Om «å ta en Dikemark»

Dette er en rapport fra et sykepleiestyrt kompetansehevingsprosjekt for fengselsbetjenter som arbeider med innsatte med psykiske problemer. En overveldende andel av de som gikk gjennom programmet - som er beskrevet nedenfor - opplevde at de fikk bedre ferdigheter i å følge opp innsatte med problemer. Selv om prosjektet ikke kan ta all æren for det, opplevde et av fengslene en markant nedgang i bruk av sikkerhetscelle over perioden fra før programmet ble satt i gang og til siste tilgjengelige registrering. Tilsvarende gode tall ble registrert for tvangsinnleggelser fra fengselet til akuttpsykiatrisk avdeling.

Verdifulle bidrag
Et kompetansehevende prosjekt som det artikkelen beskriver, krever betydelig tilrettelegging og ressurstilgang, og er ikke gjennomførbart alle steder. Men uansett rammer, psykiatriske sykepleiere er en yrkesgruppe som kan gi verdifulle bidrag på mange nivåer i våre fengsler. Vi har en svært viktig oppgave som fagpersoner i klinisk pasientarbeid. I tillegg er det både hensiktsmessig og meningsfylt for psykiatriske sykepleiere å gå aktivt inn i mer indirekte pasientarbeid. Vi kan tilby rådgivning, undervisning og veiledning for fengselsbetjenter som har det daglige ansvaret for innsatte med ulike typer problemer. Rammen kan være så forskjellig, fra den helt uformelle samtalen over en kopp kaffe til det mer forpliktende og strukturerte. Slikt indirekte pasientarbeid kan være meget ressurseffektivt, meningsfylt og komme både ansatte og innsatte i våre fengsler til gode.

Mange psykisk syke
Forekomsten av psykiske lidelser blant fengselsinnsatte er høyere enn i resten av befolkningen, både i Norge og i andre land (1-6). Norsk praksis, som også støttes av lovverket, tilsier at aktivt psykotiske ikke skal settes i eller holdes i fengsel. Men mange innsatte i norske fengsler har andre psykiske problemer av varierende alvorlighetsgrad. Disse problemene kan ha vært til stede på forhånd, eller de kan utløses eller forverres av fengselsoppholdet. Oversykeligheten er stor blant langtidssonere og de som sitter på forvaring. Varetektsperioden kan også oppleves som ekstra vanskelig fordi den er uforutsigbar, utrygg og ofte av lang varighet. Isolering med brev- og besøksforbud kan utgjøre en tilleggsbelastning. Mange innsatte har til dels store problemer med avhengighet av alkohol og narkotika. I tillegg kommer somatiske plager av ulike slag.
I norske fengsler, i motsetning til i de fleste andre land, er fengslenes helsetjenestetilbud lagt inn under helsemyndighetene, ikke under justismyndighetene. I store fengsler er det som oftest egne helseavdelinger, men alle fengsler har en egen helsetjeneste for de innsatte. Ansatte arbeider under de samme vilkår som alle andre helsearbeidere i landet.

Viktige samtaler
Sykepleiere utgjør en meget viktig del av primærhelsetjenestetilbudet til innsatte i fengslene. De aller fleste sykepleiere som arbeider i en fengselssetting har erfart at en av de viktigste oppgavene de har, er samtaler med de innsatte. En stor del av arbeidstiden går med til denne typen arbeid. Det er også et klart behov for psykiatriske sykepleiere i fengselshelsetjenesten, og det er opprettet flere slike stillinger. Noen er i primærhelsetjenesten, men de fleste psykiatriske sykepleierne som arbeider i fengslene tilhører den psykiatriske annenlinjetjenesten.
Psykiatriske sykepleiere i fengselshelsetjenesten opplever ofte at i tillegg til direkte arbeid med enkeltinnsatte går en vesentlig del av tiden med til indirekte pasientarbeid i form av veiledning og rådgivning til fengselsbetjenter og annet fengselspersonale. Dette arbeidet oppleves som både viktig og meningsfylt.

Behov for kunnskap
Regional sikkerhetsavdeling for Helseregion Øst og Helseregion Sør ligger på Dikemark, men er nå lagt inn under Divisjon psykiatri ved Ullevål universitetssykehus. Denne avdelingen skal ta imot særlig farlige og/eller vanskelige pasienter, både fra allmennpsykiatrien og fra fengslene.
Allerede i 1992 ble det ved Regional sikkerhetsavdeling opprettet en stilling for psykiatrisk sykepleier som skulle arbeide ekstramuralt (eksternt) og ha særlig ansvar for forvern og ettervern i forhold til de av avdelingens pasienter som kom fra eller skulle tilbakeføres til fengsel. I tillegg ble stillingen tillagt ansvar for å kartlegge veilednings- og undervisningsbehovet til fengslene i regionene.
Da det nye Ringerike fengsel åpnet i februar 1997, var det derfor naturlig at fengselet henvendte seg med spørsmål om undervisning/veiledning. Ringerike var planlagt som landets mest rømningssikre fengsel og skulle kunne ta imot farlige og vanskelige innsatte.
De ansatte i det nystartede fengselet følte et klart behov for økt kunnskap og innsikt om det arbeidet de skulle utføre i forhold til innsatte med psykiske problemer. Vi, ekstramuralsykepleier og fagutvilingssykepleier sykepleiere ved Regional sikkerhetsavdeling utarbeidet et kompetansehevingsprogram for fengselsbetjenter. Målet var å heve de fengselsansattes kompetanse slik at de bedre skulle kunne forstå og bistå innsatte med psykiske problemer, og også kunne intervenere hensiktsmessig ved aggresjon og utagering.

Se og lær Undervisning
Teoridelen besto av fem dagers undervisning. Vi la hovedvekt på normal- og sosialpsykologi, angst og aggresjonsforståelse, psykoser, depresjon og personlighetsforstyrrelser, og problemer forbundet med isolasjon. I tillegg ble klinisk observasjon, muntlig og skriftlig kommunikasjon og dokumentasjon vektlagt.

Gjensidig hospitering

• Alle deltagerne i programmet fikk en to ukers hospitering på Regional sikkerhetsavdeling på Dikemark. Hver fikk sin fadder. Som faddere valgte avdelingen ut erfarne og dyktige hjelpepleiere og sykepleiere som også likte å ta på seg undervisnings- og veiledningsoppgaver. Fengselsbetjentene deltok i det daglige arbeid i avdelingen, inkludert møter og rapporter. Mens de var på Regional sikkerhetsavdeling arrangerte avdelingen et seminar for betjentene, med følgende temaer: Aggresjonsproblematikk, tidlig og verbal intervensjon, metoder og tiltak overfor den truende utagerende pasient, praktiske øvelser, rollespill og interveneringssituasjoner.

• Deretter hospiterte fadderne fra Dikemark to uker i Ringerike fengsel. De deltok i det daglige arbeidet som uniformerte betjenter, og tanken var at de skulle fungere som rollemodeller for fengselsbetjentene i samtale- og interveneringssituasjoner.

 

Flest menn
Vi brukte prosess- og temabasert veiledning i gruppe, halvannen time hver annen uke, til sammen 20 timer. Veiledningen kom umiddelbart etter endt hospitering. I veiledningen skulle deltakerne ta opp situasjoner der det var relevant å bruke de nyervervede kunnskapene, samt de problemer og vanskeligheter som oppsto i forbindelse med dette. Det kunne være ting som kommunikasjon ansatte imellom, ulike holdninger til de innsatte, lufting av frustrasjoner og glede over vellykkede tiltak.
Alle som deltok var utdannede fengselsbetjenter (3-årig fengselsskole ved Kriminalomsorgens utdanningssenter, KRUS). Det var stor spredning i erfaringsbakgrunnen, fra noen måneder til flere tiår. Begge kjønn deltok, men kvinner var i klart mindretall.

Obligatorisk kurs
I samarbeid med Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Øst og Helseregion Sør, ble det i 2001 bestemt å foreta en evaluering av programmet, samt å systematisere og nedfelle erfaringene i en rapport (7). Denne rapporten er også lagt ut på internett (www.kompetanse-senteret.no).
Vi intervjuet 18 deltakere og en del administrativt personale ved hjelp av et semistrukturert intervju. Vi spurte om hvordan informasjonen hadde vært før kursstart, hvordan motivasjonen hadde vært, vi spurte om fornøydhet og nytteverdi i forhold til de ulike elementene i programmet. Til slutt spurte vi om samlet nytteverdi.

Informasjon og motivasjon
Da programmet skulle starte og deltagere taes ut, måtte den enkelte søke seg til programmet. Den første gruppen ble tatt ut ved hjelp av intervju, og besto av høyt motiverte fengselsbetjenter. Etter at vi hadde gjennomført programmet første gang, var fengselets ledelse så positive til programmet at de valgte å gjøre det obligatorisk. Dette innebar at i senere grupper så vi mer varierende motivasjon - fra høyt motiverte til de som sa de ikke skjønte hensikten med programmet. Vi fant at den første gruppen var svært godt fornøyd med informasjon og motivasjon, men at dette bleknet noe i senere grupper.

Nyttig teori
* Alle mente at teorien hadde vært nyttig, og de ville gjerne hatt mer. Undervisningen ble oppfattet som relevant og på riktig nivå i forhold til deres bakgrunn og funksjon.
* De aller fleste var også svært positive til hospiteringen. Endel mente før hospiteringen at de tiltakene og virkemidlene som brukes overfor psykiatriske pasienter i en psykiatrisk avdeling ville være vanskelig å overføre til en fengselssetting. Også under hospiteringen på Dikemark var holdningen den samme. Nettopp derfor ble hospiteringen fra Regional sikkerhetsavdeling til fengselet så viktig. Det var kanskje det elementet som ga størst læringseffekt i programmet vårt. Fengselsbetjentene erfarte at de sykepleierne og hjelpepleierne som jobbet som betjenter i hospiteringsperiodene på Ringerike faktisk klarte å bruke de samme metodene i fengselet som de hadde gjort i avdelingen. I situasjoner som tidligere kunne ha eskalert og endt i at den innsatte ble plassert på sikkerhetscelle, opplevde de at personalet fra Dikemark i stedet langsomt nærmet seg den innsatte, fikk ham i tale og fikk roet situasjonen. Dette førte til at fengselsbetjentene i en periode etter programgjennomføringen når de opplevde vanskelige situasjoner med urolige innsatte kunne si "Nå tar vi en Dikemark" i stedet for som tidligere å intervenere fysisk.
* Blant en del av fengselsbetjentene var det i utgangspunktet noe skepsis til veiledning, og motivasjonen hos disse var ganske lav. De aller færreste hadde kunnskaper om eller noe forhold til veiledning. Men etter hvert som veiledningen kom skikkelig i gang, sa mange at den kanskje var et av de aller viktigste elementene i programmet. Alle deltakerne ga uttrykk for at det er viktig å ha et forum for ventilering av tanker og følelser hvor man gis tid og mulighet til å drøfte vanskelige problemstillinger og gi hverandre ris og ros.

Samlet nytteverdi
Vi spurte fengselsbetjentene om en totalvurdering av programmet og vi ba også om åpne kommentarer. Fremtredende var en bred enighet om at programmet hadde en positiv effekt angående holdninger til de innsatte og forståelse av deres situasjon. De hadde fått økt evne til å fange opp problemer på et tidlig tidspunkt. Programmet hadde en positiv effekt angående kommunikasjon, da både i forhold til de innsatte, men også kolleger imellom. Ikke minst hadde de fått øynene opp for betydningen av klar formidling av viktige observasjoner og informasjoner. Mange sa at det var blitt mye enklere å jobbe fordi man hadde kommet nærmere det å ha en felles holdning til den enkelte innsatte.

Endringer i fengselet
Vi gikk også inn for å se om det hadde skjedd noen endringer i praksis i fengselet i løpet av programperioden, målt ved bruk av sikkerhetscelle og tvangsinnleggelser i psykiatriske institusjoner. Vi fant følgende:
* Det hadde skjedd en markant nedgang i bruk av sikkerhetscelle over perioden fra før programmet ble satt i gang (1997) og til siste tilgjengelige registrering (2000):
1997: 17 ganger på et halvår
1998: 26 ganger
1999: 19 ganger
2000: 15 ganger
Tilsvarende tall for tvangsinnleggelser fra fengselet til akuttpsykiatrisk avdeling:
1997: Det ble foretatt 16 tvangsinnleggelser på et halvt år
1998: 8 tvangsinnleggelser
1999: 7 tvangsinnleggelser
2000: 7 tvangsinnleggelser
Nå tror vi ikke på noen måte at kompetansehevingsprogrammet alene kan ta æren for denne positive utviklingen. Det første året fengselet eksisterte var preget av at det var nytt, og det var mange ansatte som ikke hadde erfaring med en så tung gruppe innsatte som det Ringerike fikk. I tillegg hadde man flere andre programmer som gikk parallelt med vårt kompetansehevingsprogram. Blant annet ble det gjennomført et opplæringsprogram for kontaktbetjenter.

Dialog med ledelsen
Det er svært viktig med en god og tett dialog med fengselets ledelse både før og ikke minst under gjennomføringen av programmet. I enkelte fengsler kan det være en god ide med en styringsgruppe som sørger for at det legges til rette for den praktiske gjennomføringen av programmet. Vi som ledet programmet brukte mye tid og krefter på å få til nettopp dette. Slik tilrettelegging innebærer også at en del praktiske detaljer må på plass, som for eksempel det at deltakelse på veiledning utenom arbeidstid kvalifiserer til avspasering.
Det var også viktig at vi som prosjektledere holdt en tett dialog med hospiteringsstedene. For å lette koordineringen bør det utpekes kontaktpersoner på hospiteringsstedene. Det må naturligvis også på forhånd være avklart hvem som betaler for de enkelte elementene i opplæringsprogrammet. Hospiteringen er den dyreste delen av opplegget. Fadderne må frikjøpes fra sine vanlige arbeidsoppgaver. Det samme gjelder fengselsbetjentene.
I forhold til de enkelte delene av programmet, er lærdommen som følger:

• Teoridelen 20 timers undervisning synes å være passe tid for å dekke innholdet i et slikt program. Foreleserne bør, i tillegg til fagkunnskaper i miljøterapi, psykiatri og psykologi, ha noe kjennskap til fengselshverdagen. Vi har gode erfaringer med å bruke rollespill og gruppearbeid i undervisningen. Dette gjør at de teoretiske kunnskapene lettere blir integrert.
• Hospiteringene bør foregå i psykiatriske avdelinger med en tydelig struktur og klart definerte funksjoner. Fadderne bør ha gode kunnskaper og erfaring og kunne fungere som engasjerte rollemodeller. De må få klar beskjed om hva som forventes av dem i hospitantsituasjonen. De bør ha et klart og strukturert opplegg for hospitantene.

• Veiledningen er et meget viktig element i programmet. Vi mener at deltakerne som et minimum bør ha 20 timers veiledning i etterkant av teori og hospitering. Etter hvert som fengselsbetjentene lærte å nyttiggjøre seg veiledningen, ble det tydelig hvilket enormt sug det var for veiledning i denne faggruppen. Derfor er det vår klare mening at veiledning bør inngå som en fast del av rutinene for fengselsbetjenter, uavhengig av prosjekter som dette. I enkelte fengsler kan helseavdelingene/den psykiatriske annenlinjetjenesten tilby veiledning fra psykolog/psykiatrisk sykepleier. Det er en forutsetning at ledelsen forstår hvor viktig det er med kontinuiteten i slik veiledning og at det settes av tid og rom for dette. Vi mener at veiledning på sikt kan være en meget nyttig investering. Stadig flere fengsler utdanner nå sine egne veiledere.

 

Ila, Ringerike og Oslo fengsel
I løpet av de tre siste årene har programmet vært brukt i ytterligere to store fengsler (Oslo fengsel og Ila fengsel). I alt 132 fengselsbetjenter har gått gjennom programmet. På bakgrunn av evalueringen fra Ringerike endret vi noe på opplegget, da spesielt i forhold til rammene. Vi så hvor viktig det var til enhver tid å ha med ledelsen, slik at de kunne legge forholdene best mulig til rette for gjennomføringen av programmet. Vi så det også som meget viktig at de hadde innsikt i programinnholdet. På den måten ville de lettere kunne støtte opp om de positive prosessene som programmet bidro til. Forøvrig måtte det praktiske opplegget tilpasses forholdene i det enkelte fengsel.

Fallgruber
Fengslene er tradisjonelt hierarkiske og lite fleksible institusjoner. Det kan langt på vei forstås ut fra de krav samfunnet setter i forhold til sikkerhet og rømningsfare. Det hemmet naturligvis den praktiske gjennomføringen av programmet noe. Likevel stilte fengslene seg meget positive til programmet og ønsket sterkt at det skulle gjennomføres.
Bemanningssituasjonen betyr mye for gjennomføringen av slike programmer: Jo bedre bemanning, jo lettere å få til. Man er nødt til å ta hensyn til at fengselsbetjentene, i tillegg til de daglige oppgaver, har mange mer eller mindre uforutsette oppgaver som fremstillinger (følge en innsatt til avtaler utenfor fengselet), inntak, visiteringer (kroppsvisitering etter besøk, fremstilling, permisjon), utrykning ved uro, vakthold og så videre.
En overveldende andel av de som gikk gjennom programmet opplevde at de fikk bedre ferdigheter i å følge opp innsatte med problemer, og å kunne bruke alternative interveneringsmetoder. De fikk et større repertoar å spille på i arbeidet, og følte at de var i stand til å gjøre en bedre jobb i forhold til den enkelte innsatte.
Likevel kan vi se visse farer forbundet med en slik kompetanseheving, særlig i fengsler med lav bemanning. Når tidsfaktoren daglig hindrer de ansatte i å benytte ny kunnskap og nye verktøy, kan det lett føre til frustrasjon og dårlig samvittighet.
Vår erfaring med å arbeide med de ansatte i fengslene har vært meget positiv. Vi har opplevd å møte en entusiastisk yrkesgruppe som er genuint opptatt av de innsattes ve og vel. De er sultne på å få mer kunnskap og å få et større repertoar å spille på.

Litteratur:
1. Fazel S, Danesh J. Serious mental disorder in 23000 prisoners: a systematic review of 62 surveys. The Lancet 2002; 359(9306):545-550.
2. Gamman T, Linaker OM. Screening for psychiatric disorders among prison inmates. Tidsskrift for Den norske lægeforening 2000; 120:2151-2153.
3. Rasmussen K, Storsaeter O, Levander S. Personality disorders, psychopathy, and crime in a Norwegian prison population. International Journal of Law & Psychiatry 1999; 22(1):91-97.
4. Langeveld H, Melhus H. Blir psykiske lidelser i fengsel fanget opp av helsetjenesten? Tidsskrift for Den norske lægeforening 2004; 124:2094-2097.
5. Stang J, Moe J, Teigset IA, Østberg B. Fanger i sikkerhetscelle - en utfordring. Tidsskrift for Den norske lægeforening 2003; 123:1844-1846.
6. Friestad C, Hansen ILS. Levekår blant innsatte. Fafo-rapport 429. 2004. Oslo, Forskningsstiftelsen Fafo.
7. Loos LH, Rustad Å-B. Kompetanse-utviklingsprogram ved Ringerike fengsel. Kompetansesenterets Prosjektrapport 2002-1. Oslo, Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Øst og Helseregion Sør.