Pasienters behov viktigere enn rutiner

Sammendrag: For å lykkes i å bedre sykehjemspasienters livskvalitet, er det en forutsetning at personalet har nødvendig kompetanse. I praksis betyr dette at personalets oppmerksomhet bør rettes mot pasientenes individuelle behov fremfor rutinepregede gjøremål. Denne artikkelen belyser ulike aspekter ved livskvalitet hos langtidspasienter i sykehjem, og hvilke konkrete tiltak sykepleierne kan sette i gang for å optimalisere livskvaliteten hos denne pasientgruppen.

Livskvalitet er knyttet til den enkeltes opplevelse av helhetlig funksjon og velvære. Det er et helsepolitsk mål å gi mennesker et godt liv til tross for sykdom og alderdom. Helsefremmende tiltak skal ta sikte på å bedre eldre menneskers livskvalitet, trivsel og muligheter til å mestre de utfordringer og belastninger de utsettes for i dagliglivet.
Det framkommer i media at eldre pasienter i sykehjem har mangelfull livskvalitet. Dette har vist seg ved underernæring, unødig bruk av tvang, passivisering og ved fysiske og psykiske krenkelser og overgrep. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene skal bidra til å sikre kvalitet i tjenestene til den enkelte pasient både i og utenfor institusjon. Forskriften retter oppmerksomheten mot grunnleggende behov som først og fremst er knyttet til pasientenes livskvalitet når det gjelder deres opplevelse av trygghet, god omsorg og forsvarlig pleie (1).

Denne artikkelen belyser ulike aspekter ved livskvalitet hos langtidspasienter i sykehjem, og hvilke konkrete tiltak sykepleierne kan sette i gang for å optimalisere livskvaliteten hos denne pasientgruppen. Vi har valgt i denne artikkelen å diskutere viktige områder som trygghet og velvære i forhold til fysiske omgivelser/materielle behov, tilfredsstillelse av fysiske behov, behov for uavhengighet, sosialt og psykisk velvære samt vekst og utvikling (2).


Trygghet og velvære
Det er fare for at sykehjemspasienter føler materiell utrygghet fordi de må dele rom med andre pasienter og dermed får liten mulighet til privatliv. Materiell trygghet forutsetter også en god bygningsmessig standard. Ifølge Stortingsmelding nr.50 er det nødvendig at boligstandarden for pasienter i sykehjem bedres (3). For disse pasientene betyr materiell trygghet at værelset er så stort at det er mulig å omgi seg med personlige eiendeler. Dette kan bidra til å gi en opplevelse av identitet og tilhørighet. Det er ikke bare tap av personer som forsterker følelsen av ensomhet, men også tap av personlige eiendeler (4). Ifølge forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (1) skal kommunene etablere prosedyrer som skal sikre at pasientene får dekket grunnleggende behov som mulighet for ro og skjermet privatliv, selvstendighet og styring av eget liv.

Fordi mange sykehjemspasienter har kognitiv svikt, er det nødvendig med trygge omgivelser for å unngå at de skader seg. Trygghet er en sentral miljøfaktor når det gjelder aldersdemente pasienter fordi den beskytter pasientene mot fare og selvdestruktiv atferd (5). Visse tiltak er nødvendige for å beskytte pasientene mot fall og skader. Enkelte pasienter med kognitiv svikt har en tendens til vandring, og for å unngå at de går seg bort og blir stadig mer forvirret kan man merke dørene til toalett og bad med tegn eller bilder. Man kan også ha en tykk strek langs gulvet så pasientene vet hvor de skal gå. Sitteplasser bortover gir også en mulighet for hvile eller samtale med andre pasienter eller med personalet. Slik vil oppmerksomheten for en stund kunne rettes mot andre aktiviteter enn rastløs vandring.

Mange sykehjemspasienter har også sviktende syn, hørsel og persepsjon. Det kan kompenseres for dette med sterkere belysning, mindre glans i gulvene og kontraster i fargen mellom objekter og bakgrunn (5). På grunn av pasienter med motorisk svikt er det nødvendig å unngå dørstokker samt å fjerne tepper og gjenstander som pasientene kan snuble i. Tekniske hjelpemidler som håndtak og gripemidler kan lette hverdagen for mange. Det er også viktig i denne sammenheng at sykehjemmet legger vekt på et estetisk interiør. Møblene skal være hensiktsmessige og tilpasset pasientenes funksjonssvikt, men det er også viktig at interiøret er vakkert. Bilder og kunst kan skape glede og heve livskvaliteten for mange sykehjemspasienter.

Litteratur viser til betydningen av å skape en mer hjemlig atmosfære, så institusjonspreget blir mindre framtredende. For å fremme en hjemlig atmosfære bør sosiale faktorer få forrang fremfor en mer medisinsk orientert tenkning (6). Dette støttes av Duncan-Myers og Huebner (7) som hevder at den medisinske modellen svekker personalets mulighet til å fremme pasientenes livskvalitet. Det kan derfor være hensiktsmessig å erstatte en hierarkisk struktur med en flatere struktur som tillater pasientene å ha mer kontroll og innflytelse over eget liv.


Fysiske behov
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten hevder at pasientene skal få dekket sine grunnleggende fysiologiske behov for mat, drikke, fysiske aktiviteter, personlig hygiene og eliminasjon. Det er nødvendig med konkrete tiltak som sikrer at pasientene får dekket disse behov.

For de fleste sykehjemspasienter er måltidene en svært viktig del av hverdagen. Eldre mennesker er i større grad enn yngre utsatt for dehydrering og underernæring, og personalet bør legge stor vekt på å forebygge dette. Pasienter som ikke klarer å spise selv må få hjelp til å få i seg tilstrekkelig væske og næring. For å fange opp ernæringsstatus er det nødvendig at pasientene veies regelmessig. Man kan også måle kroppsmasseindeksen som avdekker forandringer i både fettmasse, muskelmasse og kroppsvann. Dette er enkle målinger som sykepleiere har lært i sin utdannelse og selv kan foreta. Det er også viktig at pasienter som er i stand til å spise selv ikke blir matet. God tid og enkle hjelpemidler kan gjøre spisesituasjonen lettere for mange. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten sier at det skal legges vekt på å gi avpasset hjelp i forhold til pasientenes funksjonsnivå. Det vil derfor være hensiktsmessig å avklare hvor mye bistand den enkelte pasient har behov for ved hvert måltid (1).
Ro bør etterstrebes ved måltidene for pasienter med aldersdemens. Når pasienten har kognitiv svikt bør personalet legge vekt på å unngå stimuli som kan skape ytterligere forvirring. Et tiltak kan være å bruke ensfarget duk i en annen farge enn serviset. Det er også viktig å ha minst mulig på bordet så det blir færre valgmuligheter, og å unngå forstyrrende telefoner eller at andre kommer inn i rommet. En trygg atmosfære hvor pasientene kjenner hverandre og personalet, gir grunnlag for en god spisesituasjon.

De fleste pasienter i sykehjem trenger hjelp til sin personlige hygiene. Inkontinens for urin og avføring kan skape problemer med sår hud og opplevelse av å lukte vondt. Dette kan føre til tilbaketrekning og isolasjon. Litteratur viser at urininkontinens kan medføre stress fordi pasientene opplever at personalet og medpasienter unngår dem. Negative holdninger og mangel på forventninger hos personalet om at pasientene er kontinente, kan fremme lært hjelpeløshet og forsterke urininkontinens hos pasientene (8). Sykepleiere bør derfor se det som sin oppgave å gi annet personell opplæring i holdninger og tiltak for å forebygge inkontinens. Ifølge Pinkowski (8) er en stor del av personalet i sykehjem ufaglærte. De har derfor begrenset forutsetning for å sette inn forebyggende tiltak. Han mener også at manglende kompetanse hos personalet kan føre til infantilisering av pasientene. I praksis bør det vektlegges konkrete tiltak for å forebygge eller hindre at en allerede eksisterende inkontinens forverres. Personalet kan for eksempel passe på at pasientene kommer på toalettet med en gang de ber om det. Når pasientene ikke selv ber om hjelp til dette, er det viktig at personalet tilbyr seg å hjelpe og hele tiden følger dette opp. Det er også viktig at man ikke setter bleie på kontinente pasienter. Tekniske hjelpemidler som håndtak ved toalettet og toalettforhøyer kan være til god hjelp. Hyppig vask nedentil og vannavstøtende krem vil beskytte pasientene mot sår hud. Fordi eldre mennesker ofte har tynn og skjør hud med lite underhudsfett, er det viktig å smøre hele kroppen daglig med en god bodylotion. Dette vil gi pasientene fysisk kontakt med andre mennesker samtidig som det kan gi en opplevelse av velvære.

Immobilitet er et stort problem hos langtidspasienter i sykehjem. Det kan blant annet føre til atrofi, osteoporose, spasmer, kontrakturer og inkontinens for urin og avføring, og ikke minst redusert velvære. Undersøkelser viser at pasienter i sykehjem ofte har smerter på grunn av muskel- og skjelettlidelser, og at de derfor er lite motivert for fysisk trening. Det har imidlertid vist seg at smerte ikke øker ved tilpasset fysisk aktivitet, men faktisk blir glemt i løpet av treningen (9). Resnick (10) hevder at fysisk aktivitet hos pasienter i sykehjem ikke bare forbedrer og opprettholder funksjoner, men at den også forbedrer pasientenes livskvalitet. På forhånd er det nødvendig å vurdere den enkelte pasient når det gjelder muskulær, nevrologisk, kognitiv, affektiv og funksjonell kapasitet. Moderate og lette øvelser og generell fysisk aktivitet er trygt for eldre personer, og sykepleiere er i en ideell posisjon til å sette i gang enkle treningsprogram for denne pasientgruppen (11). Et tiltak kan være å samarbeide med lege og fysioterapeut for å vurdere den enkelte pasients kapasitet når det gjelder fysisk trening. Deretter kan det utarbeides et program som er tilpasset denne pasienten. Hensiktsmessig trening kan for eksempel være å spasere i korridoren eller ute to ganger daglig sammen med en av personalet. Ifølge Ellingson (11) vil dette ha stor betydning for pasientenes livskvalitet fordi en slik «spasertur» forbedrer den eldres subjektive opplevelse av helse og velvære og samtidig bidrar til å tilfredsstille behovet for sosial kontakt.

Det er helt nødvendig at sykepleierne blir oppmerksomme på pasientenes fysiske behov, og ifølge Travelbee (12) må disse tilfredsstilles før pasientene får kapasitet, tillit og evne til medisinsk sjelesorg.


Behov for uavhengighet
For å få tilfredsstilt grunnleggende behov bør pasientene gis mulighet til å ivareta sin egenomsorg, men det er lite realistisk å ha uavhengighet på alle områder som mål for pasienter i sykehjem. Målet bør derimot være å hjelpe pasientene til å fungere optimalt ut fra sine forutsetninger. Undersøkelser viser at det er sammenheng mellom lavt egenomsorgsnivå og dårlig livskvalitet hos sykehjemspasienter (13).
Stabell mener at når personalet oppfatter pasientene som selvstendige mennesker med egne meninger og ønsker og tar hensyn til deres individuelle behov, så vil dette ha betydning for pasientenes aktivitet og delaktighet (14). Det er imidlertid godt dokumentert at personalet i for liten grad retter oppmerksomheten mot pasientenes behov for uavhengighet (15).

Det hevdes at pasienter i sykehjem får lite oppmerksomhet eller blir ignorert av personalet når de viser uavhengig atferd. Avhengig atferd hos pasientene gir derimot stor oppmerksomhet. Slik sett kan avhengig atferd ha en adaptiv funksjon fordi det sikrer pasientene oppmerksomhet og sosial kontakt med personalet (14,15,16). Hvis personalets atferd fremmer avhengighet uten at pasientenes kompetansenivå først er blitt vurdert, kan dette føre til «overcare». Det vil si at pasientene får mer hjelp enn de har behov for. I det lange løp vil dette svekke pasientene fordi de ikke får brukt sine resterende ressurser (17). Dette er ikke i samsvar med Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten som påpeker at for å ivareta hensynet til egenomsorg er det viktig at tjenestene individualiseres og bygger på den enkelte pasients helsetilstand, ressurser og behov. Pasientenes totale livssituasjon skal vurderes, ikke bare problemer tilknyttet funksjonshemning og sykdom (1). En grundig kartlegging av pasientenes funksjonsområder kan sikre at pasientene får den hjelp de har behov for ut fra faglige kriterier. Det finnes standardiserte skjemaer til forskjellige typer kartlegging. En slik kartlegging sikrer at pasientene blir vurdert ut fra et reelt behov for hjelp og ikke ut fra et stereotypt syn på eldre som inkompetente. Studier har vist at undervisning og opplæring av personalet har endret holdninger og synet på pasientenes kompetanse/ressurser (15). Årlige kurs og opplæring av personalet kan derfor være et nyttig tiltak. Dette gir ikke store økonomiske konsekvenser da sykepleiere gjennom sin utdanning har kompetanse og forutsetninger for å lære opp annet personell.

Å være avhengig av andre for å dekke grunnleggende behov kan påvirke selvfølelsen og svekke opplevelsen av uavhengighet og kontroll. For at pasientene skal føle seg autonome, er det viktig å gi dem muligheter til å foreta små valg av daglige gjøremål så de opplever å ha kontroll over eget liv (7). Eksempler på slike valg kan være at de får bestemme når de vil stå opp og når de vil legge seg. Det kan også være at de selv får velge hva de vil ha på seg og når de vil dusje eller bade. Personalet kan også gi pasientene muligheter til selv å få være med ved kjøp av klær. Det bør være naturlig å trekke pasientene inn når ukemenyen skal velges. Ved innkjøp av gardiner, duker, bilder og kunst er det også viktig at pasientenes synspunkter er førende. Slike valg har stor betydning for den enkeltes opplevelse av innflytelse og av å være verdsatt. Ifølge Nystrøm og Segesten (18) er et godt liv for voksne mennesker sidestilt med å være autonom og å føle seg kompetent og verdsatt av andre.


Kontakt med familie og venner
Selv om langtidspasienter i sykehjem har en tendens til å bli svært gamle, syke og uten familie og venner, vil de fremdeles trenge mer enn bare å få dekket de fysiske behov (4). Selv om de har mange personer rundt seg, kan det likevel synes som om de lider av ensomhet og mangel på sosial kontakt. Hicks (19) viser til at kjennetegn på ensomhet hos denne pasientgruppen kan være en opplevelse av å savne nære relasjoner til andre mennesker, dyr eller eiendeler. Det kan også være økt avhengighet og tapsopplevelser som resulterer i tristhet, oppgitthet og sosial isolasjon. Ifølge samme forfatter er sykepleiere i en unik posisjon når det gjelder å kartlegge og å sette inn tiltak på dette området. I praksis må sykepleierne være oppmerksomme på og kartlegge i hvor stor grad pasientene har sosial omgang med familie, venner og medpasienter. Manglende relasjoner og liten mulighet for variasjoner i løpet av dagen kan ifølge Slama og Bergman-Evans (4) føre til ensomhet, kjedsomhet og hjelpeløshet. Disse forfatterne hevder også at medikamenter blir brukt altfor ofte for å lindre dette savnet hos pasientene. Dette støttes av Hicks (19) som påpeker at stort forbruk av psykofarmaka, antidepressiva og smertestillende medikamenter bør vekke sykepleieres oppmerksomhet på om det da handler om svikt i pasientenes psykososiale behov.

Konkrete tiltak for å tilfredsstille pasientenes psykososiale behov kan, for eksempel, være å invitere pårørende til jevnlige fester, hjelpe pasientene med å ringe og skrive brev samt å skape en hyggelig og gjestfri atmosfære når pasientene får besøk. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (1) påpeker at pasientene skal ha mulighet for samvær og sosial kontakt, og at det skal tilrettelegges så pasientene kan tilby sine gjester enkel bevertning. Det er viktig at personalet legger til rette for at pasientene kan ha gode relasjoner til sine pårørende. Dette indikerer at sykepleierne bør prioriterer tid til å snakke med pårørende. Noen pårørende kan for eksempel oppleve skyld, sinne og dårlig samvittighet, og det er derfor viktig at sykepleier lytter, støtter og veileder pårørende.


Psykiske behov
Mange pasienter i sykehjem har psykiatriske diagnoser som depresjon og aldersdemens. Forekomsten av depresjon hos geriatriske pasienter er 20-40 prosent. Hos mange forblir depresjonen udiagnostisert fordi sykdommen ofte har et maskert forløp og ofte er relatert til somatisk sykdom (20). Sykepleiere bør derfor ha nødvendig kunnskap om depresjon hos eldre slik at de kan gjenkjenne symptomer og informere legen. Da vil legen få mulighet for å diagnostisere og behandle lidelsen. Engedal hevder at tapsopplevelser er en risikofaktor når det gjelder depresjon som debuterer i høy alder. Det kan være tap av nære pårørende, sosialt nettverk, identitet, rolle, mening med livet, helse, funksjonsevne og autonomi (21). Sykehjemspersonalet bør ta pasientenes tapsopplevelser på alvor, og sykepleiere bør ha kunnskap om sorg og om hvordan de skal hjelpe pasienter i krise. Sykepleieren må møte den følelsesmessige smerten pasienten kan føle ved å måtte forlate sitt eget hjem og flytte i sykehjem. Konkrete tiltak kan være å snakke med pasienten om de tap han har opplevd, og sykepleiere kan, for eksempel, be pasienten fortelle om hjemmet sitt. De må ta seg tid til å lytte, og vise ekte interesse for pasientens tidligere liv. Sykepleieren kan vise interesse ved, for eksempel, å se på bilder og personlige gjenstander sammen med pasienten. Personalet kan også hjelpe pasientene med å få hentet personlige eiendeler som de kan ha på værelset sitt. Sykepleieren må tillate pasienten å bearbeide sine tap følelsesmessig. Dette kan hun gjøre ved å bekrefte og anerkjenne pasientens opplevelse av sorg, savn, skuffelse, fortvilelse og sinne.

Studier viser at remenisens (minneaktivitet) har betydning for å ivareta sykehjemspasienters identitet (5, 22). I en remenisensgruppe kan sykepleiere få pasientene til å snakke om sitt tidligere liv og mange erfaringer. Det har vist seg å være positivt for sykehjemspasienter at andre lytter til dem og viser interesse. Dette kan forebygge depresjon og forbedre kognitive funksjoner, psykologisk velvære og integritet (22).

I tillegg til kognitiv svikt har mange aldersdemente pasienter også atferdsmessige og psykologiske symptomer. Dette kan vise seg ved tilbaketrekning, angst, psykose, apati, rastløs motorisk atferd, aggresjon og repeterende roping (21). Studier i sykehjem viser at ca 40 prosent av pasienter med demens bruker beroligende medikamenter. Offentlige dokumenter påpeker at det er grunn til å tro at psykofarmaka benyttes over lengre perioder for å holde pasienter i ro, og ikke primært for å behandle eventuelle psykiske lidelser. Bruk av psykofarmaka ved atferdsvansker vil som regel heller ikke være faglig forsvarlig (23). Undersøkelser på livskvalitet hos langtidspasienter i sykehjem har vist at pasienter som tar nevroleptika i stor grad har redusert velvære, tilbringer mindre tid med aktiviteter og er betydelig mer sosialt tilbaketrukne enn andre pasienter (13).

Sykepleiere i sykehjem er i en unik posisjon til å tenke alternativt når den medisinske modellen er utilstrekkelig. Strand (24) framhever betydningen av egostyrkende sykepleie som legger vekt på å fremme pasientenes personlige ressurser gjennom «pedagogisk» påvirkning. Ifølge forfatteren kan egostyrkende sykepleie være skjerming, grensesetting, validering, realitetsorientering, verbalisering og praktiske gjøremål. Et konkret eksempel på validering er at hvis en pasient roper på mor, kan sykepleieren si:
- Jeg forstår at du savner din mor. Videre kan hun si:
- Jeg vet du har et bilde av din mor, skal vi se på det bildet sammen? Slik vil sykepleieren bekrefte pasientens følelser og opplevelse av savn. Verbalisering er å sette ord på opplevelser. Et eksempel kan være at sykepleieren sier til en pasient som har sittet og ventet på besøk:
- Jeg ser at du er lei deg nå. Er du skuffet fordi datteren din ikke kunne komme i dag?
Hvis sykehjemspersonalet skal benytte psykoterapeutiske metoder kreves det tilstrekkelig kompetanse. Ifølge Engedal med flere er kunnskapsnivået innen alderspsykiatri generelt lavt (20). Pasienter i sykehjem har ofte et komplekst sykdomsbilde med både somatiske og psykiske lidelser, og mange har så komplekse behov at de trenger behandling på spesialistnivå (13,25). Dette indikerer at sykepleiere i praksis arbeider aktivt med å heve sitt eget kunnskapsnivå og å spre kunnskap ved å undervise og veilede annet personell.


Behov for vekst og utvikling
Ifølge Erikson er vekst og utvikling også mulig for de aller eldste. Forfatteren ser på vekst og utvikling som en mulighet til å gjennomgå alle livets utviklingsfaser og at den enkelte fase bygger på tidligere faser. Vekst og utvikling i siste fase av livet innebærer derfor at tidligere faser og livskriser er gjennomarbeidet og integrert hos den eldre personen. Dette vil kunne gi opplevelse av klokskap og egointegritet i stedet for fortvilelse (26). Det er derfor viktig å rette oppmerksomheten mot pasientenes livshistorie. Vekst og utvikling for en pasientgruppe som ofte har store fysiske og psykiske lidelser og kognitiv svikt kan by på store utfordringer for personalet. Det er derfor avgjørende at personalet kartlegger pasientenes resterende ressurser og stimulerer disse for å kunne gi den enkelte bedre livskvalitet.

Det er godt dokumentert at mange sykehjem fungerer som et passiviserende oppbevaringssted for pasientene fordi det ikke er lagt opp til aktiviteter og stimulering av de ressurser pasientene ennå har. Man kan spørre seg hvorfor det er slik. Baltes mener at personalet i sykehjem vurderer pasientene som inkompetente ut fra et stereotypt syn på eldre, i stedet for ut fra en reell vurdering og kartlegging av pasientenes funksjonsnivå. Ifølge forfatteren kan dette få fatale følger for pasientene fordi de ikke får brukt sine resterende ressurser, men blir passivisert (15). Personalets syn på de eldre har stor betydning for pasientenes livskvalitet, fordi dette synet vil gi føringer for hvordan pasientene blir behandlet. Ifølge Hummelvold (27) har vi ofte et ureflektert menneskesyn, og det kan derfor være nødvendig å bli bevisst hvilket syn man har på mennesket, sykepleie, helse og behandling.
Personalet i et sykehjem kan ha ulikt syn på pasientenes kompetanse og potensial for vekst og utvikling. Det er derfor nødvendig å utarbeide et felles verdigrunnlag for å kunne ivareta pasientenes funksjonsnivå og resterende ressurser (10, 28).

God livskvalitet innebærer muligheter for å delta i meningsfylte aktiviteter. De eldre skal ikke påtvinges bestemte aktiviteter som de overhodet ikke ønsker å delta i. Utfordringen ligger i å skape flere valgmuligheter, slik at de eldre ikke behøver å oppleve alderdommen som et liv uten fremtid og mening. Det er også dokumentert (4) at pasienter som gis muligheter til ulike aktiviteter viser mindre urolig atferd og trenger mindre hjelp til egenomsorg.

Pasienter med aldersdemens utgjør 70-75 prosent av alle beboere i sykehjem (23). Aktivitetsprogram for disse pasientene bør ha som mål å skape struktur og kontinuitet kombinert med en fleksibilitet som tillater pasientene å endre aktiviteter i forhold til funksjonsnivå. Aktivitetene skal være meningsfylte og bekrefte verdighet. Ifølge Forskrift for kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten kan det ved tilrettelegging av aktiviteter være naturlig å ta utgangspunkt i dagliglivets aktiviteter (1). Eksempler på slike aktiviteter kan være at pasientene dekker bordet og skreller poteter. Andre aktiviteter kan være å lese aviser, lytte til musikk, synge, danse, spille spill og gå turer.
En miljøterapimodell kan bidra til å strukturere og dokumentere miljøarbeidet i et sykehjem slik at det ikke er tilfeldighetene som råder. Allen og Wrege viser til miljøarbeid med grunnlag i sosial læringsmodell. Denne modellen fokuserer på å fremme individuell vekst og egointegritet gjennom ulike typer sosiale gjøremål og aktiviteter (29).

«The Eden Alternative» er et begrep eller en filosofi som i stor grad legger vekt på livskvalitet hos pasienter i sykehjem. Den enkelte pasients kapasitet for vekst og utvikling fremmes gjennom å fokusere på menneskets fundamentale behov for mening. Denne filosofien gjør det mulig for pasientene å oppleve mening ved at det legges vekt på at de skal ha omsorg for andre mennesker og for dyr, blomster og grønnsaker (6, 19). Slike aktiviteter kan være at pasientene sår tomater eller blomster og har ansvar for å vanne disse, og når tiden er moden kan de selv plukke tomater og blomster. Dyr som, for eksempel, katter eller høner, kan skape liv og glede for pasientene. Personalets kreativitet og engasjement er avgjørende for hvorvidt dette vil lykkes. Pasienter i sykehjem har svikt i mange funksjonsområder, og dette fordrer at personalet deltar aktivt sammen med dem om disse gjøremålene. Dette bidrar til større nærhet og sosial kontakt. Institusjoner med en slik filosofi legger ikke vekt på rigide rutiner slik at alle oppgaver skal gjennomføres til fast tid. Her legges mer vekt på at livet er fullt av overraskelser og uventede situasjoner. Dette blir sett på som positivt fordi det forebygger kjedsomhet og ensomhet. Forskning har vist at når en slik filosofi innføres i et sykehjem ser man reduksjon i medikamentbruk, infeksjoner og dødelighet, samt mindre «turnover» hos personalet (6).


Evaluering av sykepleie
Hvis sykepleiere arbeider for å bedre livskvaliteten hos langtidspasienter i sykehjem, bør det finnes et redskap for evaluering av de tiltakene man har satt i gang for å vurdere resultatene. Med begrepet «resultat» menes her økt velvære og livskvalitet hos pasientene. I sykehjem har det lenge vært fokusert på å eliminere problemer og komplikasjoner fremfor å tenke resultater. Bedre sykepleie kan gi resultater i form av bedre livskvalitet for pasientene. Dette forutsetter imidlertid en grundig kartlegging før man lager en plan, samt en mulighet for å evaluere tiltakene (30). Litteratur viser at livskvalitet dreier seg om menneskers subjektive opplevelse av eget liv (31). Dette kan derfor best vurderes ut fra pasientenes uttalelser om hvordan de opplever tilværelsen på sykehjemmet. I tillegg kan livskvaliteten vurderes ved å se på om pasientene snakker mer med hverandre, leser mer i aviser, smiler mer, gir uttrykk for mindre smerter, får flere besøk, bruker færre medikamenter, sover mindre om dagen og mer/bedre om natten, deltar i aktiviteter og tar egne valg om når de vil stå opp og når de vil legge seg. En forutsetning for å kunne vurdere resultater av det arbeidet man har gjort, er at mål for livskvalitet konkretiseres. Avdelinger bør derfor ha en overordnet målsetting som gir føringer for dette arbeidet. Denne målsettingen er et hjelpemiddel for å konkretisere mål for livskvalitet knyttet til hver enkelt pasient. Det verdigrunnlaget som representerer synet på mennesket (i denne sammenheng synet på de eldre), sykepleie, behandling og helse, vil være overordnet det hele.

Det er lederens ansvar å arbeide for at avdelingen har mål og verdigrunnlag som er integrert hos alle. Ledere i sykehjem må rette oppmerksomheten mot pasientenes livskvalitet. Evaluering av denne kan dokumenteres blant annet i årsrapporter. Det er derfor nødvendig at ledere selv stiller spørsmål om hva det vil si å ha et godt liv - også i en institusjon.


Konklusjon
For å lykkes i å bedre sykehjemspasienters livskvalitet, er det en forutsetning at personalet har nødvendig kompetanse. I praksis betyr dette at personalets oppmerksomhet bør rettes mot pasientenes individuelle behov fremfor rutinepregede gjøremål. Dette krever tiltak som sikrer at pasientenes grunnleggende behov blir dekket og at resterende ressurser blir verdsatt og stimulert. Personalets kunnskaper og personlige forutsetninger har betydning for hvorvidt de våger å tenke alternativt i forhold til den medisinske modellen som fokuserer på pasienten som syk. Vi vil hevde at faglig trygghet, kreative evner og tro på pasientenes muligheter for vekst og utvikling er forutsetningen for at personalet i sykehjem kan bidra til å gi pasientene god livskvalitet. Dette støttes av Weinstein som hevder at en slik tilnærming ikke krever større ressurser, men heller en annen tankegang og større oppmerksomhet på pasientenes individuelle behov (6). En slik tilnærming innebærer en stor utfordring for personalet fordi det kan synes vanskelig å tenke muligheter for vekst og utvikling når pasientene har høy alder, fysiske og psykiske lidelser og kognitiv svikt.


Litteratur
1. Rundskriv om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene, Statens helsetilsyn, 1-13/97.
2. Flanagan JC. A research approach to improving our quality of life. A Psychologist 1978; 33: 138-147.
3. St.meld. nr. 50 (1996-97). Handlingsplan for styrking av eldreomsorgen 1998-2001, Sosial- og helsedepartementet.
4. Slama CA, Bergman-Evans B. A troubling triangle. Journal of Psychosocial Nursing 2000;38(12):36-43.
5. Taft LB, Delaney K, Seman D, Stansell J. Creating a therapeutic milieu dementia care. Journal of Gerontological Nursing 1993;19(10):30-39.
6. Weinstein LB. The eden alternative: A new paradigm for nursing homes. Activities, Adaption and Aging 1998;22(4):1-7.
7. Duncan-Myers AM, Huebner RA. Relationship between choice and quality of life among residents in long-term-care facilities. The American Journal of Occupational Therapy 2000; 54(5): 504-508.
8. Pinkowski PS. Urinary incontinence in the long-term care facility. JWOCN 1996; 23(6): 309-313.
9. Pickering G, Deteix A, Eschalier A, Dubray C. Impact of pain on recreational activities of nursing home residents. Aging Clin Exp Res 2001; 13(1): 44-48.
10. Resnick B. Functional performance and exercise of older adults in long-term care settings. Journal of Gerontological Nursing 2000; 26(3): 7-16.
11. Ellingson T, Conn VS. Exercise and quality of life in elderly individuals. Journal of Gerontological Nursing 2000; 26(3): 17-24.
12. Travelbee J. Interpersonal aspects of nursing. Philadelphia: F.A. Davis, 1971.
13. Ballard C, O'Brien J, James I, Mynt P, Lana M, Potkins D, Reichelt K, Lee L, Swann A, Fossey J. Quality of life for people with dementia living in residential and nursing home care. International Psychogeriatrics 2001; 13(1): 93-106.
14. Stabell A. Uavhengighet versus avhengighet hos beboere på institusjon - den vanskelige balansegangen. HiO-notat nr. 4, 1999.
15. Baltes MM. The many faces of dependency in old age. USA: Cambridge University Press, 1996.
16. Rose MS, Pruchno RA. Behavior sequences of long-term care residents and their social partners. Journal of Gerontology: Social Sciences 1999; 54B(2): 75-83.
17. Baltes MM, Neumann EM, Zank S. Psychology and Aging 1994; 9(2): 179-188.
18. Nystrøm AEM, Segesten KM. On sources of powerlessness in nursing home life. Journal of Advanced Nursing 1994; 19: 124-133.
19. Hicks TJ. What is your life like now? Loneliness and elderly individuals residing in nursing homes. Journal of Gerontological Nursing 2000; 26 (8): 15-19.
20. Engedal K, Bergem H, Holm M, Bragason A, Moksnes KM. Alderspsykiatri - en spesialisert form for psykiatri. Tidsskr Nor Legeforen 1997; 25(117): 3684-3687.
21. Engedal K. Urunde hjul, Alderspsykiatri i praksis. Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens, 2000.
22. Taft LB, Nehrke MF. Reminiscence, life review and ego integrity in nursing home residents. The International Journal of Aging and Human Development 1990; 30(3): 189-196.
23. St.meld nr. 28 (1999-2000). Innhald og kvalitet i omsorgstenesten, omsorg 2000. Sosial- og helsedepartementet.
24. Strand L. Fra kaos mot samling, mestring og helhet. Psykiatrisk sykepleie til psykotiske pasienter. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1999.
25. Mozley CG, Challis D, Sutcliffe C, Bagley H, Burns A, Huxley P, Cordingley L. Psyciatric symptomatology in elderly people admitted to nursing and residential homes. Aging and Mental Health 2000; 4(2): 136-141.
26. Erikson EH. The life cycle completed, a review. USA: Rikan Enterprises Ltd., 1982.
27. Hummelvold JK. helt - ikke stykkevis og delt. Psykiatrisk sykepleie. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag, 1997.
28. Foss B. Lært hjelpeløshet hos langtidspasienter i sykehjem - en kvalitativ studie av sykepleiernes oppfatning av balanse mellom avhengighet og uavhengighet. Norsk Tidsskrift for Sykepleieforskning 2002; 1(4): 5-21.
29. Allen JK, Wrege CD. Social model day care for the demented elderly and their families: a lower cost alternative. American Journal of Alzheimers care and related disorders and research 1991; 61: 30-34.
30. Kane RL. Improving the quality of long-term care. Journal of the American Medical Association 1995; 273: 1376-1380.
31. Wahl A, Rustøen T, Hanestad BR. Livskvalitetsforskning, en diskusjon om hvordan ulike faktorer påvirker kunnskap om livskvalitet. Vård i Norden 2000; 1(20): 36-40.