Tyveri og misbruk av rusmidler - konsekvenser for sykepleiervirksomhet

SAMMENDRAG: Hensikten med denne artikkelen er å informere om omfang av -, kjennetegn ved - og Helsetilsynets vurderinger i saker der sykepleiere har misbrukt rusmidler. Materiale og metode:

Alle tilsynssaker behandlet av Helsetilsynet i 1998, 1999 og 2000 vedrørende sykepleiere og rus, totalt 58 saker, er analysert i Norsk samfunnsvitenskapelig statistikkprogram. Resultat:

Flertallet av sykepleierne arbeidet i spesialisthelsetjenesten, var kvinner omkring 45 år og hadde hatt autorisasjon i mer enn ti år. B-preparater alene ble misbrukt hyppigst og alkohol alene mest sjeldent. Tyveri og selvmedisinering forekom hyppig. Ved konfrontasjon innrømte 88 prosent forholdet, og dette førte til oppsigelse i nesten 40 prosent av tilfellene. Cirka 90 prosent av sakene ble meldt til tilsynsmyndighetene av arbeidsgiver, og 52 prosent av sakene ble politianmeldt. Helsetilsynet tilbakekalte autorisasjonen til 74 prosent av sykepleierne. Tyveri og misbruk av vanedannende legemidler og alkoholmisbruk blant sykepleiere utgjør en sikkerhetsrisiko i helsetjenesten. Arbeidsrelatert stress, lett tilgjengelighet og en kultur som aksepterer selvmedisinering og tilegnelse av legemidler til eget bruk, kan være årsak til dette. Hvordan arbeidsgiver håndterer rusmiddelmisbruk og tyveri varierer fra øyeblikkelig avskjed til ingen formell reaksjon. Helsetilsynet vurderer rusmiddelmisbruk strengt, og autorisasjonstap er vanligere enn mildere reaksjonsformer. Få søker om å få autorisasjonen tilbake.

Hensikten med denne artikkelen er å informere om omfang av -, kjennetegn ved - og Helsetilsynets vurderinger av tilsynssaker mot sykepleiere på bakgrunn av misbruk av rusmidler og/eller tyveri av vanedannende legemidler. Helsetilsynet ønsker å sette fokus på misbruk av rusmidler blant sykepleiere og hvilke konsekvenser dette kan få for pasienter, helsetjenesten og den enkelte sykepleier. Vi håper dette vil bidra til at arbeidsgivere, ledere og sykepleierhøgskoler etablerer kvalitetssystemer for å forebygge, registrere og iverksette adekvate tiltak i forhold til dette.

De fleste tilsynssaker mot sykepleiere skyldes tyveri og misbruk av vanedannende legemidler og alkohol. Med unntak av feilmedisinering er tilsynssak på bakgrunn av faglig svikt relativt sjeldent.

Klager på sykepleiere vurderes og behandles av Helsetilsynet i det aktuelle fylket (tidligere Fylkeslegen). Dersom klagen kan gi grunnlag for administrativ reaksjon overfor sykepleier i form av advarsel eller tilbakekall av autorisasjonen, sendes saken til Statens helsetilsyn. Klager på sykepleiere på grunn av tyveri og misbruk av rusmidler, vurderes alltid som alvorlige og oversendes nesten uten unntak.

Materiale og metode
I 1998, 1999 og 2000 behandlet Helsetilsynet totalt 118 tilsynssaker med rusproblematikk, 58 gjaldt sykepleiere. Disse 58 utgjør materialet i denne studien. Tilsynssaker mot leger og hjelpepleiere, totalt 55 saker, vil bli analysert på lignende måte og publisert i de respektive fagtidsskrifter. Helsetilsynet vil i en senere artikkel belyse likheter og forskjeller mellom de tre yrkesgruppene.

Alle de 58 sakene mot sykepleiere ble gjennomgått og registrert i Norsk samfunnsvitenskapelig statistikkprogram etter forhåndsdefinerte variabler relatert til demografi, rusadferd, tjenestenivå og reaksjoner fra arbeidsgiver og fra Helsetilsynet. All informasjon er hentet fra saksdokumentene som inneholder opplysninger om aktuell(e) hendelse(r), uttalelser fra arbeidsgiver(e), sykepleierens egen uttalelse, eventuelt erklæring fra lege/andre behandlere, referater fra møter og intervjuer og vurdering av Helsetilsynet i det aktuelle fylket.

Analyse av ulikheter knyttet til kjønn er foretatt for alle variabler i materialet. Når vi har funnet vesentlige forskjeller, er dette nevnt i presentasjonen. Ingen eller svært små ulikheter omtales ikke.

Definisjoner
I denne artikkelen betegner vi alkohol og vanedannende legemidler som rusmidler.
Vi anvender AKANs (Arbeidslivets komité mot alkoholisme og narkomani) definisjon på rusmiddelmisbruk:

Det eksisterer et rusmiddelproblem når bruken av rusmidler virker forstyrrende inn på de funksjoner og oppgaver som skal ivaretas på jobben, og de følelsesmessige båndene mellom mennesker belastes og forstyrres av rusmiddelbruken.(1)
Helsetilsynet definerer misbruk av vanedannende legemidler slik WHO gjør det:
All bruk av vanedannende legemidler som ikke er forskrevet av lege, anses som misbruk (2).

Med rusadferd mener Helsetilsynet her både handlinger som sykepleier utfører for å skaffe seg rusmidler og adferd i ruspåvirket tilstand.
Vi har ikke funnet det hensiktsmessig å differensiere mellom legemiddelavhengighet og rusmiddelmisbruk i denne studien (3).

Resultater
Demografi
Materialet består av 43 kvinner og 15 menn. Korrigert for kjønnsfordeling blant sysselsatte sykepleiere (4), var det en overvekt av menn (se tabell1). De fleste sykepleiere var mellom 40 - 50 år, arbeidet i spesialisthelsetjenesten og hadde hatt autorisasjon som sykepleier i mer enn ti år. Ti sykepleiere var ledere på ulike nivåer.
Et flertall, både blant menn og kvinner, arbeidet i spesialisthelsetjenesten, men relativt flere menn arbeidet i primærhelsetjenesten.

Tabell 1: Demografiske variabler

Årsaker til rusmiddelbruk
Smerter og psykiske problemer alene samt sammensatte problemer ble hyppigst oppgitt som årsak til bruk av rusmidler (se figur 1). Sammensatte problemer inkluderer også sosiale og økonomiske problemer. Stor arbeidsbelastning ble nevnt av 8 (14 prosent).
Psykiske problemer alene ble oppgitt relativt oftere av menn og smerter alene oftere av kvinner. Sammensatte problemer nevnes oftere av kvinner.

Figur 1: Oppgitte årsaker til rusmiddelbruk - prosentvis fordeling etter kjønn.

Anvendt rusmiddel
Misbruk av B-preparater alene forekom hyppigst både blant menn og kvinner. Kun kvinner misbrukte A-preparater alene. Misbruk av A+B-preparater og blandingsmisbruk (legemidler og alkohol) var hyppigere blant menn (se figur 2).

Figur 2: Anvendt rusmiddel - prosentvis fordeling etter kjønn

Rusadferd
I 29 (50 prosent) av sakene hadde sykepleier enten opptrådt ruset i tjenesten eller det hadde vært sterk mistanke om dette. I 16 (28 prosent) av sakene hadde ikke sykepleier vært synlig ruset. Opplysninger om dette manglet i resten av sakene. 51 sykepleiere (88 prosent) innrømte tyveri og/eller misbruk av rusmidler ved konfrontasjon, enten med en gang eller etter hvert.
44 sykepleiere (76 prosent) hadde stjålet vanedannende legemidler fra medisinskap/-lager og 13 (22 prosent) enten bare fra pasienter eller fra både pasient og lager. Ni sykepleiere (15 prosent) hadde manipulert med legemidler, for eksempel erstattet morfin med vann, og/eller forfalsket resepter og sykepleiedokumentasjon for å skaffe seg/dekke over tyveri av legemidler.

Arbeidsgivers reaksjon på rusmiddelmisbruk
Etter at tyveri og/eller rusmisbruk var avdekket, ble 14 sykepleiere (24 prosent) oppsagt uten tilbud om rehabilitering og ytterlig åtte (14 prosent) etter mislykket rehabilitering. 15 sykepleiere (26 prosent) fikk ingen reaksjon fra arbeidsgiver (se figur 3).

Figur 3: Arbeidsgivers reaksjon - antall sykepleiere.

På det tidspunktet tilsynssak ble opprettet, var 13 sykepleiere (22 prosent) i eller hadde fått tilbud om AKAN-opplegg, 11 (19 prosent) hadde ikke fått tilbud, mens sju (12 prosent) hadde brutt avtalen. Det mangler opplysning om mulig AKAN-opplegg i resten av sakene.

Tilsynsmyndighetens behandling og vurdering
De fleste sakene (90 prosent) ble meldt til tilsynsmyndigheten av arbeidsgiver. Andre informanter var politi/domstol og media. 30 sykepleiere (52 prosent) var blitt politianmeldt, og dom forelå i 16 (28 prosent) av sakene, enten før saken ble meldt til tilsynsmyndigheten eller i løpet av saksbehandlingen. To sykepleiere ble fradømt retten til å utøve sykepleiervirksomhet.
Helsetilsynets reaksjon fremgår av figur 4.

Figur 4: Helsetilsynets reaksjon - prosentvis fordeling etter kjønn.

Relativt flere menn enn kvinner fikk advarsel eller tilbakekalt sin autorisasjon, men forskjellen er liten.

Av de totalt 43 sykepleierne som fikk tilbakekalt sin autorisasjon, hadde ni vært ruset på jobb, 15 var mistenkt for og det, mens sju sykepleiere ikke hadde vært synlig ruspåvirket. I resten av sakene foreligger det ikke opplysninger om de hadde vært ruset eller ei.

Diskusjon
Det er få publiserte studier når det gjelder rusmiddelmisbruk blant sykepleiere i Norden. De fleste studiene er fra USA. Trinkoff og Storr (5) skriver at ifølge Greens estimat er 2-3 prosent av alle sykepleiere avhengig av rusmidler, mens The American Nurses Assiocation mener at 6-8 prosent av sykepleierne kan ha et rusmiddelproblem.

Ved en prevalensstudie utført ved Universitetet i Bergen og Høgskolen i Nord-Trøndelag blant sykepleier-, vernepleier- og lærerstudenter svarte 5,2 prosent av sykepleierstudentene bekreftende på at de noen gang hadde brukt narkotiske stoffer (6).

Tidligere amerikanske studier har vist at rusmiddelavhengighet var 30 til 100 ganger hyppigere blant sykepleiere enn i befolkningen generelt. Senere forskning har imidlertid vist at forekomsten av rusmiddelavhengighet blant sykepleiere ikke er vesentlig forskjellig fra andre sammenlignbare grupper (7, 8, 9, 10, 11).

Antall sykepleiere i dette materialet utgjør cirka en promille av totalt antall sysselsatte sykepleiere i Norge. Antallet er sannsynligvis ikke representativt for rusmiddelmisbruk blant sykepleiere. I mange saker fremgår det at sykepleierne var blitt oppsagt eller hadde sagt opp selv i ett eller flere tidligere arbeidsforhold på grunn av rusmiddelproblematikk, uten at dette var meldt til tilsynsmyndighetene. Helsetilsynet antar derfor at mange sykepleiere som har stjålet rusmidler og/eller vært ruset i tjenesten, ikke er blitt rapportert til tilsynsmyndighetene.

Vårt materiale er lite og utgjør sannsynligvis ikke et tilfeldig utvalg av sykepleiere i Norge som misbruker rusmidler. Sammenligninger med andre studier må derfor gjøres med dette forbehold, men mange funn i vårt materiale gjenfinner vi også i andre studier.

Demografi
Det er en relativ overvekt av menn i materialet. Dette samsvarer med lignende studier fra USA. Noen av disse viser til dels enda større relativ overvekt av menn (12, 13, 14). Helsetilsynet har også i russaker mot andre typer helsepersonell, funnet en relativ overvekt av menn. Kjønnsfordeling blant helsepersonell som misbruker rusmidler, avspeiler således kjønnsfordelingen blant rusmisbrukere i befolkningen i Norge generelt (15, 16).

35 sykepleiere var ansatt i spesialisthelsetjenesten og 20 i primærhelsetjenesten. Dette avspeiler i stor grad den normale fordelingen av antall sysselsatte sykepleiere på de to tjenestenivåene (17). Flere andre studier har vist at risikoen for rusmiddelmisbruk var særlig høy i akuttmedisinen (18,19,20). Dette var relatert til høyt stress knyttet til daglige arbeidsoppgaver og hard vaktbelastning. Dette er ikke blitt bekreftet i vår studie. Imidlertid viste Bugle at sannsynligheten for rusmiddelmisbruk var høyest i hjemmebaserte tjenester (12).

Årsaker til rusmiddelmisbruk
Flere studier har vist at stress i yrkessituasjonen er en viktig årsaksfaktor ved utvikling av rusmiddelavhengighet blant sykepleiere (18, 19, 20). Dette bekreftes ikke i samme grad i denne studien. Bare sju sykepleiere i vårt materiale oppga stor arbeidsbelastning som årsak til rusmiddelmisbruk (figur 1). Arbeidsrelatert stress kan imidlertid være en komponent i kategorien «sammensatte problemer».

Sykepleiere administrerer legemiddelbehandlingen både i spesialist- og primærhelsetjenesten, noe som gir lett tilgjengelighet til rusmidler. Flere studier viser at lett tilgjengelighet øker risikoen for rusmiddelmisbruk (19, 21, 22, 23).
Et vanlig rusmisbruksmønster i dette materialet, særlig blant kvinner, var at sykepleierne fikk forskrevet smertestillende og/eller beroligende legemidler av lege på grunn av fysiske og/eller psykiske plager. På et tidspunkt startet de å medisinere seg selv ved tyveri av legemidler fra arbeidsgiver. Hva som var årsaken til dette fremgår ikke av materialet, men større behov enn hva de fikk forskrevet fra lege og/eller lett tilgjengelighet, er sannsynlige årsaker. Andre studier viser lignende funn (5).

Hvorfor kvinner relativt oftere oppga smerter alene og flere menn psykiske årsaker alene, som årsak til rusmiddelbruk, gir ikke materialet svar på. Flere studier indikerer at kvinner og menn har både kvantitative og kvalitative forskjeller når det gjelder smerteterskel, persepsjon og reaksjon på smerter. Kvinner har lavere smerteterskel og toleranse for enkelte typer smerter og klager oftere over smerter (24, 25, 26). Det er relativt mange menn som ikke har oppgitt årsakene til rusmiddelmisbruk, slik at funnet må tolkes med forsiktighet.

Anvendte rusmidler
Misbruk av vanedannende legemidler alene var mye vanligere (78 prosent) enn blandingsmisbruk (alkohol+legemidler) (14 prosent) og alkohol alene (5 prosent). 45 prosent av sykepleierne misbrukte B-preparater alene. Dette misbruksmønsteret skyldes trolig at et stort flertall i materialet var kvinner. Undersøkelser har vist at kvinner brukte cirka 70 prosent av totalforbruket av benzodiazepiner i Norge (27, 28). I vårt materiale misbrukte relativt flere menn enn kvinner alkohol, enten alene eller i kombinasjon med vanedannede legemidler, noe som er i samsvar med alkoholmisbruksmønsteret i befolkningen generelt (15).
Amerikanske studier viser at forholdsvis flere sykepleiere misbrukte alkohol, opiater og illegale stoffer enn hva vi fant i dette materialet (7, 14, 22, 29).

Rusadferd
Karakteristika ved personer som er avhengige av legemidler passer godt på sykepleierne i dette materialet: De identifiserer seg verken som klienter med rusmiddelmisbruk eller med psykiske problemer, tablettbruken har utviklet seg gradvis over år, avhengigheten er et skjult problem som få i familien eller omgangskretsen kjenner til, tablettbruken startet i behandlingssammenheng og det forekommer sjelden tilknytning til rusmiljøer Legemiddelavhengige er ofte pliktoppfyllende og samvittighetsfulle mennesker. For mange handler tablettbruken om en måte å takle hverdagens utfordringer på (3, 30).

I halvparten av sakene hadde sykepleier enten opptrådt tydelig ruset i tjenesten eller det hadde vært skjellig grunn til mistanke. Alvorlig skade på pasient som følge av bruk av rusmidler, er ikke registrert i vårt materiale. Mangelfull omsorg, dårlig kvalitet på sykepleietjenesten blant annet mangelfull sykepleiedokumentasjon og ureglementert adferd forekom relativt ofte. Dette er også i samsvar med funn i andre studier (7, 31, 32).

Tyveri av legemidler fra medisinskap/-lager og/eller fra pasienter forekom i 89 prosent av sakene. Lett tilgjengelighet og en kultur som aksepterer bruk av virksomhetens legemidler til eget bruk, er trolig medvirkende årsaker (21). Mangelfulle rutiner for håndtering og kontroll av vanedannende legemidler, spesielt B-preparater, forekom relativt hyppig.

Selvmedisineringskulturen i helsetjenesten er relativt utbredt og tilsynelatende akseptert. Tradisjonelt har tilgang på legemidler vært betraktet som et frynsegode i helsetjenesten (21, 33). Sjømoen viser at det kan være glidende overgang mellom bruk og misbruk, og at mange sykepleiere ikke kunne identifisere når bruk av legemidler gikk over i misbruk (21). Helsetilsynets erfaringer fra et flertall av tilsynssakene er i tråd med dette.

Arbeidsgivers reaksjon på rusmiddelmisbruk
Arbeidsgivers håndtering av rusmiddelmisbruk og tyveri av legemidler i dette materialet varierte svært, fra øyeblikkelig oppsigelse uten tilbud om rehabilitering til ingen reaksjon (figur 3). Også når det gjelder rapportering til tilsynsmyndighetene og politianmeldelse av forholdet, var det svært ulik praksis med hensyn til om og når saken ble meldt. Arbeidsgivers reaksjon var ikke alltid i tråd med sakens alvorlighetsgrad. Helsetilsynet tolker dette som et tegn på at mange virksomheter ikke hadde tilfredsstillende rutiner for håndtering av rusmiddelmisbruk blant sykepleier og andre, og at det er et stort behov for å etablere gode kvalitetssystemer pog dette området. Helsetilsynet har foretatt en kartlegging av rutiner for håndtering av rusmiddelmisbruk blant sykepleiere ved landet sykehus og et utvalg norske kommuner. Resultatet vil bli publisert senere.

Helsetilsynets behandling og vurdering
Helsetilsynet ser meget alvorlig på at sykepleiere misbruker rusmidler. Helsetilsynet legger til grunn at misbruk av alkohol og vanedannende legemidler blant sykepleiere representerer en risiko for pasientenes sikkerhet.

Helsetilsynet har i medhold av helsepersonelloven myndighet til å tilbakekalle autorisasjonen dersom helsepersonellet er uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig på grunn av psykisk og fysisk svekkelse, langt fravær fra yrket, bruk av alkohol og narkotika eller midler med lignende virkning, grov mangel på faglig innsikt, grove pliktbrudd eller adferd uforenlig med yrkesutøvelse, jf. helsepersonelloven § 57. Helsetilsynet kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsom overtrer plikter etter helsepersonelloven eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller til å påføre pasienter betydelig belastning, jf. helsepersonelloven § 56.

Forsvarlig virksomhet som sykepleier forutsetter: Gode kognitive og manuelle ferdigheter, evne til empati og omsorg og til raskt å registrere og kombinere ulike typer informasjon og handle adekvat i forhold til dette. Bruk av rusmidler medfører biologiske forandringer som gir både akutte og langtidsvirkninger (34), forandringer som kan være uforenlig med forsvarlig utøvelse av sykepleieryrket jf. helsepersonelloven § 4. Rusmiddelets effekt og rusmisbrukets varighet og omfang inngår derfor som en del av vurderingsgrunnlaget ved behandling av sakene.
Samfunnet har gitt sykepleierne en spesiell tillit gjennom ansvar for håndtering og administrering av legemidler både i spesialist- og primærhelsetjenesten. Tyveri av legemidler vurderes som brudd på denne spesielle tilliten og på kravet om nødvendig tillit til helsetjenesten/-personell generelt jf. helsepersonelloven § 1. Det vurderes også som adferd uforenlig med yrkesutøvelsen, jf. helsepersonelloven § 57. Både tilsynsmyndighetene og domstolene vurderer tyveri av legemidler meget strengt (35). Statens helsepersonellnemnd, som er et uavhengig klageorgan for behandling av klager på administrative reaksjoner etter helsepersonelloven, har i en enkeltsak uttalt at

- tyveriene i seg selv er tilstrekkelig til å kunne trekk den konklusjon at klager er uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig, uavhengig av om hun har vært ruset i arbeidstiden eller ikke.

Sykepleiere som har mistet sin autorisasjon, har anledning til å søke om å få den tilbake, jf. helsepersonelloven § 62. Vilkåret er at de kan godtgjøre at de igjen er skikket til å utøve sykepleiervirksomhet, blant annet ved dokumentasjon på rusfrihet i minst to år. Ved søk i helsepersonellregisteret (HPR) i august 2003 fant vi at åtte av de 43 sykepleierne som mistet sin autorisasjon i dette materialet, hadde fått sin autorisasjon tilbake.

Konklusjon
Misbruk av rusmidler og tyveri av vanedannende legemidler er den vanligste årsaken til tilsynssaker mot sykepleiere. Rusmiddelmisbruk blant sykepleiere er et alvorlig problem for pasientenes sikkerhet, for arbeidsgivere, for den sykepleieren det gjelder og for sykepleierprofesjonen. Helsetilsynet vurderer tilsynssaker på bakgrunn av rusmiddelmisbruk og tyveri meget strengt. Som regel fører dette til tap av autorisasjon. Kun et fåtall søker om, og får, tilbake sin autorisasjon. Målet med denne artikkelen er å bidra til økt oppmerksomhet blant sykepleiere generelt, blant ledere og utdanningsinstitusjoner på problemet rusmiddelmisbruk blant sykepleiere og konsekvenser av dette, og til etablering av kvalitetssystemer som ivaretar alle sider av problemet.

Litteratur
1. Medisinske konsekvenser av rusmisbruk. Oslo: AKAN-sekretariatet, 1997.
2. Lorvik IM. Vanedannende legemidler - ingen lykkepille. AKAN-kontakten, 1996; 1: 11-12.
3. Nordlie E. Skal ikke medikamentavhengige behandles? Rus & avhengighet 2002; 5: 5-7.
4. Sysselsatte kvinner og menn 16-66 år med helse- og sosialfaglig utdanning, etter fagutdanning og avtalte årsverk. Statistisk sentralbyrå 1. oktober 2001.
5. Trinkoll AM, Storr CL. Substance Use Amonge Nurses: Differences between Specialities. American Journal of Public Health 1998; 88: 581-585.
6. Mylketun A, Stamnes JH. Estimering av forbruk av narkotika og reseptbelagte medikamenter blant norske sykepleiere, vernepleiere og lærerstudenter (SLV studenter). En prevalensstudie. Vård i Norden, 2001; 21 (4): 46-50.
7. Mynatt S. A Modell of Contributing Risk Factors to Chemical Dependency in Nurses. Journal of Psychosocial Nursing 1996; 34: 23.
8. Kraus J. The shoemaker's shoeless child. Michigan Nurses 1983; 56: 18-19.
9. Trinkoff AM, Eaton WW, Anthony J. The prevalence of substance abuse among registered nurses. Nursing Research 1991; 40: 172-175.
10. Collins R, Gollnisch G, Morsheimer ET. Substance use among a regional sample of female nurses. Researcch Institute on Addications. 1998
11. Blazer LK, Mansfield PK. A comparison of sunstance use rates among female nurses, clerical workers and blue-collar workers. Addicitions Nursing 1995; 7: 75-83.
12. Bugle Walker L. A study of Drug and Alcohol Use Among Missouri RNs. Journal of Psychosocial Nursing 1996; 34: 41-44.
13. Mynatt S. A Model of Contributing Risk Factors to Chemical Dependency in Nurses. Journal of Psychosocial Nursing 1996; 34: 12-21.
14. Finke L, Williams J, Stanley R. Nurses Referred to Peer Assistance Program for Alcohol and Drug Problems. Archievs of Psychiaaatric Nursing 1996; 5: 319-324.
15. Rusmidler i Norge, Statistikk 01. The National Institute for Alcohol and Drug Research.
16. Ødegård E, Bretteville-Jensen AL, Skretting A. Utviklingen av narkotikamisbruket i Norge på 1990-tallet. Nordisk alkohol- og narkotikatidsskrift, 2002; 19 (2): 106-122.
17. Olsen R, Lund E. Arbeidskraftresevren blant sykepleierutdannede. Handelshøgskolen BI, 1996.
18. Sullivan EJ, Handlley SM. Alcohol and drug in nurses. Annu Rev Nurse Res 1992; 10: 113-25.
19. Collins RL, Gollnish E, Morsheimer ET. Substance use among a regional sample of female nurses. Drug and Alcohol Dependence 1999; 55: 145-145.
20. Hingley P. Stressad syster lever farligt! Vårdfacket 1989; 13: 12.
21. Sjømoen L. Rusmiddelmisbruk i helseprofesjonene - Klagesaker ved et fylkeslegekontor. Master of Public Health. Göteborg: Nordiska Hälsovårdhögskolan, 2002.
22. Trinkoff AM, Storr CL. Incorporating auxiliary variables into probability sampling designs. Nursings Research 1997a; 46: 182-185.
23. Lillibridge J, Cox M, Cross W. Uncovering the secret: giving voice to the experience of nurses who misuse substance. Journal of Advanced Nursing 2002; 39(3): 220-229.
24. Keogh E. Gender, coping and perception of pain. Pain 1997 (2002): 195-201.
25. Vallerand AH, Polomano RC. The relationship of gender to pain. Pain Manag Nurs. 2000 Sep; 1 (3 Suppl 1): 8-15
26. Bradbury J. Why do men and women feel and react to pain differently? Lancet 2003; 361: 2052-2053.
27. Norsk forskningsråd. Bruk av benzodiazepiner, Rapport nr. 10 fra Komiteen for medisinsk teknologivurdering. Konsensuskonferanse 1996.
28. Straand J, Rokstad K. A report from the More & Romsdal Prescription Study. Scand J Prim Health Care. 1997 Mar; 15(1): 3-4.
29. Robison GA. Addicition Treatment For the Nurses. Orthopaedic Nursing 1994; 13: 33-36.
30. Hafseng K. Legemiddelavhengighet ikke alltid et rusproblem. Tidsskriftet Sykepleien 1997; 17: 56-59.
31. Shewey HM. Identification and Assistance for Chemically Dependent Nurses Working in LongTerm Care. Geriatric Nursing 1997; 18: 115-118.
32. Griffith J. Substance Abuse Disorders in Nurses. Nursing Forum 1999; 34: 19-27.
33. Halvorsen A. Rusmiddelmisbruk blant ansatte - et lederansvar. Tidsskriftet Sykepleien Fag 1994; 1:15-17.
34. Mørland J. Biologiske virkningsmekanismer og noen kliniske effekter av alkohol. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 180-4.
35. Norges høyesterett, dom av 15. oktober 1992 lnr 159B/1992, snr 144/1992.
36. Torkelson DJ, Anderson RA, McDaniel RR. Interventions in Response to Chemically Dependent Nurses: Effect of Context and Interpretation. Research in Nursing & Health 1996; 19: 153-160.
37. Bell DM, McDonough C, Ellison JS, Fritzhugh EC. Controlled Drug Misuse by Certified Registered Nurse Anesthetist. AANA Journal 1999; 67: 133-140.
38. Windle PE, Wintergill CL. The Chemically Impaird Nurse's reentry to Practice. Aorn Journal 1994; 59(6): 1266-1273.
39. Lov 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven).
40. Øiern T. Feier ikke for egen dør. Rus & avhengighet 1999; 4: 28-29.
41. Fonn M. Vil begrense pilletilgangen. Sykepleien Journalen 1993; 7: 24.
42. Celsing-Frenning G. Vårdpersonal - särskilt kvinnor - døljer sitt missbruk. Psykisk hälsa 1992; 2: 95-101.
43. Engøy RA. Holdning til rusmiddelbruk blant sykepleierstudenter. Tidsskriftet Sykepleien Fag 1993; 5: 59:61.
44. Tema: Misbruk av rusmidler. Tidsskriftet Sykepleien Fag 1994; 1; 3-17.
45. Brekke VE. Himmel & helvete om kvinner og rus. Oslo: Akribe forlag, 2002.
46. Trinkoff AM, Zhou Q, Storr CL. Workplace Access, Negative Proscriptions, Job Strain, and Substance Use in Registered Nurses. Nursings Research 2000; 49: 83-89.