Omsorgsfullt eller overkjøring?

Tone, la oss kalle henne Tone, var sykepleierstudent på andre året og dette var hennes praksis i indremedisinsk avdeling. Avdelingen var en spesialavdeling for slagpasienter. Undertegnede som var praksislærer sto og samtalte med slagsykepleieren da Tone fortvilet kom løpende og sa: "Pasienten vil ikke opp, og jeg vet ikke hva jeg skal gjøre". "Bli med meg", sa Siri, som var den erfarne sykepleieren her. Sammen gikk vi så inn til pasienten og stilte oss bak Siri ved sengen.

Måtte stå opp

Pasienten hadde hatt et slag, men var i bedring og ventet på rehabiliteringsplass på en spesialavdeling. Han virket deprimert og apatisk, han hadde afasi, men kunne stort sett svare adekvat ja eller nei på spørsmål. Han var halvsidig lammet og hadde uttalt tendens til spasmer i muskulatur ved berøring, noe som kunne være både ubehagelig og smertefullt.

Dette var situasjonen da slagsykepleier kom inn på rommet med student og lærer i helene. Hun gikk rett bort til pasienten og forklarte vennlig at han måtte opp i stol fordi fysioterapeuten snart kom og skulle trene med ham. Han skulle dessuten også til ergoterapeuten etterpå.

Sa ikke et ord

Sykepleieren spurte ham ikke om han ville stå opp eller hvorfor han ikke ville gjennomføre den treningen som var nødvendig. Hun bare sa rolig, men bestemt at han måtte stå opp i dag. Og før pasienten fikk anledning til å uttale seg begynte Siri varsomt, men bestemt å mobilisere ham opp på sengekanten. Hun informerte hele tiden om hva hun gjorde, og meget kompetent dempet hun de begynnende spasmer han fikk i lårmuskulaturen da han var oppe på sengekanten. Helt uten hjelp og med god løfteteknikk fikk hun ham videre fra sengekant til stol, der han var klar til fysioterapeuten skulle komme. Under hele seansen hadde ikke pasienten ytret et ord.

Hva kan vi lære av denne situasjonen? Var det hele et overtramp? Overkjørte sykepleieren pasienten fullstendig, eller tok hun bare styringen så han fikk forsvarlig pleie? Var pasienten beslutningskompetent, ble dette i det hele tatt undersøkt, og hvis så, hadde det hatt noen betydning om han var det?

Det er også mange andre momenter som spiller inn i denne situasjonen og som har betydning for om handlingen kunne sies å være akseptabel eller ikke. Ikke minst er det å ha oversikt over sykepleiefaglige og medisinske fakta i situasjonen viktige. For å avgjøre hvor presserende det er å legge press på ham for å få han opp av sengen, er det for eksempel viktig å vite hvor alvorlige tendensen til leddkontrakturer er og hvor lenge han har ligget immobilisert og uten trening. Det er nødvendig å bedømme graden av hypersensitivitet og spastiske pareser, samt hvor plaget pasienten er av spasmene. Videre, må en vite noe om hans psykiske tilstand, hvorvidt han er deprimert, apatisk, og hva en kan gjøre med det.

Alt dette er viktige fakta for å kunne bedømme om Siri handlet riktig når hun så bestemt tok over og handlet mot det som tilsynelatende var pasientens vilje.

Holdninger, erfaring og faglig kompetanse

Det er mye som tyder på at grunnlaget for at det som skjedde i denne situasjonen kunne være akseptabelt var sykepleierens faglige kompetanse og holdninger i mobiliseringen av pasienten. Hadde hun informert ham dårlig, vært uforsiktig eller klossete i bevegelsene og påført pasienten ekstra ubehag og smerte, hadde krenkelsene vært større. Men hun gjorde ikke det. Hun var rolig og sikker, hun viste omtanke i hele situasjonen, i håndlaget når hun dempet spasmer, og i måten hun hele tiden informerte om hva hun gjorde og skulle gjøre. Hun brukte alle de riktige løfteteknikker som gjorde belastningen for pasienten minst mulig.

Siri hadde betydelig faglig kompetanse, hun kjente pasienten fra før og hun hadde mange års erfaring som slagsykepleier. I tillegg viste hun omtanke og respekt for pasienten. Kombinasjonen av faglig kyndighet, av erfaringskunnskap og empati og omtanke i pleien av pasienten som sykepleieren demonstrerte her kjennetegner mye av det vi forbinder med det beste i utøvelse av sykepleie.    

Hvor ble det av refleksjonen?

Sykepleier anvendte en form for mild tvang som sto i motstrid til pasientens ønsker. Hun tok for gitt at pasienten ikke kunne vurdere hva som var til hans eget beste, og at hun visste det som var best for ham. Men tenk om han virkelig ikke orket, eller ville stå opp for å trene? Tenk om pasienten faktisk ga blaffen og at dette var for ham en seriøs beslutning?

Et dilemma som dette er uhyre komplekst, og det finnes sjelden et fasitsvar. Man sitter ofte eller alltid igjen med en tanke om kanskje en kunne eller burde ha handlet annerledes uansett. Jeg har også alltid tenkt at det som gjorde denne situasjonen etisk akseptabel, mye berodde på sykepleierens kompetanse og holdninger i utøvelse av faget i den aktuelle situasjonen.

Men det som virkelig manglet i denne situasjonen var refleksjonen over handlingen i etterkant. For det ble aldri i ettertid diskutert hvorvidt det var etisk akseptabel å bruke mild tvang for å få ham mobilisert. Det ble aldri reflektert over hvorvidt pasienten var beslutningskompetent eller ikke og om det var til pasientens beste det som ble gjort.

Studenten fikk aldri noen begrunnelse fra sykepleieren på hvorfor hun gjorde som hun gjorde. Dette til tross for at en slik situasjon roper etter spørsmål og refleksjoner, og det er mye man kan lære av den for en ung student. Læreren (meg) sviktet i forhold til å ikke fullføre den som en god læresituasjonen for studenten.

Mange etiske problemstillinger i sykepleien er av en slik situasjonsbestemt art: Det er vanskelig helt sikkert å vite hva som er riktig. Men en må likevel handle ut fra et faglig og etisk skjønn til pasientens beste og i respekt for pasientens kompetente vilje, eller det man antar ville ha vært pasientens ønske, hadde han eller hun hatt kompetanse. Ikke minst må slike situasjoner diskuteres i et fagfellesskap, på avdelingen der det skjer, så man kan trekke lærdommer for tilsvarende situasjoner senere.  

 Til refleksjon:

• Var det riktig det Siri gjorde, selv om det var til beste for pasienten og selv om hun gjorde det kyndig og omsorgsfullt?
• Hvis man hadde kommet fram til at pasienten var beslutningskompetent, ville det uansett være galt å mobilisere ham opp av sengen mot hans vilje?

Litteratur:

Pedersen R, Hofmann B, Mangset M. (2007). Pasientautonomi og samtykke i klinisk arbeid. Tidsskrift for den norske legeforening 2007; 127(12): 1644-47.