Fagutvikling
Publisert
Dobbeltkontroll med stoppeklokke
Dobbeltkontroll blir ikke alltid utført. Er det nødvendig med flere sykepleiere for å følge loven?
I årene 1998-2000 var 17-32 prosent av skademeldingene
registrert i Statens helsetilsyn relatert til legemidler (1,2,3).
Mellom 64 og 85 prosent av dem gjaldt legemiddelhåndtering. Disse
inkluderte feil i forhold til type medikament, dose, forordning,
pasient og administrasjonsmåte. I årene 2001-2002 var henholdsvis
17 og 21 prosent av totalt antall meldinger relatert til
legemiddelhåndtering (4).
Pålegg
Behov for kvalitetssikring av medikamenthåndteringen ligger bak avsnittet om dobbeltkontroll i Forskrift om legemiddelforsyning (5,6). Forskriften pålegger sykepleiere å utføre dobbeltkontroll av parenterale injeksjoner og infusjoner (7,8). Formuleringen «så vidt mulig», og det faktum at dokumentasjon i form av dobbeltsignatur ikke er nevnt, kan ha bidratt til at pålegget mange steder ikke har vært fulgt. Gjennomføring har dessuten vært ansett som for tidkrevende.
Tidkrevende kontroll
I periodene 1.5-31.12.2001 og etter 01.10.2003 har Sørlandet Sykehus Arendal prosedyrefestet dobbeltkontroll (DK) av parenterale injeksjoner og infusjoner, med krav om dobbeltsignatur (DS) i kurven (9). Sykepleierne opplever dette som tidkrevende, og pålegget har derfor ikke vært gjennomført systematisk.
Helsepersonelloven pålegger helseinstitusjoner å legge til rette for at helsepersonell blir i stand til å overholde lovpålagte plikter (8).
Hensikten med undersøkelsen er å kvantifisere tidsbruk ved DK/DS, for å se om det er nødvendig med flere sykepleiere for å gjennomføre pålegget. Ifølge våre søk i aktuelle databaser, er ikke dette undersøkt tidligere.
Materiale
Materialet omfatter tidsbruk til DK/DS ved alle parenterale injeksjoner og infusjoner, i en vanlig kirurgisk avdeling med 35 senger og 26 sykepleierhjemler. I alt 374 injeksjoner/infusjoner ble inkludert. Fem infusjoner, som var hengt opp uten DK/DS, ble ekskludert. Materialet omfatter også total tidsbruk til medikamenthåndtering i undersøkelsesperiodene. Både denne og tidsbruk på DK/DS ble sett i forhold til total sykepleiertid.
Metode
Undersøkelsen foregikk på seks tilfeldige vakter midt i uken, valgt ut etter observatørenes mulighet for å avsette tid. Det var to dagvakter, to kveldsvakter og to nattevakter. Sykepleierne skulle utføre arbeidet på vanlig måte.
To observatører satt utenfor medisinrommet hvor all tillaging, kontroll og signering foregikk. Observatør 1 målte totaltid på medikamenthåndtering ved hjelp av digitalt ur. Tiden fra et medisinrelatert oppdrag startet, til det var avsluttet, ble registrert. Observatør 2 målte tidsbruk på DK/DS ved hjelp av stoppeklokke. Tiden ble målt fra medisingivende sykepleier selv hadde klargjort medikamentet, kontrollert og signert, til:
a) kontrollør var oppsporet og klar for kontroll.
b) kontrollør hadde kontrollert medikamentet i henhold til definisjon, og
signert på kurven.
Måling under punkt a gjaldt tiden medisingivende sykepleier lette etter eller ventet på kontrollør, pluss eventuelt tiden kontrollør brukte på å gå fra sin opprinnelige oppgave og tilbake. Tilfeldige forstyrrelser underveis ble inkludert, fordi de er en del av årsaken til at det tar tid å finne kontrollør.
Tid målt under punkt b måtte dobles, siden både medisingivende sykepleier og kontrollør var til stede under DK/DS. Der flere injeksjoner skulle gis samtidig, målte vi alle under ett og delte på antall.
Sykepleierne ble på forhånd grundig informert om betydningen av å utføre arbeidet som vanlig, for å minimalisere problemet med utilsiktet påvirkning fra observatør.
Resultater
Vi fant ut hvor stor del DK/DS og all medikamenthåndtering utgjorde av sykepleiernes totale arbeidstid.
Vi ser av tabell 1 at vel 20 prosent av sykepleiernes totale tid gikk med til medikamenthåndtering og vel 3 prosent til DK/DS alene. DK/DS utgjorde da 15 prosent av medikamenthåndteringstiden. Økning i tid brukt på medikamenthåndtering var 18 prosent når DK/DS ble utført, i forhold til tidsbruk uten DK/DS.
Vurdering
I alt 17 av 36 sykepleiere var involvert i undersøkelsen. Deres erfaring i avdelingen var gjennomsnittlig 7,5 år, mot 8,6 år i avdelingen som helhet.
Fordi det er en kumulativ størrelse som måles, kan systematiske målefeil gi vesentlige utslag. Dette har vi søkt å unngå ved klare start- og stoppkriterier, og ved å la samme observatør ha samme oppgave på alle vaktene.
Til tross for grundig informasjon om viktigheten av å utføre arbeidet som vanlig, kan man ikke utelukke en viss grad av Hawthorne-effekt, det vil si bedre effektivitet på grunn av vissheten om at man er observert. Noen ga også uttrykk for at de automatisk skyndte seg litt ekstra. Det motsatte må man også ha i tankene, at noen skulle arbeide litt saktere enn vanlig for å oppnå økt tildeling av ressurs. Dette siste har vi ikke observert noe tegn til.
Rundt 1/3-1/2 av injeksjonene/infusjonene ble kontrollert og signert enkeltvis, resten var lagt fram i grupper. Ved kontroll gruppevis går mindre tid til å finne kontrollør for hvert medikament. Når flere injeksjoner/infusjoner er lagt fram til samme pasient, spares tid ved at signering foregår på framlagt kurve. Hvis medikamentene er lagt fram til forskjellige pasienter, bruker kontrollør lengre tid på kontroll/signatur, fordi hun måtte lete fram kurven til riktig pasient.
Mye av tiden til dobbeltkontroll gikk med til å lete eller vente på kontrollør. Dette tidsforbruket vil påvirkes av lokale forhold som avdelingens størrelse, struktur, organisering, og kan påvirke generaliserbarheten.
Tidsbruk på medikamenthåndtering totalt stemte bra med funn fra et omfattende prosjekt ved samme avdeling i 2000 og 2001 (10). Medikamenthåndtering (uten DK/DS) viste seg i nevnte undersøkelse å være den enkeltaktivitet som tok størst del av sykepleiernes totale tid. Tidsbruk var på dag- og kveldsvakt i 2000 henholdsvis 11 og 17 prosent, i 2001 15 og 21 prosent. Våre målinger viser for dag-, kvelds- og nattevakt henholdsvis 16, 18 og 16 prosent. Avdelingen har siden 2001 fått styrket kveldsbemanningen med en sykepleier, noe som reduserer prosentforskjellen mellom dag og kveld. Nattevakter var tidligere ikke undersøkt.
Diskusjon
De tre prosentene av total sykepleiertid som gikk til å gjennomføre DK/DS i vår undersøkelse, utgjør nesten en stilling i denne avdelingen. Tidsforbruket var lavere enn forventet, men må anses som et minimumstall; utvalget av vakter var lite, og statistikkene ble påvirket av et pasientbelegg under gjennomsnittet (gjennomsnittlig 77 prosent ved vår undersøkelse, mot 88 prosent hittil i 2004).
Siden hensikten med DK/DS er å redusere feilmedisinering, kunne man tenke seg ressurssparing i form av færre avvik og mindre arbeid med feilrapportering/-oppfølging. Hvorvidt DK/DS virkelig gir denne effekten, vet man foreløpig ikke. Flere av sykepleierne som var med i undersøkelsen ga tydelig uttrykk for det motsatte, nemlig at DK/DS medførte så mye ekstra stress på grunn av stadige avbrytelser og større trafikk på medikamentrommet, at faren for feil økte.
Selv om økningen i tidsforbruk for sykepleierne kan regnes ut til circa en stilling i denne undersøkelsen, vil det ikke være hensiktsmessig å øke staben med en sykepleier som eneste tiltak, fordi det ikke kommer alle skift til gode.
En effektiv styrking av medikamenthåndteringen, kan være en organisering med fast personale på medisinrommet, som legger fram og setter første signatur på neste døgns medikamenter.
Konklusjon
Sykepleiere er pålagt dobbeltkontroll av parenterale injeksjoner og infusjoner. Dobbeltsignatur er ikke lovpålagt, men innført ved enkelte sykehus. DK/DS viste seg mindre tidkrevende enn forventet, men behov for ekstra ressurs synes nødvendig. For denne og tilsvarende avdelinger med rundt 26 sykepleierhjemler, vil man trolig komme i mål med tilleggsressurs tilsvarende en stilling og omlegging av rutinene for medikamenthåndtering.
DK/DS innebærer også en rekke avbrytelser og noe økt stress i arbeidet. Hvordan dette påvirket effektiviteten ble ikke målt. Ytterligere undersøkelser kunne være av interesse, blant annet for å kartlegge gevinsten av DK/DS i forhold til feilmedisineringer.
Litteratur
1. Årsrapport fra Meldesentralen, Oslo: Statens helsetilsyn 1998
http://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/meldesentralen/meldesentralen_aarsmelding1998_ik-2670.pdf (17.11.2004)
2. Årsrapport fra Meldesentralen, Oslo: Statens helsetilsyn 1999
http://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/meldesentralen/meldesentralen_aarsmelding1999_ik-2713.pdf (17.11.2004)
3. Årsrapport fra Meldesentralen, Oslo: Statens helsetilsyn 2000
http://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/meldesentralen/meldesentralen_aarsmelding_2000_ik2763.pdf (17.11.2004)
4. Rapport fra Helsetilsynet 7/2004. Meldesentralen - årsrapport 2001 - 2002 April 2004 http://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/rapporter2004/meldesentralen_aarsrapport_2001_2002_rapport_072004.pdf
(17.11.2004)
5. Forskrifter om legemiddelforsyningen m.v. ved sykehus og andre helseinstitusjoner 6. september 1968 nr.1
6. Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. ved sykehus og andre helseinstitusjoner 18. desember 2001.
http://www.lovdata.no/for/sf/hd/hd-20011218-1576.html (17.11.2004)
7. Legemiddelhåndteringen i kommunehelsetjenesten - helsetilsynets fortolkning av enkelte problemstillinger knyttet til gjeldende myndighetskrav. IK-14/2001. http://www.lex.no/PLO%20IK-14-2001.html (17.11.2004).
8. 1999-07-02 nr. 0064: Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
http://www.lovdata.no/all/hl-19990702-064.html (17.11.2004)
9. Sørlandet Sykehus. Arendal: Legemiddelhåndtering. Revisjon B 2003.
10. Aust-Agder Sentralsjukehus, Arendal, kirurgisk avdeling: Aktivitetsstudier og pasientklassifisering post 3C. Juni 2001
Pålegg
Behov for kvalitetssikring av medikamenthåndteringen ligger bak avsnittet om dobbeltkontroll i Forskrift om legemiddelforsyning (5,6). Forskriften pålegger sykepleiere å utføre dobbeltkontroll av parenterale injeksjoner og infusjoner (7,8). Formuleringen «så vidt mulig», og det faktum at dokumentasjon i form av dobbeltsignatur ikke er nevnt, kan ha bidratt til at pålegget mange steder ikke har vært fulgt. Gjennomføring har dessuten vært ansett som for tidkrevende.
Tidkrevende kontroll
I periodene 1.5-31.12.2001 og etter 01.10.2003 har Sørlandet Sykehus Arendal prosedyrefestet dobbeltkontroll (DK) av parenterale injeksjoner og infusjoner, med krav om dobbeltsignatur (DS) i kurven (9). Sykepleierne opplever dette som tidkrevende, og pålegget har derfor ikke vært gjennomført systematisk.
Helsepersonelloven pålegger helseinstitusjoner å legge til rette for at helsepersonell blir i stand til å overholde lovpålagte plikter (8).
Hensikten med undersøkelsen er å kvantifisere tidsbruk ved DK/DS, for å se om det er nødvendig med flere sykepleiere for å gjennomføre pålegget. Ifølge våre søk i aktuelle databaser, er ikke dette undersøkt tidligere.
Materiale
Materialet omfatter tidsbruk til DK/DS ved alle parenterale injeksjoner og infusjoner, i en vanlig kirurgisk avdeling med 35 senger og 26 sykepleierhjemler. I alt 374 injeksjoner/infusjoner ble inkludert. Fem infusjoner, som var hengt opp uten DK/DS, ble ekskludert. Materialet omfatter også total tidsbruk til medikamenthåndtering i undersøkelsesperiodene. Både denne og tidsbruk på DK/DS ble sett i forhold til total sykepleiertid.
Metode
Undersøkelsen foregikk på seks tilfeldige vakter midt i uken, valgt ut etter observatørenes mulighet for å avsette tid. Det var to dagvakter, to kveldsvakter og to nattevakter. Sykepleierne skulle utføre arbeidet på vanlig måte.
To observatører satt utenfor medisinrommet hvor all tillaging, kontroll og signering foregikk. Observatør 1 målte totaltid på medikamenthåndtering ved hjelp av digitalt ur. Tiden fra et medisinrelatert oppdrag startet, til det var avsluttet, ble registrert. Observatør 2 målte tidsbruk på DK/DS ved hjelp av stoppeklokke. Tiden ble målt fra medisingivende sykepleier selv hadde klargjort medikamentet, kontrollert og signert, til:
a) kontrollør var oppsporet og klar for kontroll.
b) kontrollør hadde kontrollert medikamentet i henhold til definisjon, og
signert på kurven.
Måling under punkt a gjaldt tiden medisingivende sykepleier lette etter eller ventet på kontrollør, pluss eventuelt tiden kontrollør brukte på å gå fra sin opprinnelige oppgave og tilbake. Tilfeldige forstyrrelser underveis ble inkludert, fordi de er en del av årsaken til at det tar tid å finne kontrollør.
Tid målt under punkt b måtte dobles, siden både medisingivende sykepleier og kontrollør var til stede under DK/DS. Der flere injeksjoner skulle gis samtidig, målte vi alle under ett og delte på antall.
Sykepleierne ble på forhånd grundig informert om betydningen av å utføre arbeidet som vanlig, for å minimalisere problemet med utilsiktet påvirkning fra observatør.
Resultater
Vi fant ut hvor stor del DK/DS og all medikamenthåndtering utgjorde av sykepleiernes totale arbeidstid.
Vi ser av tabell 1 at vel 20 prosent av sykepleiernes totale tid gikk med til medikamenthåndtering og vel 3 prosent til DK/DS alene. DK/DS utgjorde da 15 prosent av medikamenthåndteringstiden. Økning i tid brukt på medikamenthåndtering var 18 prosent når DK/DS ble utført, i forhold til tidsbruk uten DK/DS.
Vurdering
I alt 17 av 36 sykepleiere var involvert i undersøkelsen. Deres erfaring i avdelingen var gjennomsnittlig 7,5 år, mot 8,6 år i avdelingen som helhet.
Fordi det er en kumulativ størrelse som måles, kan systematiske målefeil gi vesentlige utslag. Dette har vi søkt å unngå ved klare start- og stoppkriterier, og ved å la samme observatør ha samme oppgave på alle vaktene.
Til tross for grundig informasjon om viktigheten av å utføre arbeidet som vanlig, kan man ikke utelukke en viss grad av Hawthorne-effekt, det vil si bedre effektivitet på grunn av vissheten om at man er observert. Noen ga også uttrykk for at de automatisk skyndte seg litt ekstra. Det motsatte må man også ha i tankene, at noen skulle arbeide litt saktere enn vanlig for å oppnå økt tildeling av ressurs. Dette siste har vi ikke observert noe tegn til.
Rundt 1/3-1/2 av injeksjonene/infusjonene ble kontrollert og signert enkeltvis, resten var lagt fram i grupper. Ved kontroll gruppevis går mindre tid til å finne kontrollør for hvert medikament. Når flere injeksjoner/infusjoner er lagt fram til samme pasient, spares tid ved at signering foregår på framlagt kurve. Hvis medikamentene er lagt fram til forskjellige pasienter, bruker kontrollør lengre tid på kontroll/signatur, fordi hun måtte lete fram kurven til riktig pasient.
Mye av tiden til dobbeltkontroll gikk med til å lete eller vente på kontrollør. Dette tidsforbruket vil påvirkes av lokale forhold som avdelingens størrelse, struktur, organisering, og kan påvirke generaliserbarheten.
Tidsbruk på medikamenthåndtering totalt stemte bra med funn fra et omfattende prosjekt ved samme avdeling i 2000 og 2001 (10). Medikamenthåndtering (uten DK/DS) viste seg i nevnte undersøkelse å være den enkeltaktivitet som tok størst del av sykepleiernes totale tid. Tidsbruk var på dag- og kveldsvakt i 2000 henholdsvis 11 og 17 prosent, i 2001 15 og 21 prosent. Våre målinger viser for dag-, kvelds- og nattevakt henholdsvis 16, 18 og 16 prosent. Avdelingen har siden 2001 fått styrket kveldsbemanningen med en sykepleier, noe som reduserer prosentforskjellen mellom dag og kveld. Nattevakter var tidligere ikke undersøkt.
Diskusjon
De tre prosentene av total sykepleiertid som gikk til å gjennomføre DK/DS i vår undersøkelse, utgjør nesten en stilling i denne avdelingen. Tidsforbruket var lavere enn forventet, men må anses som et minimumstall; utvalget av vakter var lite, og statistikkene ble påvirket av et pasientbelegg under gjennomsnittet (gjennomsnittlig 77 prosent ved vår undersøkelse, mot 88 prosent hittil i 2004).
Siden hensikten med DK/DS er å redusere feilmedisinering, kunne man tenke seg ressurssparing i form av færre avvik og mindre arbeid med feilrapportering/-oppfølging. Hvorvidt DK/DS virkelig gir denne effekten, vet man foreløpig ikke. Flere av sykepleierne som var med i undersøkelsen ga tydelig uttrykk for det motsatte, nemlig at DK/DS medførte så mye ekstra stress på grunn av stadige avbrytelser og større trafikk på medikamentrommet, at faren for feil økte.
Selv om økningen i tidsforbruk for sykepleierne kan regnes ut til circa en stilling i denne undersøkelsen, vil det ikke være hensiktsmessig å øke staben med en sykepleier som eneste tiltak, fordi det ikke kommer alle skift til gode.
En effektiv styrking av medikamenthåndteringen, kan være en organisering med fast personale på medisinrommet, som legger fram og setter første signatur på neste døgns medikamenter.
Konklusjon
Sykepleiere er pålagt dobbeltkontroll av parenterale injeksjoner og infusjoner. Dobbeltsignatur er ikke lovpålagt, men innført ved enkelte sykehus. DK/DS viste seg mindre tidkrevende enn forventet, men behov for ekstra ressurs synes nødvendig. For denne og tilsvarende avdelinger med rundt 26 sykepleierhjemler, vil man trolig komme i mål med tilleggsressurs tilsvarende en stilling og omlegging av rutinene for medikamenthåndtering.
DK/DS innebærer også en rekke avbrytelser og noe økt stress i arbeidet. Hvordan dette påvirket effektiviteten ble ikke målt. Ytterligere undersøkelser kunne være av interesse, blant annet for å kartlegge gevinsten av DK/DS i forhold til feilmedisineringer.
Litteratur
1. Årsrapport fra Meldesentralen, Oslo: Statens helsetilsyn 1998
http://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/meldesentralen/meldesentralen_aarsmelding1998_ik-2670.pdf (17.11.2004)
2. Årsrapport fra Meldesentralen, Oslo: Statens helsetilsyn 1999
http://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/meldesentralen/meldesentralen_aarsmelding1999_ik-2713.pdf (17.11.2004)
3. Årsrapport fra Meldesentralen, Oslo: Statens helsetilsyn 2000
http://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/meldesentralen/meldesentralen_aarsmelding_2000_ik2763.pdf (17.11.2004)
4. Rapport fra Helsetilsynet 7/2004. Meldesentralen - årsrapport 2001 - 2002 April 2004 http://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/rapporter2004/meldesentralen_aarsrapport_2001_2002_rapport_072004.pdf
(17.11.2004)
5. Forskrifter om legemiddelforsyningen m.v. ved sykehus og andre helseinstitusjoner 6. september 1968 nr.1
6. Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. ved sykehus og andre helseinstitusjoner 18. desember 2001.
http://www.lovdata.no/for/sf/hd/hd-20011218-1576.html (17.11.2004)
7. Legemiddelhåndteringen i kommunehelsetjenesten - helsetilsynets fortolkning av enkelte problemstillinger knyttet til gjeldende myndighetskrav. IK-14/2001. http://www.lex.no/PLO%20IK-14-2001.html (17.11.2004).
8. 1999-07-02 nr. 0064: Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
http://www.lovdata.no/all/hl-19990702-064.html (17.11.2004)
9. Sørlandet Sykehus. Arendal: Legemiddelhåndtering. Revisjon B 2003.
10. Aust-Agder Sentralsjukehus, Arendal, kirurgisk avdeling: Aktivitetsstudier og pasientklassifisering post 3C. Juni 2001
0 Kommentarer