Evaluering av forebyggingskurs mot utbrenthet for sykepleiere

SAMMENDRAG: Sykepleiere som tidligere hadde deltatt på forebyggingskurs på Villa Sana, ble bedt om å delta i en etterundersøkelse for å evaluere nytten av kurset. 26 av 45 sykepleiere besvarte spørreskjemaene. Deltakernes livskvalitet og psykiske helse var endret i positiv retning etter ca. seks måneder. Fem viktige endringsfaktorer kom fram i de åpne svarene fra deltakerne, og kan brukes som en forklaring på den positive endringen som skjedde med dem. Det sentrale gjennomgangstemaet var øket bevisstgjøring, som blant annet omhandlet å bli mer tydelig for seg selv, og kjenne seg selv igjen i andre. Omgivelsene, klima og den gode stemningen ble også fremhevet som betydningsfylt. Kunnskap og læring var viktig for å bli bedre kjent med egne atferdsmønstre og hvordan dette virker på kroppen. Den gode samhørigheten og fellesskapet hvor man kunne dele erfaringer med andre ble også trukket fram som en viktig ressurs under kursuken. De aller fleste opplevde at kurset hadde gitt dem nye mestringsstrategier. Det ser ut som at et fokusert 5 dagers forebyggingskurs kan ha stor verdi for mange slitne sykepleiere.
Opplevelse av fysisk og mental slitasje har vært et økende problem hos mange arbeidstakere de siste årene. Mange opplever at de ikke klarer å innfri kravene i jobben og på hjemmebane. Langvarig press i en arbeidssituasjon kombinert med mangel på autonomi og lite sosial støtte, mellommenneskelige problemer, høye egne forventninger og personlighet, kan på sikt gi for høye belastninger (1). Dette kan gi en opplevelse av manglende tilhørighet og fremmedgjøring som kan føre til økt irritabilitet og tretthet. Summen av disse belastningene blir ofte omtalt som «utbrenthet». Begrepet utbrenthet, som ble lansert av psykiateren Herbert Freudenberger i 1974, har blitt benyttet innenfor omsorgyrker - hvor kvinner er i flertall (2,3,4). Utbrenthet har vært sett på som et syndrom som ikke er så lett å skille fra beslektede begreper som depresjon, utmattelse, stress og manglende jobbtilfredstillelse. Det gjenstår mye forskning for å finne mer ut om fenomenet utbrenthet og prosessen bak tilstanden. Enkelte studier viser til ulike muligheter for å forebygge utbrenthet, og de fleste forebyggende tiltak har rettet seg mot individuelle løsninger. Rådgivning og kurs for å endre holdninger og atferd kan fungere som sekundærforebyggende tiltak mot utbrenning (5). Fortsetter personen derimot å leve i ubalanse mellom krav og ressurser i arbeidssituasjonen, kan de positive virkningene fort forsvinne (6).

Legeforeningen hadde i flere år bekymret seg for medlemmenes psykososiale helse etter omfattende stressmedisinsk forskning (5). De ønsket å etablere et forebyggende og helsefremmende tilbud for sine medlemmer. Dette er bakgrunnen til at Ressurssenteret Villa Sana ble åpnet høsten 1998 som et samarbeidsprosjekt mellom Den norske Lægeforening og Modum Bad Erfaringene fra dette tilbudet var gode, og våren 2001 ble det inngått en avtale mellom Modum Bad og Norsk Sykepleierforbund (NSF) om et tilsvarende opplegg for sykepleiere. Målsettingen med tilbudet er forebygging og ikke behandling. En har sett det som hensiktmessig at kursene er knyttet opp mot fagforeningene og ikke mot arbeidsgiver og trygdekontor. Mange av deltagerne har et variert utgangspunkt når de kontakter Villa Sana. Svært mange sier de opplever manglende overskudd i hverdagen, og opplever seg trette og slitne. Flere opplever at de ikke mestrer sin arbeids- og livssituasjon. I denne studien har vi valgt å anvende begrepet «slitenhet», slik deltakerne selv omtalte sin egen tilstand. Vi har heller ikke noe mål på om deltakerne var utbrente.
Individuelle tiltak kan virke primærforebyggende. Antonovsky (7) mener at vi alle har stor innflytelse på egen helse. Begrepet «salutogenese» ble skapt gjennom hans forskning på hvilke faktorer som bidrar til helse. Her handler det om å finne frem til menneskets egne mestringsstrategier (manageability) framfor å fokusere på årsaker og problemer, «patogenese». Han fant at en person kan ha god mental helse til tross for store påkjenninger. Denne tenkningen er sentral i helsefremmende arbeid, og er en viktig inspirasjon for arbeidet på Villa Sana.

Kursmodell
Villa Sana er et hus som nylig er bygget for formålet, og det gir en god ramme for virksomheten. Opplegget består i ukekurs for 8 sykepleiere og ledes av to kliniske spesialister i psykiatriske sykepleie.

Visjonen er ro, raushet og romslighet. Målsetningen med kurset er at deltakerne skal få styrket egne ressurser og yrkesidentitet, samt fremme helse og livskvalitet for å forebygge utbrenning.

Modellen bygger på en ekstistensiell og kognitiv forståelse av menneskets mulighet for endring. Dette innebærer at en har oppmerksomhet på sammenhengen mellom den aktuelle livssituasjonen og kropp, tanke, følelse. En ønsker å oppnå dette ved å lære deltakerne metoder som gir bedre mulighet for å klare dagliglivets utfordringer. Kunnskapsformidling, kroppslige øvelser, fysisk aktivitet, avspenning/hvile og sosiale aktiviteter, er metoder som kan integrere og understøtte hverandre.

Vi har i en tidligere artikkel presentert resultatene fra sykepleierne på 6 kursuker (8). I alt 45 deltakere i alderen 35-61 år (gjennomsnitt 48,3 år) deltok. Deltakernes livskvalitet var på et middels nivå, og flere hadde depresjonsskår som indikerte klinisk depresjon. Etter 6 måneder ble de samme sykepleierne bedt om å fylle ut noen av de samme skjemaene, i tillegg til å evaluere nytten av kurset. I denne artikkelen presenterer vi resultatene fra disse undersøkelsene.

Vi ønsket å besvare følgende forskningsspørsmål:
1. Har deltakernes psykiske helse og livskvalitet endret seg etter kursuken?
2. På hvilken måte opplever deltakerne at kurset har hatt betydning?
3. På hvilken måte mener kursdeltakerne at kurset også kan være nyttig for andre kolleger?

Materiale og metode
Utvalg
Samtlige deltakere som hadde gitt et skriftlig samtykke (n=45) fylte ut kvantitative spørreskjemaer i starten av kurs uken. Etter 6 måneder ble deltakerne bedt om å fylle ut de samme skjemaene per postenquete, og 26 (58%) returnerte skjemaene. Gjennomsnittsalder var 49,4 år (spredning 38-60) (tabell 1). Vi sammenlignet de respondentene som svarte i forhold til de som ikke svarte. De som svarte skilte seg ikke signifikant ut fra de andre i gruppen. Vi kan derfor anta at de som svarte på etterundersøkelsen er representative for hele utvalget.

Tabell 1: Beskrivelse av deltakerne i etterundersøkelsen (n = 26)
Kvinner/menn 26/0
Gjennomsnittsalder (år) 49,4 (spredning 38-60)
Ant. år arb.praksis, gj.snitt 24,0
Samboende/alene 21/5
Stilling:
Sykepleier: 6
Spesialsykepleier: 13
Annet: 7
Lederstilling: 11
Arbeidsområde (n = 42)
Spesialisthelsetjeneste: 5
Kommune: 10
Annet: 8

Hva var utslagsgivende for søknaden til Ressurssenteret?
Forhold i arbeidsmiljøet: 7
Forhold både i arbeidet og privat: 17
Forhold i privatlivet: 2



Måleinstrumenter
For å måle deltakernes opplevde helse og livskvalitet valgte vi å kartlegge symptomnivå ved hjelp av Beck`s depresjonsskala, BDI (9) og Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD), med subskalaer for angst og depresjon (10). Som livskvalitetsmål brukte vi Word Health Organisation Quality of Life Instrument, WHOQQL- BREF, med subskalaer for fysiologiske, psykologiske, sosiale og omgivelsesdomener (11). Disse skjemaene ble fylt ut ved start av kurset og 6 måneder etterpå.

For å få kjennskap til på hvilken måte kurset hadde hatt betydning for deltakerne, ble det laget et selvkonstruert skjema med åpne spørsmål for å få deres egen beskrivelse om nytten av kurset.

Analyse og tolkning
Kvantitative data ble analysert med SPSS for Windows, versjon 10.0 Vi benyttet t-test og khikvadrattest. Signifikansnivået ble satt til 0,05. For å analysere de åpne spørsmålene ble det foretatt en kvalitativ innholdsanalyse av hvert spørsmål. Her dreier det seg om å beskrive, fortolke og forstå deltakernes svar. Den kvalitative innholdsanalysen er sammenfallende med metodeanvisninger som er gjort i andre studier (12). Data ble systematisert ved å skrive alle deltakernes svar under de åpne spørsmålene. Videre ble det gjort en gjennomlesning med henblikk på å finne kategorier som svarene kunne gå inn i. Den enkelte kategori ble eksemplifisert med utsagn fra deltakerne for å vise den meningsvariasjon som kategorien omfattet.
Spørsmålene i evalueringsskjemaet er sammenfattet i temaområder som etterfølges av kommentarer. Kommentarene er en utdyping og diskusjon av deltakernes svar. Svarene eksemplifiseres.

Resultater
Psykiske helse og livskvalitet
Kursdeltakerne hadde signifikant lavere skåre for både angst og depresjon 6 måneder etter kursstart (tabell 2). Den gjennomsnittlige livskvaliteten til deltakerne var på et middels nivå ved kursstart, med lavest nivå på psykologisk domene. Etter 6 måneder ble livskvaliteten opplevd som bedre. Forskjellene var statistisk signifikante for generell livskvalitet samt psykologisk og sosialt domene (p mindre enn 0,001 for alle).

Tabell 2: Psykisk helse og livskvalitet hos 26 sykepleiere på Villa Sana ved kursstart og 6 måneder etter. Alle verdier er angitt i gjennomsnitt (standardavvik). Normalområdet er for Bechs depresjonsskala (BDI) 0 - 9, HAD - angst og depresjon 0 - 11, HAD - sum 0 - 18. For BDI og HAD indikerer høy skåre dårlig helse, mens for livskvalitet indikerer høy skåre god livskvalitet.

Ved kursstart Etterundersøkelse P-verdi

Becks depresjonskala (0-63):
15,1 (8,5) 12,0 (7,8) HAD - angst (0-21):
8,1 (4,3) 7,2 (3,4) > 0,05
HAD - depresjon (0-21):
8,3 (4,0) 5,7 (3,7) HAD - sum (0-42):
16,4 (7,0) 12,9 (5,8)
Livskvalitet (1-5):
3,2 (0,9) 3,6 (0,7) Tilfreds med helse (1-5):
3,2 (1,0) 3,4 (1,0) > 0,05
Fysiologisk domene (1-5):
3,3 (0,7) 3,6 (0,6) > 0,05
Psykologisk domene (1-5)
2,9 (0,7) 3,3 (0,4) Sosialt domene (1-5):
3,1 (0,7) 3,5 (0,5) Omgivelsesdomene (1-5):
3,7 (0,5) 3,8 (0,4) > 0,05



Betydning av kurset i ettertid
De aller fleste (73%) mente at kursuken hadde hatt svært stor/stor betydning for dem. Det var fem endringsfaktorer som tydelig kom frem i materialet når deltakerne ble bedt om å beskrive på hvilken måte kurset hadde hatt betydning for dem.

Endringsfaktor 1;
Bevisstgjøring av egen tilstand
Undertema; sette meg selv i sentrum, tid for meg selv, bevisstgjøring gjennom bevegelse, tydelighet, grenser.
Kommentarer: For mange av deltakerne innebærer bevisstgjøring å ha oppmerksomhet på seg selv, og kjenne seg igjen i andre. Mange brukte ord som følelse, kunnskap, sammenheng, verdi og mening. Flere beskrev viktigheten av å lære seg til å sette grenser for seg selv. «Jeg har blitt flinkere til å kjenne signaler på stress og utbrenthet og tar hensyn til det ved at jeg roer ned tempoet, avlyse avtaler og tar på meg mindre.» Dette er forenlig med funn fra andre studier som viser at det er viktig å redusere kravene til seg selv ved å sette realistiske mål (2).

Selve kursmodellen har fokus på menneskets mulighet for endring, hvor det å være delaktig i egen utviklingsprosess står sentralt. En ønsker å få frem ressurser og mestringsstrategier framfor å fokusere på årsaker og problemer. Å kjenne til egne mestringsressurser i tillegg til å vite om nødvendig beskyttelse er god kunnskap på veien mot helse (7). En deltaker sa det slik: «Det var viktig for meg å få sette meg selv i sentrum, reflektere over mine behov og min livssituasjon slik den var og er nå. Få lære noe nytt at det er lov å ha sine begrensninger og at det faktisk er viktig.»

For å øke bevisstgjøringen hos den enkelte brukes oppmerksomhetstrening på flere arenaer gjennom kursuken. Mange blir klar over egne tanker og følelser gjennom å visualisere temaer. Bevegelse og øvelser ble også fremhevet som svært nyttig hos flere. Ved å lære å få kontakt med egen pust og kjenne på kroppens signaler, kan dette gi tilbake sinnsro og opplevelse av balanse (13).

Endringsfaktor 2;
Klima
Undertema: ivaretakelse, stemning, tid, raushet og ro.
Kommentarer: Kursmodellen har som motto at deltakerne skal oppleve ro, raushet og romslighet. Villa Sana er bygget spesielt med tanke på dette. Deltakerne bor på vakre enerom, og et trivelig kjøkken og stue som ivaretar det sosiale fellesskapet. Betydningen av klima og samhørighet ble kommentert av flere, og som en av deltakerne sa: «Der var det godt å være! Villa Sana er fantastisk å komme til når en er helt utmattet. Atmosfæren, personalet og temaene som ble berørt. Samtalene, turene, avspenningsbevegelsen -kjempebra!!!!»

En annen kommentar var: «Opplevde uken som en gave. Det å være borte i et så rolig, tilbaketrukket miljø, være så skjermet fra daglige gjøremål og inntrykk. Godt å bli tatt så vare på, uten at det ble sydd puter under armene våre.»
Estetikk og kultur har stor betydning på personers psykiske helse og opplevelse av velvære (14). Villa Sanas arkitektur og miljø vil derfor kunne ha betydning for kursdeltakerne. Det er som regel helheten som oppdages og erfares når en kommer til et sted. Dette er av Nordberg-Schultz (15 ) uttrykt som «genius loci», en stedsånd.

Dette blir ofte knyttet til en opplevelse av en atmosfære, hvor bygninger, omgivelser og mennesker utgjør en helhet. Atmosfæren kan bekrefte kursdeltakernes opplevelse av å bli sett, være verdifulle og bli forstått, og den kan bekrefte kursledernes ønske om å være gode veiledere (16).

Endringsfaktor 3;
Kunnskap og læring.
Undertema: forelesningene, bevegelsene og refleksjon
Kommentarer: Kunnskaper om utvikling av stress, depresjon og utbrenthet og individuelle sårbarhetsfaktorer har betydning. Samtidig er det viktig å bli bedre kjent med egne atferds - og tankemønstre og hvordan disse virker på kroppen. Mye av vår selvoppfatning er nært knyttet til våre kroppslige erfaringsopplevelser (17).

Deltakernes tilbakemeldinger var tydelige på at denne kombinasjonen var svært nyttig for dem, og knyttes til den bevisstgjøringen som skjer med flere i løpet av og etter kursuken. «For meg var det så viktig å reflektere over de forskjellige emner som vi hadde forelesning om: Det var så lærerikt og vi fikk en personlig overføring av teoriene. Jeg er mer bevisst på min verdi som erfaren sykepleier og kjenner lettere igjen symptomene på når jeg er sliten og må ta hensyn til meg selv.»

Som et hjelpemiddel til refleksjonsarbeidet brukes arbeidsboken. Dermed er det større mulighet for å finne sammenheng mellom tanke, følelse, kroppslige reaksjoner og handlinger i den situasjonen som en er i (18).

Endringsfaktor 4;
Fellesskap
Undertema; samhørighet, dele erfaringer med andre
Kommentarer: Å være sammen med andre kolleger som sliter med det samme kan være nyttig (19). En av deltakerne bekreftet dette på følgende måte: «Fordi det oppleves så viktig og verdifullt å møte andre i tilsvarende situasjon - det bidro til at jeg kunne erkjenne min egen situasjon og at jeg kunne komme videre. Den varme, omsorg, nærhet og fine formidling av kunnskap fra kursledernes side, unner jeg alle i samme situasjon.» Personer som deltar i et fellesskap over noen dager har gode muligheter til å utvikle et dynamisk forhold hvor det skjer en gjensidig bekreftelse (20). En annen sa: «Jeg snakket om mine tanker for første gang med noen. Dette har medført at jeg også klarer å følge et behandlingsopplegg med behandlende lege. Et opplegg der jeg prøver noe nytt, og klarer det bra, med mye energi.» Å oppleve samhørighet skaper trygghet og kan bane veien for større åpenhet til andre og innsikt i en selv.

Endringsfaktor 5;
Mestring (manageability)
Undertema; håp
Deltakerne ble spurt om å beskrive om det hadde skjedd positive endringer i forhold til deres måte å takle ulike livssituasjoner på som de mente kunne ha sammenheng med deltakelse på kurset. 18 av deltakerne svarte ja til at de opplevde positive endringer, 1 svarte nei, og 7 svarte vet ikke. Flere beskrev innholdet i disse endringene i tråd med de øvrige endringsfaktorene. En deltaker sa det slik: «Bevisstgjorde at jeg var deprimert/utbrent. Klarte å sette ord på følelser. Fikk hjelp til å utarbeide strategi for mestring. Ga meg livsmot og håp tilbake! Det har skjedd positive endringer i livet mitt etterpå.»

Kommentarer: De aller fleste opplevde å ha fått oppmerksomhet på egen livssituasjon, men som også en av deltakerne sa det: «Jeg falt raskt tilbake i den gamle livssituasjonen.» Mye av motivasjonen for å melde seg på forebyggingskurset er å få hjelp til å gjøre endringer i eget liv, samt tilegne seg ny mestringskompetanse. Grunnlaget for mestring hviler på at personen forstår, håndterer og ser verdi i det som skal gjøres. På denne måten oppleves situasjonens meningsinnhold, og ut fra dette vekkes motivasjonen for endring. Dermed opplever en at livet gir mening (7). Det å oppleve at en håndterer sin livssituasjon, både i forhold til sosial kompetanse, ferdigheter og takling av stress, har betydning for menneskets følelse av egenverd. Betydningen av disse individuelle faktorene er i følge Falkum (5) ennå ikke overbevisende dokumentert. Derfor er det også viktig at det foretas organisatoriske tiltak i arbeidssituasjonen for å øke mestring og jobbtilfredshet hos den enkelte på lenger sikt.

Anbefaling av kurset til andre kolleger
På spørsmål om deltakerne ville anbefale kurset til andre kolleger, svarte 25 ja, mens 1 svarte vet ikke. Innholdet i tilbakemeldingene var i samsvar med i de tidligere svarene. Flere skrev om betydningen av å ha tid for seg selv. En deltaker sa det slik. «Det var en god og viktig uke for meg med tid og følelsesmessig arbeid, og det gjør godt i forhold til meg selv, min familie og arbeidsplass.» Noen savnet mer tid til personlig samtale/rådgiving enn bare den ene timen alle fikk tildelt, samt noe mer oppfølging senere. «Jeg hadde ønsket meg to samtaler. En helt i begynnelsen og en i slutten. Men jeg ser at det kan være vanskelig fordi det er tidkrevende. Synes en samtale var så lite at det var som ingenting. Dog -hjalp det meg. Finner ennå trøst i noe som ble sagt.»

Kommentarer: Det ser ut til at et kurstilbud på 5 dager kan være av en vesentlig nytteverdi for den enkelte. Liknende erfaringer er gjort hos kvinnelige ansatte ved Sentralsykehuset i Akershus ( 21).


Generell diskusjon og konklusjon
Resultatene i denne studien må tolkes med en viss forsiktighet da svarprosenten kun var 58. Lave respondentrater er imidlertid vanlig i postenquete- undersøkelser og svarprosenter på minst 50 oppfattes ofte som tilfredsstillende (22). Resultatene styrkes også ved at det ikke var noen statistiske signifikant forskjeller mellom de som svarte og de som ikke svarte.

Resultatskåre av psykisk helse og livskvalitet hos deltakerne viste statistisk signifikant bedring seks måneder etterpå. Under analysen av de kvalitative data kom det fram fem endringsfaktorer som hadde betydning for deltakerne. Disse faktorene omhandlet bevisstgjøring av egen tilstand, klima, kunnskap og læring, felleskskap og mestring. Temaene utdyper hva som var viktig for deltakerne under kursuken, og kan forklare hvilke kunnskaper og erfaringer som har vært nyttige og gitt en opplevelse av mestring og bedre helse.

Modellen i forebyggingskurset er lagt opp etter kunnskaper som samsvarer med det man vet kan forebygge utbrenthet i forhold til tiltak på individnivå. Det faglige innholdet er inspirert av Antonovskys salutogenesemodell (7) som har oppmerksomheten rettet mot det dynamiske samspillet mellom personens motstandsressurser og stressfaktorer. Den enkelte blir utfordret til å tenke over sin egen livssituasjon, og finne ut av hva som utgjør den optimale balansen mellom ytre krav og egne forventinger i familieliv og jobbsituasjon., før en utbrenningstilstand har fått utviklet seg. Vektlegging av å ha fokus på egne ressurser (salutogenese) framfor å lete etter bakenforliggende årsaker, kan ha helsebringende effekt.

Resultatene fra studien bekrefter at flere har hatt nytte av det de lærte på kurset, og kan være tegn på at et slikt kurs kan virke sekundærforebyggende på enkelte personer (5). Kurset kan ha hjulpet deltakerne til å bli bevisst egne ressurser og hvordan disse kan brukes i mestringen av problemer. Dermed har de utviklet mer motstandskraft (resilience) når de utsettes for nye påkjenninger (23 ). Fordi vi ikke hadde noen kontrollgruppe kan man imidlertid ikke treffe sikre slutninger om hvorvidt kurset har hatt en langtidseffekt.

Tilbud om et spesielt tilpasset kursopplegg for sykepleiere og leger i samarbeid med yrkesfaglige organisasjoner er et nytt i Norge (9). Et liknende opplegg har vært prøvd for noen helsearbeidere i Akershus, hvor tilbakemeldingene var gode (21 ). Denne typen kurs kan ha betydning for enkelte personer som trenger å øke egen innsikt i forhold til hvordan en best kan takle eget liv, og i relasjoner til andre. Hvis personen derimot fortsetter å leve i ubalanse mellom krav og ressurser enten i arbeidssituasjonen eller i privatlivet, vil denne positive virkningen kunne svekkes (6). Falkum (5) har derfor et viktig poeng når han påpeker at effektive primærforebygging av utbrenthet forutsetter organisatoriske tiltak som optimaliserer krav, kontroll og sosial støtte i arbeidet. Disse utfordringene er spesielt viktige for fagforeningene å ta tak i gjennom de erfaringene som gjøres blant annet på Villa Sana.


Litteratur
1. Lambert VA, Lambert CE. Literature review of role stress/strain on nurses: An interpersonal perspective. Nurs Health sci 2001; 3: 161-172.
2. Roness A, Matthiesen SB, red. Utbrent. Krevende jobber gode liv? Bergen:
Fagbokforlaget, 2002.
3. Cherniss C. Beyond Burnout. Helping teachers, nurses, therapists & lawyers recover from stress & disillusionment. New York: Routledge, 1995.
4. Gabassi GB, Cervais S. Burnout syndrome in the helping professions. Psychol Rep 2002; 1: 309 - 14.
5. Falkum E. Kan utbrenthet forebygges? Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 13-14: 1819-20.
6. Maslach C, Goldberg J. Prevention of burnout: new perspectives. Applied and Preventive Psychology 1998; 7: 63 - 74.
7. Antonovsky A. Helbredets mysterium. København: Hans Reitzels Forlag, 2000.
8. Borge L, Martinsen EW, Hoffart RA, Larsen S. Livskvalitet og psykisk helse hos sykepleiere - kurs for å forebygge utbrenthet. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 13-14: 1847 - 8.
9. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh H. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 4: 561-71.
10. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 361-70.
11. The WHOQOL Group. Development of the World Health Organization WHOQOL-BREF Quality of Life Assessment. Psychol Med 1998; 28: 551-8.
12. Borge L, Hummelvoll JK, Ulland E. Kompetanse og yrkesidentitet - en evaluering av norske videreutdanninger i psykiatrisk sykepleie. Vård i Norden 1997; 18: 25 - 32.
13. Kroese A. Hvordan redusere stress med oppmerksomhetsmeditasjon. Oslo: Aschehoug, 1999.
14. Gross R, Sasson Y, Zarhy M, Zohar J. Healing environment in psychiatric hospital design. General Hospital Psychiatry 1998; 20: 108 - 114.
15. Nordberg-Schultz C. Stedskunst. Oslo: Gyldendal, 1996.
16. Fridell S. Rum för vårdens möten: om utforming av fysisk vårdmiljö fôr god vård. Stockholm: Institusjonen för Arkitektur och statsbyggnad, Kungl Tekniska Högskolan, 1998.
17. Sten E, Haugli L. Når livet setter seg i kroppen. Oslo: Noras Ark, 2002.
18. Berge T, Repål A. Den indre samtalen: innføring i kognitiv terapi. Oslo: Gyldendal, 2000.
19. Borge L, Martinsen EW, Fismen K, Fismen E. Osland IJ, Hjort P et al. Brystkreftopererte har nytte av rehabilitering. Tidsskr Sykepl 2002; 3: 52- 55.
20. Stierlin H. Konflikt og forsoning: om dynamikken i mellommenneskelige forhold. Oslo: Gyldendal, 1974.
21. Narum IG. Kurs for kvinner i faresonen. Tidsskr Sykepl 1999; 2: 59 - 61.
22. Søgaard KW. Bruk av tilfredshetsundersøkelser i evaluering av psykiatriske helsetjenester. En litteraturgjennomgang. Tidsskr Nor Psykologfor 1996; 33: 11 - 25.
23. Felsmann JK, Vaillant G. Resilient childeren as adults: a 40 year study. I: Anothy EJ & Cohler B (eds), The invulnerable child. New York: Guilford Press, 1987.