrefter vet og tror vi vil prege sykepleie som fag og utdanning de nærmeste årene? Jeg velger å tenke med utgangspunkt i teknologi. Og dessuten vil jeg peke på helse- og utdanningspolitiske reformer som stiller framtidskrav og forventninger til sykepleie.

Datateknologi

Datateknologien har preget våre liv på måter vi overhodet ikke forutså for noen ganske få år siden. Den har endret informasjonsflyt, tilgang til kunnskap, endret grenser mellom det offentlige og private. Teknologien har hatt stor betydning for hvordan vi arbeider. Ta eksempelvis hvordan vi dokumenterer kvalitet og avvik i sykepleie. Krav om skriftlighet har økt betydelig. De tradisjonelle sykepleierapportene har delvis endret karakter og blitt mindre kollektive og mer slik at den enkelte sykepleier sitter foran pc-en. Pasientene har fått tilgang til fagkunnskap de bare kunne drømme om for ti år siden. Ekspertpasienten kaller vi dem. Fullt oppdatert via nettet om egen sykdom.

Teknologi har påvirket hva vennskap kan være og hvordan vi får kontakt med andre, jamfør Facebook. Vi «går» i banken fra sofaen hjemme, vi handler på nettet, vi sms-er med venner og familie i alle verdenshjørner. I min oppvekst var det en familie jeg kjente fra Kongsberg som flyttet til Melbourne i Australia og ringte hjem en gang i året. Selvsagt på julaften. Takket være teknologiske framskritt snakker jeg med mine australske kollegaer i Melbourne når det måtte passe. Vi skyper gratis og prater i timevis. Julaften og daglig om vi vil.

Studentene utfordrer oss. Den yngre generasjonen ligger hestehoder foran de velvoksne sykepleierne og lærerne. Studentene kommer til å kreve – med rette – mer pedagogisk bruk av teknologi. Mer pensum som tar opp teknologiens påvirkning på helse, sykdom og sykepleiernes yrkesutøvelse.

Man antar at datateknologien har hatt og vil ha en forholdsvis liten innflytelse over våre liv sammenliknet med den bioteknologisk pregete framtiden.

Bioteknologi

Bioteknologi er en type forskning, kall det gjerne en ny naturvitenskap, hvor man framstiller nye og nyttige produkter som vil ha betydning for blant annet helse, miljø og matproduksjon. Nye former for antibiotika er et eksempel. Vaksiner et annet. Genterapi mot kreft. Bakterier som rydder oljesøl.

Sykepleien.no hadde en artikkel i april i fjor med overskriften «Mange netter – mer brystkreft» (http://www.sykepleien.no/nyhet/643343/mange-netter-mer-brystkreft). Det var en presentasjon av forskning som viser at mye nattarbeid blant sykepleiere øker risikoen for brystkreft. Gentesting av spyttprøver fra sykepleiere kombinert med spørreskjemaer utgjorde datagrunnlaget. Vi kan altså spytte i et testrør og få ut genprofilen vår.

Konsekvenser

La oss tenke oss en sykepleier som tar spyttprøven og får varsel om risiko for brystkreft. Hun har en livssituasjon som gjør at nattevaktjobbing er det som får hverdagslivet til å gå opp både av hensyn til barna og familieøkonomien. Hvordan skal og vil denne informasjonen prege hennes valg og hverdag? Kanskje har hun ikke noe valg? I så fall er det grunn til å tro at hun får en usikkerhetsfaktor inn i livet og kanskje en motvilje mot jobben.

Hvis det var meg ville jeg bli svært usikker og bruke masse tid på å tenke på eksistensielle spørsmål. Hva mitt liv har vært og vil bli, hvem er jeg som meg selv, som mor og som sykepleier? Slike gentester kan virke tilforlatelige. Kun en spyttprøve. Men jeg mener at dette er en teknologi som stiller oss overfor en rekke nye problemer, og selvsagt muligheter. Bioteknologien reiser også juridiske spørsmål. Bør norske nattarbeidende sykepleiere som har fått brystkreft få rett til yrkesskadeerstatning? Det er en rett danske sykepleiere har fått.

Når jeg tenker på bioteknologi kan jeg få en science fiction-følelse. Men fornuftsmessig vet jeg at framtiden er her, og at vi må ta dette inn over oss, blant annet når vi planlegger sykepleierutdanning. I januar i år kunne NRK bringe nyheten om at amerikanske selskaper har utviklet et apparat hvor du med en enkel blod- eller spyttprøve kan avlese hele din genprofil på under et døgn (http://www.nrk.no/helse-forbruk-og-livsstil/1.7961973).

Tidligere brukte man uker på ett gen, mens vi nå altså kan få ut hele genprofilen på ett døgn. Vi får vite hvilke sykdommer vi er disponert for og hvor lang levealder vi kan forvente. Apparatet er ventet å komme i salg fra 2014. Denne teknologien er ikke ukjent, men har vært forbeholdt de få. Nå kan hver og en av oss kjøpe en test over disk (les: nett). Vi får tilgang til kunnskap om oss selv som vi seriøst må vurdere om vi ønsker å få. Greier vi og bør vi takke nei, og i så fall av hvilke grunner?

Genteknologi har selvsagt mange fordeler. Trolig flere fordeler enn ulemper. Den medikamentelle behandling av pasienter vil bli bedre fordi behandling kan baseres på informasjon om hvilke genetiske sårbarheter en pasient har når det gjelder å utvikle bivirkninger eller seinvirkninger av medikamenter.

Bioteklandet Norge

Regjeringen har staket ut kursen for Norge som et biotekland («Nasjonal strategi for bioteknologi 2011-2012»). Man skal satse svært offensivt det neste tiåret med helsetjenesten som ett av fire satsingsområder. Innovative helsetjenester vil de aller fleste sykepleiere stifte bekjentskap med de nærmeste årene. 

Det å få større deler av befolkningen til å bruke kunnskap om helse er en sentral del av bioteknologien. Helsekløften løftes fram som et politisk problem, nemlig gapet mellom dem som har tilgang til, tar innover seg og bruker kunnskap om egen helse, og de som ikke gjør det. Man forventer at sykepleiere deltar på en slik måte at flest mulig får tilgang til viktig kunnskap. Formidling og veiledning vil bli etterspurt kompetanse hos framtidens sykepleiere. Her er det mye å bygge på, men innholdet i utdanningen må fornyes.

Bioteknologi løftes fram som en kraftfull og flott teknologi, men med betydelige etiske, juridiske og samfunnsmessige utfordringer. Ett er sikkert; bioteknologi krever at man evner å resonnere etisk. Her må sykepleierutdanningen legge inn mer kunnskap og ikke minst etikk. Etikk må sees i sammenheng med arv, miljø og kosthold. Kunnskap om bioteknologi må inn i all type utdanning, ikke minst i sykepleierutdanning. Det vil kunne lette valg i hverdagen for hver og en av oss og styrke folkehelsen. Etikk og verdispørsmål har tradisjonelt stått sterkt i sykepleie, men pensum må fornyes og problemene må belyses på nye måter.

Helsereformer

Samhandlingsreformen fra 2012 er selvsagt den mest sentrale helsereformen vi må orientere oss i forhold til. Reformen innebærer en kursomlegging med økt vekt på folkehelsearbeid, tidlig innsats og forebygging, rehabilitering, brukerinnflytelse og flere helse- og omsorgstjenester i kommunene. Samtidig med at man skal styrke og videreutvikle den kommunale helsetjenesten, skal spesialisthelsetjenesten omstilles. Man tenker seg at utredning og behandling av sykdommer som forekommer hyppig flyttes til kommunalt nivå, mens utredning og behandling av sykdommer som forekommer sjelden skal sentraliseres.

Dette kan man se i sammenheng med den økende andelen eldre i befolkningen og mangel på arbeidskraft i omsorgssektoren de nærmeste årene. Utenriksdepartementet har nylig lagt fram Stortingsmelding nr. 11 (2011–2012) «Global helse i utenriks- og utviklingspolitikken», som beskriver den globale helsepersonellkrisen med en betydelig mangel på helsepersonell. WHO anslår at vi globalt mangler 4,3 millioner helsearbeidere, og mangelen er størst i fattige land. Mesteparten av verdens helsepersonell befinner seg i urbane strøk, mens halvparten av verdens befolkning bor i utkantstrøk.

Utdanningspolitikk

Denne våren (februar 2012) kom Stortingsmelding nr. 13 (2011-2012) «Utdanning for velferd. Samspill i praksis.» Den dreier seg om framtidens velferdsutdanninger og presenterer forventninger og krav til høyere utdanning innenfor helse- og velferd. Meldingen er lansert som en retningsmelding og markerer begynnelsen på en langsiktig omstilling med mål om å utdanne kandidater som har kompetanse til å gi morgendagens pasienter og brukere gode helsetjenester. Meningen med meldingen er å bidra til omstilling av utdanningen på alle nivåer for å imøtekomme kompetansebehov knyttet til Samhandlingsreformen.

Det er behov for medarbeidere med evner til å kommunisere og samarbeide på tvers av nivåer og sektorer. Det er videre behov for en sterkere felles kunnskapsbasis på områder som krever flerkulturell forståelse, brukerorientering, system- og organisasjonskunnskap, lov- og regelverk, juridisk grunnkompetanse og IKT-kunnskaper. De samme kunnskapskomponentene som Patricia Benner påpekte i sin bok om reformer i sykepleierutdanningen. (Benner m.fl.: Å utdanne sykepleiere. Behov for radikale endringer. Akribe 2010)

Betydningen av kunnskap om folkehelsearbeid og tverrprofesjonell kompetanse er også eksplisitt påpekt i meldingen. Tverrfaglige og flerfaglige samarbeid er og et gjennomgangstema, noe undertittelen «Samspill i praksis» understreker.

Det er med andre ord behov for nye læringsarenaer og nytt innhold i utdanningen. Hva skal vi bytte ut og kutte? Kan vi undervise smartere? Kan vi bruke teknologi på nye måter? Dette er noen få spørsmål jeg mener alle som interesserer seg for utdanning av sykepleiere må engasjere seg i og diskutere.

Utdanningsledelse

Så trengs det utdanningsledelse. Vi har dekanskoler, kurs i forskningsledelse og universitetsledelseskurs. Behovet for utdanningsledelse er påtrengende. Ledere som kan inspirere og organisere lærere og studenter. Som interesserer seg for fagdidaktikk. Didaktikken må fornyes sett i lys av den nye kunnskapskulturen og kunnskapspolitikken i sykepleie. Det er behov for ledere som kan tenke høyt og sette klok forskningsbasert undervisning ut i livet.

Det er opplest og vedtatt at utdanning og praksis skal være forskningsbasert. Forskning og klinikk er kulturer som preges av ulike regler og systemer for kunnskapsgenerering. Å utnytte kunnskap på tvers av kulturene er derfor ikke uten videre uproblematisk. Den ene kunnskapen lar seg ikke uten videre innpasse i den andre. Kunnskapen – fra forskning – må integreres på det kulturelle systemets premisser – altså klinikk. Det er ikke slik at forskning og klinisk kunnskap skiller seg fra hverandre i kunnskapsmengde, men i kunnskapsart. Det dreier seg altså om kunnskapsform snarere enn kunnskapsinnhold. En kliniker snakker ofte tett på pasienteksempler. Forskeren snakker om og søker mer generell kunnskap. Hvordan filtreres kunnskapsflyten mellom forskere og klinkere? Hva filtrere kunnskapsflyten mellom sykepleiere og pasienten? Når kommer pasienten med oppdatert kunnskap og hvordan tas det imot og forvaltes av sykepleieren? Hvordan greier de to å snakke sammen og nå en felles forståelse? Hva er det som får forskningsbasert kunnskap til å kommunisere med sykepleiernes kunnskap og pasientens kunnskap? Dette er spørsmål vi må stille og oversette til god undervisning. Dette kan ikke være en privatsak for den enkelte lærer. Her kreves det kompetent utdanningsledelse.

Makt på nye måter

Jeg er begeistret for makt og innrømmer det så gjerne. Lenge har jeg vært opptatt av det jeg kaller omsorgsmakt. Både den nødvendige makten til å få en sengeliggende pasient, som helst vil ligge, opp av senga. Men også den krenkende makten hvor sykepleiere bruker seg selv på måter som gir pasienten erfaringen av å være liten og ubetydelig. Holdninger hos sykepleiere som fliser opp selvtilliten. Blikk som er ignorerende.

Over noen år har jeg merket meg at makten skifter karakter. Den er på en måte snillere og mer tilforlatelig. I sykehus identifiserer vi ikke makten først og fremst ved å peke på oversøster. Makten framtrer og forvaltes på nye måter. Høyst sannsynlig som et resultat av de siste 10–15 årenes omorganisering av offentlig sektor, gjerne omtalt som New Public Management. Reformen har ført med seg ulike former for indirekte kontroll, det vil si kontroll av sykepleieres selvkontroll. Dokumentasjon, resultatmåling, evaluering, akkrediterings- og tilsynsordninger er praksiser som står sentralt. Dagens maktuttrykk er ikke primært tvang og sanksjoner, men makten framstår som forlokkende og nødvendig, indirekte og appellerende; det er en makt som ikke truer oss, men som vi trenger.

Makten er pakket inn i et nytt språk. Eksempelvis er pasienten omdøpt til bruker, og kontroll gjøres tilforlatelig ved å skifte navn til tilsyn, dokumentasjon, akkreditering og kvalitetskontroll. Foruten den tilsynelatende gode, ufarlige og appellerende makten er det et slående fellestrekk ved vår tids makt, nemlig bruken av tekster. Tekster preger hverdagen for mange av oss. Med andre ord er maktredskapene fornyet. Pisk er byttet ut med PC. Tekstene kan virke uskyldige, grå og nokså kjedelige. De er ikke uskyldsrene og langt fra kjedelige når vi vrir og vrenger på dem for å få fram makt. Slike tekster har jeg nå utforsket sammen med kollega Eivind Engebretsen. Vi har lagt siste hånd på en bok som vi kaller Makt på nye måter (Universitetsforlaget, høsten 2012). I boken er vi opptatt av skjemaer, systembeskrivelser for kvalitetssikring, ulike dokumentasjonssystemer, rapporter, utredninger, planer, manualer og informasjonsmateriell. I et av bokens kapitler viser vi (sammen med sykepleier Merete Vesterkjær) hvordan sykepleiere utøver papiromsorg. En vesentlig og relativt ny arbeidsoppgave knytter seg til det å skrive tekster. Å vise at slike nye tekster inneholder makt er altså blitt en slags besettelse jeg deler med min kollega Eivind Engebretsen.

Fremtiden vil kreve mye av norsk sykepleie. Jeg tror og håper at vi tradisjonen tro er beredt til å ta fatt på oppgavene med stort pågangsmot, entusiasme og kraft til å prege framtidens helsevesen.