Innledning

Nasjonalt register for leddproteser på Haukeland universitetssykehus registrerer årlig antall innsatte hofteproteser på landsbasis, og det ble i 2006 innsatt 611 proteser i forbindelse med at pasienten har pådratt seg et lårhalsbrudd. Gjennomsnittlig alder for dem som ble operert er 76 år (1). Lårhalsbrudd har alvorlige konsekvenser i form av smerter og ubehag, men også tapt funksjon, redusert livslengde, økt hjelpebehov og økt behov for institusjonsomsorg. I tillegg kommer samfunnsmessige konsekvenser av økonomisk art knyttet til behandling og omsorg (2). Etter at pasienten har pådratt seg et lårhalsbrudd kreves det i de fleste tilfeller rehabilitering i den postoperative fasen. En grunnleggende forutsetning for god rehabilitering er at kroppen får tilført de nødvendige næringsstoffene som cellene trenger for å fungere tilfredsstillende. Proteiner, karbohydrater, fett, mineraler, vitaminer og vann er nødvendige bestanddeler i oppbygningen og vedlikeholdet av cellen (3). Ernæringsstatus er et uttrykk for resultatet av tilførsel, forbruk og tap av næringsstoffer. Hensikten med å vurdere ernæringsstatus er å identifisere de pasientene som er i ernæringsmessig risiko slik at de kan få den næringen og behandlingen de har behov for. En legger da grunnlag for intervensjoner som tar sikte å opprettholde eller gjenopprette balansen mellom tilførsel, forbruk og tap av næringsstoffer. For å kunne gi pasientene et tilfredsstillende ernæringstilbud er det viktig å vurdere pasientens ernæringsstatus, og tilrettelegge ernæringen med utgangspunkt i dette. Ernæringsstatusen vurderes ved Helse Bergen ved at man gjennomfører en innledende screening og en hovedscreening. Ved den innledende screeningen regner man ut pasientens BMI (Body Mass Index) og en spør om pasienten har gått ned i vekt, har redusert næringsinntak den siste tiden, og om sykdommens alvorlighetsgrad. I hovedscreeningen regner man ut pasientens energibehov, og kartlegger hvilke tiltak man skal gjennomføre for å opprettholde dette (4). Undersøkelser viser at underernæring er vanlig blant eldre pasienter som er innlagt på sykehus, i sykehjem eller får tilsyn fra hjemmesykepleien. Det antas at mer enn annenhver person som er avhengig av pleie, har en BMI som er lavere enn det ideelle (5). Underernæring skyldes som oftest en kombinert protein- og kalorimangel (6). Den skaper i tillegg lave konsentrasjoner av vitaminer og sporstoffer i serum (7). Underernæringskonsekvenser kan være tap av kroppsmasse og redusert vevsfunksjon, samt psykiske forandringer som apati og depresjon (8). God sykepleie kan gjøre en forskjell for denne pasientgruppen i den postoperative fasen slik at rehabiliteringen blir så optimal som mulig. Målet med denne litteraturstudien er å gjennomgå eksisterende forskning, og problemstillingen er å kartlegge om energi- og proteinrik næring har innvirkning på sårtilheling hos eldre pasienten med lårhalsbrudd. Eldre pasienter definerer vi i denne sammenheng som pasienter over 65 år.

Metode

Et litteratursøk ble gjennomført (mars 2008 og februar 2009) for å kartlegge effekten av energi og proteinrik næring på sårtilhelingen til eldre pasienter med lårhalsbrudd. Siden komplikasjoner vanskeliggjør sårtilhelingen hos pasientene vil utfallsmålene i denne studien være utvikling av komplikasjoner, som for eksempel sårinfeksjon. Det er også aktuelt å se på antall liggedøgn. På bakgrunn av dette har vi søkt i følgende databaser: Clinical Evidence, Cochrane Library, Evidence Based Nursing, Sve- Med+, Medline og Pubmed. Vi har også søkt i SveMed+ for å finne MESH termer. Det ble foretatt kombinasjonssøk på de samme ordstillingene i de ulike databasene. Bakgrunnen for dette konkrete søket er at det er ønskelig å inkludere mest mulig oppsummert forskning i tillegg til aktuelle enkeltstudier. I utgangspunktet begrenser vi oss ikke til typer studier, men siden dette er et effektspørsmål, vil randomiserte kontrollerte studier (RCT) være det best egnede design til å svare på spørsmålet. Litteratursøket ble kvalitetssikret av en bibliotekar fra Universitetet i Bergen. Søkekombinasjonene som ble benyttet i søkeprosessen var: «hip fracture AND nutrition», «hip fracture AND nutrition AND wound», «hip fracture AND fortifeid food», «hip fracture AND protein supplementation », «wound infection» AND «hip fracture» AND «nutrition» og «hip fracture AND energy supplementation». Hip fracture satt inn i MESH emneordregister gir: Hip fracture (intertrocahnteric fracture, subtrochanteric fractures, trochanteric fractures, femur head fracture, hip injuries og femur neck fracture). Nutriton satt i MESH gir resultatet: Nutrition (enteral nutrition, malnutrition, nutrition theraphy, nutrition processes, nutritional sKIences, nutritional index og nutritional status). Wound satt i MESH får termene: Wound (Negative-Pressure Wound Therapy, Surgical Wound Dehiscence, Surgical Wound Infection, Wound healing, Wound Infekction, Wounds and Injuries, Wounds, Nonpenetrating Wounds, penetrating og Wounds). Søket ble begrenset til engelsk og skandinavisk litteratur. Artiklene er vurdert etter sjekklistene som er utarbeidet av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenester. Det som er mest aktuelt når vi gjennomfører vurderingen er om resultatene er troverdige, hva resultatene presenterer, og om resultatene kan hjelpe oss til å ta velinformerte beslutninger i vår daglige fagutøvelse (10). Ved å kombinere hip fracture, nutrition og wound i tillegg til å legge inn tidligere nevnte begrensninger fikk vi mest relevant resultat. Kriteriene for utvelgelsen av artiklene er at abstraktet omhandler ernæringsstatus hos pasienter med brudd i lårhalsen. Samtlige artikler ble lest og vurdert ut fra relevans i forhold til problemstilling og at de samsvarer med kriteriene vi har satt oss. I artiklene var det i tillegg til ernærings- og proteinrik kost andre former for kostholdstiltak som ble studert. En presentasjon av disse vil forekomme kort i resultatdelen, men vi vil ikke gå grundigere inn på strategiene da de ikke samsvarer med det vi ønsker å kartlegge i denne artikkelen. Vi vil komme inn på effekt ernæring har på sårtilhelingen ved å undersøke hvilken innvirkning de ulike ernæringstiltakene har på komplikasjoner siden komplikasjonene forverrer sårtilhelingsprosessen. (som for eksempel sårinfeksjoner, som vanskeliggjør granulasjon og rehabiliteringen).   

Resultat

Hovedsøket ble gjennomført i mars 2008, men vi har i ettertid foretatt søk den 27.02.09 for å kartlegge om det var utgitt ny eller oppdatert litteratur. Titlene og abstraktene ble studert, og relevante artikler ble lest i fulltekst. Det var flere av artiklene som ikke var relevante, enten på grunn av artikkelens innhold eller problemstilling. Søkene ga ikke treff som gikk direkte på ernæringens innvirkning på sårtilhelingen til pasientgruppen. Vurderingen av titler og sammendrag ble gjennomført av førsteforfatteren. Med utgangspunkt i overforstående kriterier ga søk i Cochrane Library 502 treff på nutrition, 131 ved søk på hip fracture og 564 treff på wound. Kombinasjonen av søkekombinasjonen hip fracture og nutrition ga 14 treff, hvorav tre var relevante for vår problemstilling. Ved søk hos PubMed oppnådde vi 191387 treff ved søk på nutrition, 22172 på hip fracture og 647082 på søkeordet  wound. Da vi kombinerte disse søkene fikk vi 241 treff i Pub- Med, hvorav ni artikler som var relevante for problemstillingen. Etter å ha foretatt søk i de andre databasene fant vi de samme artiklene som vi allerede hadde søkt frem i Cochrane Libarary og PubMed. Søk i SweMed som er en skandinaviske database ga ingen treff utover det vi allerede hadde funnet. Etter å ha søkt gjennom databasene satt vi igjen med 12 artikler hvor tittelen eller abstraktet omhandlet energi- og næringsrik kost og hoftefrakturer. Etter å ha gått gjennom de 12 artiklene som var relevante, og vurdert dem etter relevans i forhold til problemstillingen, endte vi opp med seks artikler. Fire av dem er randomiserte kontrollerte enkeltstudier, to er systematiske oversiktsartikler (11, 12, 13, 14, 15, 16). Avenell og Handoll har vært med på å publisere begge de systematiske oversiktsartiklene, men siden artiklene har litt ulik problemstilling, design, omfang og vinkling har vi valgt å ta med begge to (13,16). De to randomiserte studiene til Duncan et al og Sullivan et al er med i den nyeste systematiske oversikten til Avenell et al, men de går mer i dybden og bredden i sine artikler, og siden dette er relevant for problemstillingen har vi valgt å inkludere dem (12,16). Vi vil også tilføye at på bakgrunn av sjekklistene og vår kunnskap og erfaring innen emnet sitter vi igjen med at artiklene i studien er av høy kvalitet. Resultatene fra de enkelte artiklene er presentert i tabell 1. De artiklene som vi har funnet relevante har en fellesnevner ved at de sier noe om konsekvensen av, og eventuelt fordelsmessig behandling av ernæringstilstanden til pasienter med lårhalsbrudd. Vi vil presisere at vi ikke bare har tatt med energi- og proteinrikt kosthold, men også andre kostholdsvarianter som kan være aktuelle. Vi har inndelt resultatdelen etter de ulike ernæringstiltakene som ble studert i de ulike studiene, og det kan være flere studier som innlemmes i hver kategori. Følgende sammenligninger ble kartlagt:   

Ernæringstilskudd

Per os

  Den nyeste systematiske oversikten til Avenell og Handoll ser blant annet på effekten av at kostholdet tilsatt energi, protein, vitaminer og mineraler i tablettform. Åtte av de 21 randomiserte studiene ser på effekten av dette (11). Metaanalysen viser at det har liten effekt på dødeligheten hos pasientene (Relativ risk (RR) 0,89, 95 prosent konfidensintervall (KI) (0,47 til 1,68)). Fem av studiene viser at det er en reduksjon i antall komplikasjoner i intervensjonsgruppene, men resultatene var ikke statistisk signifikant. Det var 18 av 104 personer (17,3 prosent) i intervensjonsgruppen, mens 25 av 105 (23,8 prosent) i kontrollgruppen som pådro seg en komplikasjon (RR 0,61, 95 prosent KI 0,36 til 0,84) Hankins presenterte i sin studie resultatet for uønskede utfall (RR 0,67, 95 prosent KI 0,39 til 3,09). I seks av studiene ser en også på antall liggedøgn, som er betydelig redusert i noen av studiene. Ett eksempel er studien til Brown der det var 27 liggedøgn i intervensjonsgruppen og 48 liggedøgn i kontrollgruppen. Dette utgjør en forskjell på 21 dager, (99 prosent KI, 0,39 til 3,09). Tidemark konkluderer med at det er en signifikant forskjell på aktivitetsnivået etter seks måneder (RR 0,22, 95 prosent KI, 0,06 til 0,90), men ikke etter 12 måneder (RR 0,63, 95 prosent KI, 0,21 til 1,85) sammenlignet med kontrollgruppen (11). 

Sondeernæring

Fire av studiene i den systematiske oversikten har tatt for seg konsekvensen av å behandle pasientene med sondeernæring. Denne metoden har ikke innvirkning på mortaliteten til pasientene (RR 0,99, 95 prosent KI, 0,50 til 1,97). Studiene viser også at denne behandlingsformen ikke hadde stor betydning på antall oppståtte medisinske komplikasjoner (ni av 27 i intervensjonsgruppen (33,3 prosent) vs. 12 av 30 (40 prosent) (RR 1,09, 99 prosent KI, 0,64 til 1,86). Behandlingen hadde heller ikke innvirkning på aktivitetsnivå (99 prosent KI, -7,17 til 3,57), men den hadde i noen studier innvirkning på lengden på sykehusoppholdet (som for eksempel 23,7 dager i intervensjonsgruppen vs. 38,2 dager, hovedforskjell 14,5 dager, 99 prosent KI, -24,34 til 53,34 dager). De ble også påvist at pasientene som fikk sondeernæring hadde problemer med diaré, spesielt om morgenen (11).

Sondeernæring og ernæring per os

Sullivan et al evaluerte i sin studie om sondeernæring om natten og enteral ernæring om dagen, hadde innvirkning på rehabiliteringsforløpet til pasienter med lårhalsbrudd. Studien viser at det etter seks måneder var en forskjell på den postoperative dødeligheten (fire av 27 (14,8 prosent) i intervensjonsgruppen mot seks av 30 (20 prosent), P=0,036). Det var ingen forskjell i forhold til postoperative komplikasjoner (18 vs. 18, P=0,602) (12).

 Proteinrik kost

  Tre studier i den nyeste systematiske oversikten til Avenell et al undersøkte i sine randomiserte studier om 20 gram protein per os hadde innvirkning på tilstanden til pasienter med lårhalsbrudd. Generelt sett viser metaanalysen med åtte studier inkludert at det ikke blitt demonstrert noen signifikant effekt på dødeligheten (RR 1,42, 95 prosent KI, 0,85 til 2,37). Det ble i tillegg foretatt en metaanalyse på uheldige utfall som for eksempel en alvorlig komplikasjon eller flere mindre alvorlige komplikasjoner oppstått gjennom studiet, og det viste seg å være redusert ved proteintilskudd (RR 0,78, 95 prosent KI, 0,65 til 0,95). Forfatterne rapporterer at 44 av 61 (72,1 prosent) i intervensjonsgruppen, og 57 av 67 (85 prosent) i kontrollgruppen pådro seg minst en komplikasjon i løpet av de seks månedene studien pågikk. (RR 0,85, 99 prosent KI, 0,66 til 1,08). En annen studie kom fram til at det er en signifikant (P  

Protein og energitilskudd

Avenell et al har i sin systematiske oversiktsartikkel evaluert fem randomiserte studier hvor pasientene i intervensjonsgruppen får en beregnet dosering med tilskudd av proteiner og energi i ulike mengder per os. Resultatet av studiene viser at behandlingen ikke hadde noen innvirkning på pasientenes dødelighet (RR 0,92, 95 prosent KI, 0,56 til 1,50). I forhold til komplikasjoner ble det konkludert at det er signifikant færre komplikasjoner i intervensjonsgruppene enn kontrollgruppene. Metaanalysen viser at det er ni av 66 (13,6 prosent) i intervensjonsgruppen mot 16 av 73 (21,9 prosent) som hadde pådratt seg komplikasjoner i løpet av studien (RR 0,50, 95 prosent KI, 0.25 til 1,00) (14). I studien til Botella-Carretero et al så de på effekten av 37,6 g proteiner og et ekstra tilskudd på 500 kcal per dag. Resultatet viste at det ikke ga noe ekstra effekt på ernæringsstatusen til pasientene sammenlignet med kontrollgruppen (P=0.251). Tilskuddet av en viss mengde proteiner og kalorier hadde heller ingen innvirkning på antall liggedøgn på sykehus (ß=0,450, P 

Vitamintilskudd

En artikkel i den nyeste systematiske oversikten testet om intravenøs thiamin og andre vannoppløselige vitaminer hadde innvirkning på den postoperative funksjonen på pasientene. Det var ingen signifikant forskjell i dødelighet (RR 1,37, 99 prosent KI 0,33 til 5,62), postoperativ forvirrethet (RR 1,05, 99 prosent KI, 0,45 til 2,44) og andre komplikasjoner (RR 1,32, 99 prosent KI, 0,65 til 2,69) eller lengden på sykehusoppholdet (hovedforskjell fire dager, 99 prosent KI, -15,75 til 27,75) (11).  

Kostveiledning

En studie som ble presenter av Duncan et al i 2006 evaluerer bruken av kostholdsveiledning i form av måling av ernæringsstatus, sette opp ønskelig kostholdsprogram, og å gi råd og veiledning om kosthold. Resultatet viser at dødeligheten etter fire måneder er lavere i intervensjonsgruppen (19 av 145 (13,1 prosent) i intervensjonsgruppen mot 36 av 157 (22,9 prosent), P=0,36)). Men det var ingen relevant forskjell på antall oppståtte komplikasjoner (79 av 130 (60,7 prosent) i intervensjonsgruppen vs. 84 av 125 (67,2 prosent) (RR 0,90, 99 prosent KI 0,71 til 1,15) eller lengden på oppholdet (Median 34 dager vs. 32 i intervensjonsgruppen, P=0,81). Studien viser også at det var et signifikant høyere nivå (P   

Diskusjon

Resultatet fra denne litteraturoversikten viser at ikke alle former for ernæringstilskudd er vist å ha innvirkning på rehabiliteringen til denne pasientgruppen. Men enkelte studier viser at noen former for tilskudd har positivt utfall som bør tas i betraktning, spesielt når det gjelder pasienter som både har lårhalsbrudd, tilleggsdiagnoser og redusert ernæringsstatus. Vi vil presisere at vi har funnet mye relevant forskning som legger grunnlag for diskusjonen, men vi har ikke fått gjennomført et uttømmende søk. Den systematiske oversiktsartikkelen til Avenell et al er omfattende fordi den har innlemmet 12 randomiserte studier hvor til sammen 898 deltakere var inkludert. De har oppsummert forskningen i tidsrommet fra 1966 til april 2002. Det er ikke foretatt en metaanalyse i denne systematiske oversikten da studiene var for ulike i design og utførelse. Forfatterne presiserer at det er viktig at ernæringsprogrammet som tilbys pasientene har dokumentert effekt, at det ikke bare er noe vi har diffus formening om at fungerer (14). Dette er generelt sett viktig i all behandling som tilbys fra helsepersonell til pasient. En må derfor sette seg inn i relevant oppdatert forskning. Grunnlaget for dette er at studiene vi har gjennomgått viser at flere av ernæringstiltakene reduserer komplikasjoner og antall liggedøgn (11, 12, 16). Denne systematiske oversiktsartikkelen oppsummerer effekten av ernæringstilskudd etter et lårhalsbrudd. Det er begrenset hvilke konklusjoner som kan trekkes ut på grunn av mangelfullt studiedesign. Lite informasjon om bakgrunn for ekskludering av deltakerne, ingen tilbakemelding angående pasientens selvtilfredshet og kort oppfølgingstid reduserer kvaliteten på tilgjengelig forskning. Forfatterne skriver videre at det er behov for store og godt designede studier som ser på endring i ernæringsstatus, vurderer pasientens livskvalitet, og oppståtte problemer som følge av frakturen. Studiene bør ha en varighet på minst etter år etter at operasjonen er gjennomført. De konkluderer likevel med at den behandlingen som er å foretrekke av de tre metodene (protein og energitilskudd, proteintilskudd og sondeernæring med tilskudd) som ble undersøkt, var behandlingen av energi- og proteintilskudd som reduserte antall komplikasjoner i den postoperative fasen (14). Den nyeste systematiske oversikten til Avenell og Handoll sammenfatter resultater fra 21 randomiserte kontrollerte studier. Disse studiene har også begrenset styrke til å kunne vurdere utfallet av ernæringstilskudd etter lårhalsbrudd. Den begrensede mulighet til å avklare hvilken effekt metoden har, sier ikke noe om at pasientene ikke har effekt av tiltakene. Den reflekterer kun at studiene har for dårlig studiedesign og utilstrekkelig størrelse, noe som også blir nevnt som et problem i de andre artiklene. En kan også nevne at studiene har for lavt deltakerantall, lykkes ikke ved utarbeidelse av «intention-to-treat», hadde manglende blinding, utilstrekkelig oppfølgingsperiode og mangelfull verifiserbar vurdering av viktige resultat (11). Tilsvarende begrensninger er også funnet i andre nylig utgitte systematiske oversikter som tar for seg virkningen av ernæringstilskudd til eldre pasienter med andre sykdommer og lidelser (17). Disse samsvarer ikke med problemstillingen, og blir derfor ikke utdypet mer i denne artikkelen. Ernæringstilskudd burde også blitt vurdert i sammenheng med generell ernæring på sykehus. Hvis en tenker seg at flesteparten av pasientene som pådrar seg et lårhalsbrudd er eldre, vil det sannsynligvis også være en uttalt underernæring blant dem, noe som vil forlenge, og gjøre rehabiliteringsoppholdet for pasienten vanskeligere. På bakgrunn av dette er det overraskende at bestillingen av basale matvarer ofte er en nedprioritert og oversett oppgave i rehabiliteringsprogrammer. En har hypoteser som sier at ernæringstilskudd kan redusere tap av skjelettmasse, og at det mulig kan minske risikoen for fremtidige frakturer, men det er dessverre ikke nok forskning på området til å dokumentere dette ytterligere (18). Å anvende prinsipper for kunnskapsbasert praksis som metode skaper en systematikk som er god å innlemme i sykepleiepraksis. Ved å søke oss gjennom aktuell litteratur kan vi finne dokumentasjon som bygger på systematisk utviklet kunnskap om dette finnes (9). Alle i helsevesenet har et ansvar for at pasienten blir godt ivaretatt, og at det ikke oppstår skade, og vi må alltid vektlegge pasientens sikkerhet (19). Det er viktig å tilby pasienten helhetlig sykepleie, og gi god informasjon slik at pasienten og pårørende kan ta velinformerte beslutningen og for at rehabiliteringsforløpet blir så godt som mulig. I denne diskusjonen har vi sett på hvilke metodiske svakheter som vanskeliggjør et endelig svar på problemstillingen, men vi håper på at dette er noe som vil forskes grundigere på. I tillegg vil vi presisere at det er ingen av artiklene som har sårinfeksjoner som direkte utfallsmål. Artiklene har kun sårinfeksjoner som en av flere oppståtte komplikasjoner. Vi mener allikevel at artiklene er relevante og troverdige. På bakgrunn av vår kliniske erfaring har vi også inntrykk av at resultatene samsvarer med hvordan det er i praksis.

 Konklusjon

På bakgrunn av litteraturen vi har funnet er det noe dekning for at protein- og energitilskudd reduserer antall komplikasjoner og liggedøgn for pasienter med lårhalsbrudd i den postoperative fasen. Ernæringsveiledning har tilsvarende utfall. Det er nødvendig å vite hva som kreves for å gi pasienter med hoftefrakturer et godt ernæringstilbud, slik at man unngår at ernæringsstatusen kan øke faren for å utvikle komplikasjoner. Men vi vil presisere at det mangler grundig og godt dokumentert forskning på området.

Vis i full størrelse

 

  Referanse

  1. Nasjonalt register for leddproteser ved Haukeland Universitetsykehus. Statiske beregninger om leddproteser. Rapport 2007. Tilgjengelig fra http:// www.haukeland.no/nrl/Rapport2007. pdf (20.03.08).

2. Gillespie W. Hip fracture. BMJ Clinical Evidence 2002;7:992-1013.

3. Drevon CA, Bjørneboe GE, Blomhoff R. Mat og medisin: Nordisk lærebok i generell og klinisk ernæring. Kristiansand: Høyskoleforlaget, 2007.

4. Helse Bergen. Retningslinjer for ernæringsbehandling i Helse Bergen. 2008. Tilgjengelig fra http://www.helsebergen. no/avd/opplearing_kompetanse/ prosjekter/ernaering/retningslinjer/Retningslinjer. htm (19.05.09)

5. Beck AM, Nadelmann Pedersen A, Schroll M. Undervægt og utilsigtet vægttab hos ældre på plejecentre og i hjemmepleje - problemer, der bør gøres noget ved. Ugeskr Læger 2005; 167: 272-4

6. Pedersen AN, Ovesen L, Schroll M et al. Body composition of 80-years old men and women and its relation to muscle strength, physical activity and functional ability. J Nutr Health Aging 2002; 6: 413-20.

7. Mowé M, Bøhmer T, Haug E. Serum calKIdiol and calKItriol concentrations in elderly people: Variation with age, sex, season and disease. American Journal Clinical Nutrition 1996;15:201-6.

8. Mowé M. Nutritional routines and attitudes among doctors and nurses in Scandinavia: A questionnaire based survey. Clinical Nutrition 2006;25(3): 524-32.

9. Nortvedt M, Jamtved G, Graverholt B, Reinar LM. Å arbeide og undervise kunnskapsbasert - en arbeidsbok for sykepleiere. Oslo: Bryne offset, 2007.

10. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenester. Sjekkliste for vurdering av artikler. RCT og oversiktsartikkel 2008. Tilgjengelig fra: http://www.kunnskapssenteret. no/Verkt%C3%B8y/2031.cms (17.05.08).

11. Avenell A, Handoll HHG. Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in older people. The Cochrane Libarary 2006;1-81.

12. Sullivan DH, Nelson CL, Klimberg SV, Bopp MM. Nightly Enteral Nutrition Support of Elderly Hip Fracture Patients: A pilot study. Journal Of The American College Of Nutrition 2005;23:6:683-691.

13. Eneroth M, Olsson UB, Thorngren KG. Nutritional supplementation decreases hip fracture-related complications, Clinical Orthopedic Related 2006;451:212-7.

14. Avenell A, Handoll HHG. A systematic review of protein and energy supplementation for hip fracture aftercare in older people. European Journal Clinical Nutrition 2003; 57:895-903.

15. Botella-Carretero JI, Iglesias B, Balsa JA, Zamarrón I, Arrieta F, Vazguez C. Effects of oral nutritional supplements in normally nourished or mildly undernourished geriatric patients after surgery for hip fracture: A randomized clinical trial. The American SoKIety for Parenteral og Enteral Nutrition 2008;32,2,120 - 128

16. Duncan DG, Beck SJ, Hood K, Johansen A. Using dietetic assistents to improve the outcome of hip fracture: a randomised controlled trial of nutritional support in an acute trauma ward. Oxford University Press on behalf of the British Geriatric SoKIety 2006; 35,148- 153 17. Milne AC, Avenell A, Potter J. Protein and energy supplementation in older people: A meta-analysis. Annals of Internal MediKIne 2002;144:37-48

18. Bonjour JP, Schürch MA, Chevalley P, Ammann P, Rizzoli R. Protein intake, IGF-1 and osteoporosis. Osteoporosis International 1997;7:36-42

19. Lovdata. Lov om helsepersonell. 2. Juli 1999; nr. 2. (Helsepersonellovene). Tilgjengelig fra: http://www. http://www. lovdata.no/all /tl-19990702-064-002. html (10.05.08)