Medisinsk apparatur kan være en tredje hånd

Sammendrag: Begrepet «apparatfortrolighet» i en sykepleiesammenheng har basis i praksis. Det er en praksiskunnskap som utvikles over tid. Grunnlaget for å utvikle en slik fortrolighet ligger i en teoretisk gjennomgang av apparatenes funksjoner. Denne kunnskapen utvikles i møte med pasienter. Graden av fortrolighet øker i takt med sykepleierens erfaring. Dårlig erfaring, der feil og uhell har oppstått, kan også gi fortrolighet ved at man kjenner apparatets eller egne begrensninger. Slik erfaring kan gi sykepleieren handlingsberedskap og sunn skepsis til bruken av apparatet. Høy grad av «apparatfortrolighet» har man når vurderinger og handlinger går automatisk, og når sykepleieren er forberedt på det uforutsette. Med kunnskap om apparatets begrensninger, kan sykepleieren ha fokus rettet mot pasientens tilstand og behov. Sykepleieren skifter fokus mot det som til enhver tid er viktigst.

Teknikk og apparater er omsorg og hjelpemiddel i pleien av akutt og kritisk syke pasienter. For å holde fokus på pasienten må fortrolighet til teknikken læres (1,2). Hva skal til for at sykepleiere oppnår «apparatfortrolighet» i et teknologisk miljø?
Hvordan utvikles denne praksiskunnskap hos sykepleieren som i et komplekst behandlingsopplegg skal ha pasienten i fokus?

Problemstillinger som blir beskrevet er:
1: Hva menes med «apparatfortrolighet»?
2: Hvordan utvikles «apparatfortrolighet» som praksiskunnskap?

Grunnen til å se på begrepet, er at det finnes som praksiskunnskap hos sykepleiere i intensivavdelingene, men det er lite beskrevet og uavklart i forhold til innlæring.
For å forstå mer om denne tredje hånden, ble erfarne intensivsykepleiere intervjuet om deres syn på begrepet.

«Apparatfortrolighet» vil si at sykepleieren håndterer apparatene som trygge hjelpemidler, samtidig som hun har pasienten i fokus. For å oppnå dette, er det behov for blant annet gode ferdigheter i bruken av dem. Er det nok å kunne beherske det tekniske miljøet og apparatene? Litteraturen sier at sykepleieren ikke skal la seg styre av teknikken, men av pasientens behov (1,2,3). Undersøkelser viser hva slags kunnskap som danner grunnlaget for denne innlæringen av ferdigheter (4,5,6). Her presenteres spesielle kjennetegn hos sykepleieren på ekspertnivå, det vil si sykepleiere som utfører omsorg og intervensjon med oversikt og innsikt. De viktigste kjennetegn er mestring av komplekse pasientsituasjoner, og de tekniske og mellommenneskelige intervensjonene. Det å være årvåken, se endringer hos pasientene før de viser seg i tekniske målinger, se den enkelte pasients individuelle behov, takle raske skifter i fokus, og kunne vurdere hva som til enhver tid er viktigst for pasientens helse, er egenskaper som gjør sykepleieren i stand til å mestre intensivpasientens behov og takle intensivbehandlingens stress (1,3,4). Kjøllesdal (1) sier at høy grad av «apparatfortrolighet» reduserer sykepleiestress og fremmer mestring.

Innenfor dette temaet ligger det mange innfallsvinkler. Det kan være handlingsberedskap, avvik og feilbruk, moralsk vurdering av nytte og skade, og opplæring. Kjøllesdals begrep «apparatfortrolighet» bidrar med viktige aspekter. Gjennom å håndtere apparater med trygghet og kunnskap, bidras det med et bevisst pasientfokus. Hun bruker «apparatfortrolighet» som et nivå på mestring. Denne tematikken blir belyst i studien.

Som et ledd i at det stadig stilles høyere krav til kvalitetssikring av praksis, er det ved mange intensivavdelinger innført opplæring og sertifisering av personalet. Dette gjøres for å hindre feil bruk og utstyrsrelaterte uhell, som setter pasientens liv og sikkerhet i fare. Dette er viktig fordi det er vanskelig å holde fokus på pasienten, spesielt når det er travelt eller det er lite personale. Når pasientsituasjonen er kompleks, kreves det at sykepleieren er erfaren og fleksibel (2,4). Kvalitetssikringsprogram har som målsetting at sykepleierne innehar brukerkompetanse i medisinsk utstyr. Brukerkompetanse vil si å beherske apparatets funksjoner. Det kan synes som utilstrekkelig når man tar i betraktning hvilke egenskaper som kreves når teknikken brukes på mennesker (2). Man må kontinuerlig vurdere pasientens tilstand opp mot utkomme fra teknisk framkomne parametere. Ofte er det helheten av målinger og den kliniske vurdering, som gir svar på pasientens tilstand (1,2). For å gjøre slike vurderinger, kreves det både kunnskap og erfaring om pasientene og apparatene. Det kreves kunnskap for å oppfatte hva som skjer, og erfaring for å beholde roen til å tenke klart i komplekse og stressede pasientsituasjoner. Administrering av medisinsk apparatur for de akutt og kritisk syke pasientene, er en stor og viktig sykepleieoppgave. Intensivmiljøet er preget av komplisert teknisk utstyr, som stadig byttes ut i takt med den teknologiske utviklingen. Det kan synes vanskelig å opprettholde kunnskap og fortrolighet til apparatene. Kunnskapen som må til for å oppnå fortrolighet, synes å være taus eller uartikulert. Ved å se nærmere på begrepet «apparatfortrolighet» kan viten om hva som skal til for å oppnå en slik praksiskunnskap, komme tydeligere fram. Pasientens grad av apparatfortrolighet henger nøye sammen med sykepleiernes grad av fortrolighet til apparatene både rundt, i og på pasientene (1).

Ved å sette søkelyset på «apparatfortrolighet» som praksiskunnskap og hvordan denne utvikles, kan vi se hvordan teknikken ikke lenger er dominerende for sykepleieren (1).


Begrepet
For å samle begrepet «apparatfortrolighet»s betingelser og potensial i en sykepleiekontekst, blir følgende spørsmål viktig å avklare:

• «Apparatfortrolighet» for sykepleieren eller for pasienten?«Apparatfortrolighet» hos pasienten hører nøye sammen med sykepleierens fortrolighet (1). Derfor er det sykepleiere som er med i undersøkelsen, og ikke pasienter i denne omgang.
• Hva vil det si å ha fortrolighet til apparater?

Begrepet er positivt ladet, da fortrolighet forbindes med en positiv relasjon, og assosieres med ord som trygghet og mestring. Med «apparatfortrolighet» menes at sykepleieren håndterer apparatene som trygge hjelpemidler, samtidig som hun har pasienten i fokus. Graden av «apparatfortrolighet» hos sykepleieren påvirkes av kjennskap til pasienten som apparatene skal brukes på, tekniske kunnskaper, kommunikative ferdigheter, og praktiske ferdigheter (1). Fortroligheten i denne sammenhengen blir at kunnskapen og ferdigheten er internalisert i sykepleiepraksisen, og at apparatene fungerer som en tredje hånd for sykepleieren.

• Hva er et apparat?

«Maskiner og apparater som brukes i observasjon, diagnostisering og behandling av pasienter i intensiv og operasjonsenheter. Handlinger som knyttes opp til bruken av de nevnte maskiner og apparater, enten handlingen involverer pasient og pårørende direkte eller indirekte.» (1)

Ved intensivavdelinger kan det for eksempel dreie seg om overvåkningsskop, sprøytepumper, infusjonspumper, EKG-apparat, ernæringspumper, aortaballongpumper, nyredialyse- og filtreringsmaskin, blodgassapparat og respiratorer.
Kjøllesdal hevder at fortrolighet til teknologien blir et mål på mestring av de reaksjonene som kan frambringes av teknikken.
Nødvendig brukerkompetanse er et uttrykk som er nærliggende til begrepet «apparatfortrolighet», men det sier ikke noe om hva ordet nødvendigvis innebærer. Det er også vanskelig å vite rekkevidden av brukerkompetanse. Kan det tolkes som å mestre den tekniske biten, eller er det når en føler seg kompetent? Er akuttsituasjoner inkludert i ordet nødvendig? Fortrolighet i sykepleiepraksisen, oppfyller kravene til kunnskap, erkjenner egen handlingsberedskap, og har en kritisk og moralsk vurdering av nytte effekten (1,2,4,5,6).
Den sosiale konteksten er intensivmiljøet, der feil og uhell relatert til apparater kan få fatale konsekvenser for akutt og kritisk syke pasienter. De som arbeider der må takle raske fokusskifter og uoversiktlige situasjoner (1,2).


Metode
Studien anvender kvalitativt intervju for å fokusere på sykepleiernes opplevelser og meninger. Datasamlingsmetoden er semistrukturert intervju med temaguide uten detaljerte spørsmål(7). Ekspertsykepleieren bruker intuisjon og har vanskelig for å artikulere egen praksis (4). Et intervju med mulighet for forskjellige innfallsvinkler, gir plass for individuelle framstillinger som avdekker praksiskunnskap og handlingsrepertoar(8).


Utvalg
Evnen til å ha oversikt, det å kunne ta i bruk egne erfaringer og å skifte fokus er beskrivelser av ekspertsykepleieren (6). Utvalget er tre erfarne intensivsykepleiere, som er ekspertsykepleiere.


Datasamling
Intervjuguiden er sammensatt av hovedelementene i Kjøllesdals definisjon av apparatfortrolighet.

• Begrepet apparatfortrolighet

Hva legger du i begrepet?

• Kjennskap til pasienten apparater skal brukes på

Hvordan vurderer du pasientens individuelle behov i forhold til bruk av apparater?

• Tekniske kunnskaper

Hvordan tilegner du deg teknisk kunnskap?

• Kommunikative ferdigheter

Hvordan kommuniserer du med pasienten om det tekniske miljøet?

• Praktiske ferdigheter

Hvordan tilegner du deg praktiske ferdigheter?
Hvordan kommer erfaring til nytte?
Hvordan kommer intuisjon til nytte?


Funn
Utgangspunktet for analysen er intensivsykepleiernes synspunkter på problemstillingen: «Hva skal til for at sykepleiere oppnår apparatfortrolighet i et teknologisk miljø?»
Intervjuene ble kodet i analysetema etter de fem punktene i temaguiden: begrepet apparatfortrolighet, pasienten, teknologi, kommunikasjon samt ferdighet og vurdering.
Hvert intervju ble analysert for seg, ved å bruke Kvales tre analysenivåer (8):
1: Selvforståelse
2: Common sense (normal forståelse)
3: Teoretisk tolkning

I analysenivå én ( selvforståelse) er det respondentenes syn på problemstillingen som kommer fram, og ikke forskerens forståelse. Tolkningen er innenfor respondentenes kontekst. Utsagn vedrørende problemstillingen er trukket ut av intervjuene og plassert i analysetemaene.
I andre analysenivå ( common sense) går man utover det respondenten mener om temaet, men holder seg innenfor vanlig forståelse. Man trekker inn mer generell kunnskap. Forskeren ser etter mulige mønstre i dataene som presenteres slik at det blir en bredere forståelsesramme enn det respondenten har opplevd.
I tredje analysenivå knyttes funnene opp mot teorien i studien. Tolkningen her vil kunne gå ut over de andre to foregående nivåene. Teoretisk tolkning blir knyttet opp mot definisjonen av «apparatfortrolighet», Benners teori om kunnskapsutvikling i praksis, kjennetegn på ekspertsykepleieren og resultat fra Gjengedals undersøkelser.

Analysenivåene en, to og tre presenteres her under hverandre, for å hindre gjentakelser og for å lettere se fremdriften i analysen.

Intervjuet startet med at intensivsykepleierne beskrev begrepet «apparatfortrolighet». Følgende utsagn er plukket ut av analyseenheten Apparatfortrolighet:
 

• «Med fortrolighet tenker jeg på en venn, en kjenner styrke og svakheter ved. Jo flere problemer en har hatt med et apparat, jo mer fortrolig blir man med det. Man lærer apparatets begrensninger og hva det kan gjøre for pasienten. Læres ved mye prøving og feiling. Opplæringen foregår i praksis.»
• «Apparatfortrolighet er ikke å kunne apparatene helt, men å være avslappet i forhold til bruken av dem. Man må ha god kunnskap for å bli fortrolig. Opplæringen tar tid. Det læres i praksis ved se, høre og mestre, ikke bare det teoretiske.»
• «Apparatfortrolighet er når en mister respekten for utstyret, og en har kontroll over apparatet slik at det blir en naturlig del av jobben. Man må stole på seg selv og ha det i fingrene, for at funksjonene og alarmene ikke skal stresse en. Da bruker en energi på andre ting enn apparatene. De blir en naturlig del av pleien.»

Det som går igjen, er at intensivsykepleierne mener de må mestre apparatets viktigste funksjoner. Kunnskapen må være innarbeidet i handlingsrepertoaret, slik at de ikke behøver å tenke over hva som skal gjøres. Den teoretiske gjennomgangen av apparatene er bra, men den virkelige læringen skjer ute i praksis hos pasientene. Kjøllesdal og respondentene legger den samme mening i hva «apparatfortrolighet» betyr. Det betyr et kunnskapsnivå som reduserer stress og fremmer mestring. Kunnskap om apparatene er ikke nok, men utvikles i praksis der det uforutsette skjer, og der det kreves at man ser helheten i pasientsituasjonen.

Pasientrelaterte utsagn var:

• «Det viktige med samspillet mellom pasientene og apparatene, er å se pasientens reaksjoner ved bruk av apparater til for eksempel inotrope (hjerte- og sirkulasjonsopprettholdende) medisiner.»
• «Jeg bruker kunnskap om pasientens tilstand for å vurdere tilkopling.»
• «Dess mer jeg vet om pasienten, dess bedre er jeg rustet til å tolke signalene apparatene gir.»

Respondentene er bevisste på at de bruker individuell vurdering i forhold til apparatbruk på pasientene. Det er viktig til å tolke signalene tidligst mulig og se helheten i signalene. F.eks. om pasientene trenger mer oksygentilførsel eller ekstradose med hjertemedisin før prosedyrene. Til det må man kjenne pasientens svingninger i oksygenering og sirkulasjon over tid. Overmonitorering av pasienten nevnes i forbindelse med infeksjonsfare og tilvenning hos sykepleierne til å ha så mange parametere tilgjengelig.
Kjøllesdal (1) mener man trenger god kjennskap om pasientene som teknikken skal brukes på. Dette samsvarer med respondentenes syn om å vite mest mulig for å best kunne tolke resultatene. Det var også framtredende pasientfokus og empati i eksemplene fra intervjuene. I den forbindelse skriver Benner (4,5) om økende engasjement ovenfor pasientene og bruk av egne erfaringer som et steg i kunnskapsutviklingen.

Teknikkrelaterte utsagn:

• «Teknikk som brukes på mennesker har mange feilkilder. Blant annet er lungefysiologien til pasienten viktig for respiratoren.»
• «Teknikkopplæring via simulator er isolerte problem og har ingenting med den virkelige verden å gjøre. Det er ikke reglene men avvikende som gjør at man lærer.»
• «Opplæring gir trygghet, men erfarne blir ikke for trygge for de vet hva som venter dem i praksis. Man vet at man kan det tekniske når man mestrer de stressede pasientsituasjonene. Ved teknisk svikt i apparatene mister en tiltro til dem og blir irritert.»
• «Når pasientene er dårlige er det godt å ha mange apparater som gir viktig informasjon om pasientenes tilstand. Før måtte vi klare oss med dårligere oversikt.»
• «Parametrene sier oss ingenting hver for seg. Etter å ha lett etter feilkilder, settes observasjonen inn i en helhetlig vurdering.»
• «Det er mye prøving og feiling i tillegg til opplæringsprogrammet. Det er alltid noen kolleger å spørre.»

Intensivsykepleiernes forståelse er at opplæring ikke er nok til å oppnå fortrolighet. Kunnskapen skal omsettes i praksis og få nyansert seg der. Kunnskap om at apparatene ikke er feilfrie og at teknikken kan gi målefeil. For eksempel ved blodtrykk målt inne i en arterie og pasienten løfter armen opp, eller om pasienten beveger på EKG-ledningene gir apparatene feil parametere. Det å mestre apparatene i stressete situasjoner gir trygghet.
Gjengedal sier at teknikk brukt på mennesker krever høyt kompetent personale. Dette er i tråd med respondentenes opplevelse av å jobbe i et miljø med høy faglighet og kultur for samarbeid om vanskelige vurderinger. Slike fagdiskusjoner er spesielt lærerike for de uerfarne. Kompetente sykepleiere vurderer både mulige tekniske feilkilder og pasientens tilstand samtidig. Benner mener at oversikt over komplekse situasjoner er ekspertkunnskap, og oppfattelsen av hva som er krevende i situasjonen forandrer seg med økt kunnskap. Kjøllesdal hevder at god teknisk kunnskap er omsorg. Med det mener hun at kompetente vurderinger av kliniske- og tekniske observasjoner og handlingsberedskap kommer pasientene til gode. Pasientsituasjonene har ifølge respondentene forandret seg til å inneholde mange flere parametere og mer komplekse vurderinger. Dette gir økt innsikt om pasientens tilstand, men vanskeliggjør oversikt.

Kommunikasjonsrelaterte utsagn:

• «Jeg informerer pasienten om at alarmene kun er til for å fange sykepleierens oppmerksomhet. Jeg forteller at det tekniske er mitt ansvar og at jeg er der hele tiden for å passe på.»
• «Pårørende er ofte redde og uvitende om det tekniske og trenger informasjon. Dette er særlig når pasientene er ustabil og målingene svinger mye.»
• «Jeg benytter anledningen når pasientene virker våken til å informere om håp for det er det de fleste sliter med - håp om overlevelse. Dette er det ofte godt at pårørende hører at vi gjør også. I dagboken skriver jeg ned hva jeg har informert om og hvordan pasienten har reagert på dette.»
• «Jeg informerer pasientene flere ganger pr.vakt. Det er viktig med beroligende håndtrykk og rolig stemme.»

Intensivsykepleierne bruker verbal og nonverbal kommunikasjon for å redusere angst og skape trygghet og tillit hos pasientene. Hvilken og hvor mye informasjon som skal gis vurderes individuelt. Håp om overlevelse er viktig informasjon mener alle respondentene. Det er også felles at alarmene kan skape redsel hos pasient og pårørende, og de informerer derfor spesielt om det. Sykepleiere er opptatt av det pasientene kan høre, fordi man har lite mulighet til blikkontakt. Pårørende er viktig i kommunikasjonen om apparatene.
Kjøllesdal mener gode kommunikative ferdigheter øker graden av «apparatfortrolighet». Respondentene legger vekt på å kommunisere lettfattelig, og er bevisst at egen fortrolighet smitter over på pasientene. Pårørende trenger hjelp til å bli fortrolige med at pasienten er koplet opp til og avhengig av et utall tekniske apparater, mener respondentene. Kjøllesdal kommer lite inn på hva kommunikasjonen bør inneholde, mens respondentene er tydeligere på dette.

Ferdighets- og vurderingsrelaterte utsagn:

• «I opplæringen avdekker vi handlingsberedskapen og vi har kultur for å spørre hverandre.»
• «Det går alltid noen bak (sammen med), som mester-/lærlingsituasjonen. Målet er å forberede den nye på stressmomenter og det uforutsette i pasientsituasjonene.»
• «Ved erfaring vet en sine begrensninger. Ved erfaring trenger en ikke tenke på alt en gjør. Etter permisjon måtte jeg tenke og fokusere på alt jeg skulle gjøre, men det kom fort inn i hendene igjen. Erfarne får det lettere inn enn nye for de vet at de ikke trenger å lære alt. De er flinkere til å fokusere på det som er viktig å kunne.
• «Å vite at en mestrer stresssituasjoner og har kunnskap til å handle rett gir trygghet.»
• «Regler er trygge og som ny leter man etter dem. Nye er flinkere til å verbalisere kunnskapen sin enn erfarne. Det er helheten som betyr noe og det er derfor vanskelig å si noe om delparametre. Det er det utover bruksanvisningen som er vanskelig å forklare. Jeg bruker ikke ordet intuisjon, men kaller det ubevisst bruk av kunnskap og erfaring.»
• «Det er betryggende med så høyt kompetente kolleger, for da er du aldri alene om vanskelige vurderinger.»

Her uttrykker intensivsykepleierne hvilke ferdigheter de mener skal til for å oppnå «apparatfortrolighet» og hvilke vurderinger som ligger bak. Handlingsberedskap for de stressete og uforutsette situasjonene er viktig. Det at handlingene foregår uten å tenke over det, betegnes som «å ha det i fingrene» og «automatisk». Informasjonen blir satt sammen til en helhetlig vurdering av pasientens situasjon, og det er en ferdighet å ha oversikt. Mange av utsagnene under denne analyseenheten kan sammenfattes i uttrykk som dreier seg om erfaring. Erfaring er å vite sine begrensninger, ha ferdigheter, bruke intuisjon. Man har kunnskapen innarbeidet, og trenger ikke tenke over alt en skal gjøre. Det er å ha viten om at man lærer nye ting over tid, ikke alt på en gang. Erfarne kan improvisere og trenger ikke klare regler. Dette blir da områder en må legge vekt på i opplæringen. Uerfarne sykepleiere trenger rollemodeller å arbeide tett sammen om oppgaver og ansvar. Den erfarne har ansvar for å vise den nye sine kunnskaper og fortelle sine vurderinger.
Gjengedal sier at erfaring og fleksibilitet er egenskaper man trenger i sitt arbeid med pasienter i intensivavdelinger. Utviklingen av praksiskunnskap går lettere dersom de uerfarne får oppfølging av mer erfarne, sies det i Gjengedals intervjuer. Det samsvarer med respondentenes uttalelser i denne studien, om mester/svenn-læring og uerfarne som lærer av erfarne (går bak). Uttalelsene om at ferdigheter læres ved prøving og feiling er spesiell. Det kan forstås slik at det er viktig at uerfarne får slippe til hos pasientene og prøve seg. Feilingen er på mange måter kontrollert prøving under oppsikt av erfarne. Dette kan være en måte å få internalisert kunnskapen uten at pasienten blir utsatt for fare.


Konklusjon
Studien viser samsvar på de fleste punkt i teori- og empiridelen. Likhetene går i vurdering av praksiskunnskap og ferdigheter som gjør at høy grad av fortrolighet blir mulig. Flere respondenter brukte eksemplifisering for å få fram hvilken kunnskap som lå til grunn for handlingene. Dette samsvarer med Benners beskrivelse av ekspertsykepleieren. Denne beskrivelsen faller sammen med uttalelser i intervjuene og som gjør at respondentene kan betegnes som eksperter på sitt fagfelt. Dette understøtter både Gjengedal og Kjøllesdal i sine uttalelser om erfaring og faglig kompetanse.
Samsvar er det også i hvordan praksiskunnskap utvikles. Benner og respondentene mener at utvikling av praksiskunnskap tar tid, en gradvis tilnærming til selvstendig praksiskunnskap.

Vi har fått noen holdepunkt for hvordan «apparatfortrolighet» kan utvikles som praksiskunnskap, og utdypet begrepet i en sykepleiesammenheng.
Begrepet «apparatfortrolighet» i en sykepleiesammenheng har basis i praksis. Det er en praksiskunnskap som utvikles over tid. Grunnlaget for å utvikle en slik fortrolighet ligger i en teoretisk gjennomgang av apparatenes funksjoner. Denne kunnskapen utvikles i møte med pasienter. Graden av fortrolighet øker i takt med sykepleierens erfaring. Dårlig erfaring, der feil og uhell har oppstått, kan også gi fortrolighet ved at man kjenner apparatets eller egne begrensninger. Slik erfaring kan gi sykepleieren handlingsberedskap og sunn skepsis til bruken av apparatet. Høy grad av «apparatfortrolighet» har man når vurderinger og handlinger går automatisk, og når sykepleieren er forberedt på det uforutsette. Med kunnskap om apparatets begrensninger, kan sykepleieren ha fokus rettet mot pasientens tilstand og behov. Sykepleieren skifter fokus mot det som til enhver tid er viktigst.


Litteratur
1. Moesmand AM, Kjøllesdal A. Å være akutt kritisk syk. Om pasientens og de pårørendes psykososiale reaksjoner og behov. Oslo: Universitetsforlaget, 1998.
2. Gjengedal E. Understanding a World of Critical Illness A phenomenological study of experiences of respirator patiens and their caregivers. Bergen: Department of public health and primary health care. Division for nursing science. University of Bergen, 1994.
3. Ashworth P. High technology and humanity for intensiv care I: Intensive Care Nursing 1990;6:150-160.
4. Benner P. From novice to expert.
California:Addison-Westley Publishing Company, 1984.
5. Benner P, Tanner C, Chesla C. Expertise in nursing practice. Caring, clinical judgement, and ethics. New York:Springer publishing company, 1996.
6. Benner P, Hooper-Kyriakidis P, Stannard D. (1999) Clinical Wisdom and interventions in critical care. A thinking-in-action approach. Philadelphia: W.B. Saunders company, 1999.
7. Polit D, Hungler B. Nursing reseach: principles and methods. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
8. Kvale S. InterWiews. An introduction to Qualitative Research Interwiewing. California: SAGE Publications inc, 1996.