Introduksjon

På verdensbasis er traumerelaterte skader blant de ledende dødsårsakene hos personer under 45 år (1). Et traume innebærer en kroppslig skade etter et enkeltstående tilfelle av ulykke eller vold som forårsaker skade på vev og organer (2). 

Norsk traumebehandling er formalisert og beskrevet i Nasjonal traumeplan (3). Formaliseringen skal sikre at alle leddene i traumekjeden – forebygging, førstehjelp på skadested, traumemottak, behandling på sykehus og rehabilitering – ivaretas. 

To sykehusnivåer ivaretar traumepasienter: traumesenter og akuttsykehus med traumefunksjon. Det er etablert fire traumesentre: ett for hver helseregion. Traumesentrene skal oppfylle kravene til akuttsykehus med traumefunksjon i tråd med nasjonal traumeplan. Utover dette er det definert en faglig kravspesifikasjon for et traumesenter tilsvarende andre vestlige land (3).

En standardisert og systematisk tilnærming står sentralt i all traumebehandling (4). Skadene diagnostiseres og behandles parallelt etter ABCDE-prinsippene (av engelsk: Airways (luftvei), Breathing (ventilasjon), Circulation (sirkulasjon), Disability (nevrologisk status), Exposure (ytre vurdering av pasienten)) (2) (tabell 1). 

Traumepasienten tas imot på akuttmottaket av et tverrprofesjonelt traumeteam bestående av leger, sykepleiere/spesialsykepleiere og radiografer (3). 

Traumeteamet gjennomfører først en primærundersøkelse for å avdekke og korrigere livstruende tilstander. Primærundersøkelsen etterfølges av en sekundær hode-til-tå-undersøkelse for å avdekke skader som kan få konsekvenser for videre behandling, inkludert rehabilitering. Når pasienten ankommer intensiv- eller overvåkningsavdelingen, gjennomføres en overføringsrapport basert på ABCDE-prinsippene (5). 

Seks timer etter primærundersøkelsen utfører traumelederen, som er kirurg, en ny hode-til-tå-undersøkelse, kalt tertiærundersøkelse (3).

Intensivsykepleiere er sentrale når traumepasienten behandles på sykehus (6, 7). Deres oppgaver er blant annet å stabilisere og opprettholde vitale funksjoner, forebygge komplikasjoner samt observere og iverksette relevante tiltak (4). 

Avdeling for traumatologi ved Oslo universitetssykehus på Ullevål (OUS) har utviklet kurs i traumesykepleie (KITS1 og 2), med mål om å forbedre og kvalitetssikre traumebehandlingen (8). KITS1 er et obligatorisk grunnkurs for sykepleiere, spesialsykepleiere og radiografer som deltar i traumeteam. Kurset inneholder sentrale temaer innen traumebehandling samt praktiske øvelsesstasjoner (9). 

KITS2 er et oppfølgingskurs for sykepleiere og intensivsykepleiere på intensiv- og overvåkningsavdelinger (6, 8). Kurset benytter kasuistikkbaserte refleksjonsgrupper kombinert med introduksjonsforelesninger som læringsformer (6, 8) og inneholder temaer som mottak på intensiv- og overvåkningsavdeling, kroppens respons på traume, assosierte skader og komplikasjoner (tabell 2). 

På forhånd mottar kursdeltakerne et kompendium med organspesifikke kapitler og lenke til OUS’ metodebok for traumepasienten (6).

Det finnes begrenset med forsking på intensivsykepleieres erfaringer med traumebehandling. Hovedsakelig undersøkes erfaringer med behandling prehospitalt og på akuttmottak (10–12). Intensivsykepleiere opplever traumepasienten som mer ressurskrevende og utfordrende enn andre intensivpasienter fordi skadene er komplekse, utfallet er uforutsigbart og ulike profesjoner er involvert (13, 14). 

Kurs i traumesykepleie gir sykepleierne økte kunnskaper og gjør dem tryggere på å ivareta traumepasienten (10–12). Også klinisk erfaring er viktig, og sykepleiere med lang praksis har både erfaringsbasert kunnskap og praktiske ferdigheter som gjør dem i stand til å håndtere denne pasientgruppen (13). 

Flere studier synliggjør likevel betydningen av kontinuerlig undervisning for å opprettholde klinisk kompetanse gjennom teori og praksis (10, 11, 15–17). En norsk kvantitativ studie av helsepersonell med tverrfaglig bakgrunn viste at kurs i traumesykepleie som benyttet deltakeraktive læringsformer, forbedret kursdeltakernes praktiske ferdigheter og ga dem opplevelsen av økt kompetanse (12).

Det mangler kvalitative studier om hvordan intensivsykepleiere med gjennomført kurs i traumesykepleie erfarer å ivareta traumepasienter på intensiv- og overvåkningsavdelinger. Intensivsykepleieres erfaringer kan gi verdifull kunnskap om hvordan de møter komplekse pasientsituasjoner etter å ha tatt kurs i traumesykepleie. Deres erfaringer kan dessuten bidra til å utvikle målrettede utdanningstiltak innen akutt- og intensivmedisin. 

Hensikten med studien

Hensikten med denne studien var å utforske intensivsykepleieres erfaringer med å ivareta traumepasienter på intensiv- og overvåkningsavdelinger etter at de hadde gjennomført oppfølgingskurset KITS2.  

Studien hadde følgende forskningsspørsmål: «Hvordan erfarer intensivsykepleiere å ivareta traumepasienter på intensiv- og overvåkningsavdelinger etter at de har gjennomført KITS2?» 

Metode 

Design 

Studien hadde et kvalitativt, utforskende design (18, 19). Vi samlet inn dataene via fokusgrupper (20) med intensivsykepleiere. Vi benyttet COREQ-sjekklisten for rapportering av kvalitativ forskning.

Utvalg og rekruttering 

Vi gjorde et strategisk utvalg med deltakere som best kunne besvare forskningsspørsmålet (18). Studiens inklusjonskriterier var intensivsykepleiere ved intensiv- og overvåkningsavdelinger som hadde gjennomført KITS2. Tabell 3 viser studiedeltakernes sammensetning. 

Vi fikk kontaktinformasjon til aktuelle deltakere etter en henvendelse til kursansvarlig for KITS2 ved Avdeling for traumatologi ved OUS. Totalt 17 deltakere ble kontaktet via e-post med forespørsel om å delta. To av de inviterte deltakerne svarte ikke på forespørselen, mens to takket nei til å delta av personlige årsaker.

Datainnsamling 

Til sammen 13 intensivsykepleiere deltok i tre fokusgrupper med fire, fem og fire deltakere. I to av fokusgruppene kom deltakerne fra samme avdeling og samme sykehus, mens den siste gruppen besto av deltakere fra to ulike avdelinger ved samme sykehus. 

Førsteforfatteren gjennomførte fokusgruppene fra mai til august 2023 i skjermede møterom tilknyttet de aktuelle avdelingene. To fokusgrupper ble gjennomført etter arbeidstid, og den siste i arbeidstiden. Fokusgruppene varte fra 58–65 minutter.

Vi benyttet en semistrukturert intervjuguide (tabell 4), som ble utarbeidet med bakgrunn i aktuell faglitteratur og innholdet i KITS2 (5, 6, 18, 20). Intervjuguiden ble justert etter pilottesting (20). Vi gjorde lydopptak, som ble transkribert ordrett. Underveis førte vi feltnotater. Intervjuene ga 54 sider transkribert tekst. Transkripsjonene ble ikke verifisert av deltakerne. 

Studiedeltakerne ble anonymisert med bokstaven S og tall fra 1–13, og fokusgruppene ble markert med tall fra 1–3. Siste del av fokusgruppe tre ga ingen ny kunnskap. Derfor vurderte vi at metning i datamaterialet var oppnådd (18).

Analyse 

Dataene ble analysert ved hjelp av Malteruds fire trinn for systematisk tekstkondensering (18). I analysens første trinn leste vi transkripsjonene gjentatte ganger for å få et helhetlig inntrykk av materialet. I andre trinn ble meningsbærende enheter identifisert og systematisert i kodegrupper, som ble utviklet i en iterativ prosess. I tredje og fjerde trinn ble innholdet i de meningsbærende enhetene kondensert for å få frem mening, før vi syntetiserte materialet til en sammenhengende analytisk tekst (18). 

Førsteforfatteren gjennomførte analysen, som ble diskutert løpende i forfatterteamet, der både andre- og sisteforfatteren hadde inngående kompetanse i kvalitative analysetilnærminger. Tre temaer ble utviklet. Tabell 5 viser et eksempel på analyseprosessen. 

Forskningsetiske overveielser 

Studien ble meldt til Norsk senter for forskningsdata, nå kalt Sikt – Kunnskapssektorens tjenesteleverandør (referansenummer 498468). Deretter søkte vi godkjenning om å intervjue aktuelle deltakere ved traumesenteret (saksnummer 2023/4675) og ved akuttsykehuset med traumefunksjon (referansenummer 2023/1728). Vi innhentet skriftlig samtykke fra deltakerne (21). 

Persondataene ble anonymisert under transkriberingen (22). Vi oppbevarte lydfilene og transkripsjonene på et godkjent lagringsområde for forskningsdata og slettet dem ved studiens slutt. Første- og sisteforfatteren hadde tilgang til lydfilene i oppbevaringsperioden.

Resultater

Intensivsykepleiernes erfaringer med KITS2 presenteres i tre temaer: «Styrket traumekompetanse som utfordres av varierende implementering», «Tverrprofesjonell tydelighet og erfaringsbasert trygghet» og «Kunnskapsstøtte i klinisk pasientarbeid».

Styrket traumekompetanse som utfordres av varierende implementering

Intensivsykepleierne erfarte at KITS2 bidro med kunnskap om skademekanikk, organskader og fysiologi hos traumepasienten. Kurset belyste konsekvenser av skader og komplikasjoner gjennom hele behandlingsforløpet og var viktig for intensivsykepleiernes observasjoner av traumepasientene på intensiv- og overvåkningsavdelingen. 

Tidlig i forløpet kunne skadeomfanget være uklart. Traume mot abdomen kunne for eksempel føre til alvorlige og livstruende blødninger uten at pasienten hadde synlige skader: 

«Selv om pasienten kommer via traumemottak, så vet du ikke helt om de har catchet [avdekket] alt fordi ting kan utvikle seg over tid […] Selv om pasienten er stabil nå, så trenger han ikke å være stabil om fem minutter. Hele tiden tenke, hva skjer, og hvorfor skjer det?» (S2-3). 

KITS2 bidro til å øke intensivsykepleiernes forståelse for kompleksiteten i skadebildet, kroppens fysiologiske svar på traume og symptomer knyttet til komplikasjoner som kunne oppstå senere i forløpet: «Etter KITS2 tror jeg at jeg ble enda mer bevisst på senkomplikasjoner og hva jeg skal følge med på. Denne traumepasienten er ikke ferdigbehandlet, ting kan oppstå etterpå» (S10-1). 

Intensivsykepleierne fortalte hvordan det ble synlig med KITS2 at det var nødvendig å gjenta pasientundersøkelsene systematisk etter ABCDE-prinsippene. Traumepasienten ble beskrevet som ustabil, og tilstanden kunne raskt forverres. 

Ved å gjenta undersøkelsene etter at pasienten kom til intensiv- eller overvåkningsavdelingen, kunne de oppdage forandringer i pasientens tilstand tidlig og iverksette korrekt behandling. Flere påpekte at KITS2 tydeliggjorde sammenhengen mellom teori og praksis: 

«Det er noe med at alle brikkene faller på plass. Pasienter som har utviklet kompartmentsyndrom og sånne ting. Da har du fått repetert teorien, det gjør deg til en bedre intensivsykepleier, det tror jeg KITS2 gjør. Fordi du får et påfyll som alle trenger hele tiden» (S10-1).  

Selv om kursdeltakerne fikk styrket sin traumekompetanse, opplevde de at det varierte om de systematiske pasientundersøkelsene ble tatt i bruk på arbeidsplassen. Det kunne derfor være tilfeldig og opp til hver enkelt intensivsykepleier hvorvidt disse undersøkelsene ble utført. Det skapte en uforutsigbar praksis: 

«Det hjelper liksom ikke så mye med et KITS2-kurs om vi ikke har en praksis i avdelingen som har bestemt at sånn skal vi gjøre det» (S6-2). 

Varierende implementering førte til at kunnskapen fra kurset ikke ble anvendt systematisk, noe som kunne gjøre pasientmottaket uoversiktlig og fragmentert. I uavklarte situasjoner der mange sykepleiere var involvert, ble det særlig tydelig når struktur manglet: 

«Hvis man er femten stykker som er inne på rommet, blir det veldig fort slik at beskjeder ikke blir mottatt, og at det er lett å bli stresset for at du ikke har kontroll på situasjonen, og det er jo en helt forferdelig følelse» (S3-3). 

Sitatet viser hvordan mangelen på faste rammer for intensivsykepleierne kunne gjøre dem utrygge i å ivareta traumepasienten. Dette funnet underbygger behovet for at kompetanseheving må følges opp med tydelige retningslinjer.

Tverrprofesjonell tydelighet og erfaringsbasert trygghet 

Intensivsykepleierne fortalte at KITS2 bidro til å klargjøre de ulike profesjonenes ansvarsområder i samarbeidet rundt traumepasienten. Der rollefordelingen tidligere hadde variert, var det nå tydelig hvem som hadde de ulike oppgavene. Endringen gjorde organiseringen rundt traumepasienten mer strukturert. Sykepleierne fremhevet særlig at traumeteamet og traumeledernes koordinerende funksjon var viktig. 

Tydelighet i de ulike leddene i pasientforløpet gjorde intensivsykepleierne tryggere på hva de kunne forvente av andre yrkesgrupper. De følte seg sikrere på at nødvendige undersøkelser og tiltak var igangsatt når pasienten ankom intensivavdelingen. Tidligere hadde de brukt tid på å kontrollere dette selv: 

«Det er jo det at traumeteamet blir mer involvert, det pulveriseres ikke opp slik det hadde en tendens til å gjøre tidligere når ingen tok ansvar, men at traumeleder er ansvarlig og delegerer videre til alle ut fra skadeomfang, og at det blir gjort de undersøkelsene som skal gjøres, uten at vi må ringe og mase» (S2-3).

KITS2 bidro også til en felles sykepleiefaglig forståelse av hvordan de systematiske pasientundersøkelsene skulle utføres. Det gjorde at intensivsykepleierne samarbeidet bedre under pasientmottaket: «Du vet mer hvordan det skal gjennomføres, og du vet at andre tenker likt som deg, og da er det kanskje lettere å få det til og føle at det er et system på det» (S11-1).

Intensivsykepleierne beskrev traumepasientene som en kompleks pasientgruppe med ulike behov og fremhevet hvor viktig det er med klinisk erfaring i arbeidet med disse pasientene. Erfarne intensivsykepleiere gjenkjente mønstre fra tidligere hendelser og kunne styre pasientbehandlingen deretter. Det bidro til trygghet i akutte og uoversiktlige situasjoner:   

«Så kommer det en innom med en beskjed, så kommer en annen, så kommer en som sier at han skal ha Klexane, men han har ikke konferert med nevrokirurgen. Det er en sånn klassisk feil som kan begås, hvis det ikke er en erfaren sykepleier som er der som sier at: ‘Er du sikker på det her, er du sikker på at dette er så lurt?’» (S6-2).     

Selv intensivsykepleiere med lang yrkeserfaring opplevde at KITS2 styrket evnen til selvstendige vurderinger i komplekse situasjoner og ga dem en tydeligere faglig stemme i det tverrprofesjonelle samarbeidet. Dette viste seg å være viktig for å forebygge komplikasjoner, særlig hvis skadene ikke umiddelbart var synlige: 

«Når du ikke har noen påviste skader, det har jeg hatt et klassisk eksempel på for mange år siden da vi ikke ble tatt på alvor av kirurgen. Vi ga mer og mer smertestillende, og det var en alvorlig tarmskade som ikke ble oppdaget før mer enn to døgn etterpå. Pasienten gikk i septisk sjokk, og jeg har tenkt at det skal jeg aldri gi meg på mer. Vi prøvde å varsle og varsle, men nei. Når kunnskapen øker og du blir tryggere på deg selv, så tør du stå på enda mer og ikke gi deg» (S6-2). 

Klinisk erfaring medførte også at enkelte intensivsykepleiere ikke opplevde at KITS2 tilførte dem ny kompetanse: «Dette var ting jeg hadde i ryggmargen fra før av. Etter å ha jobbet med pasientene i mange år, synes jeg det var veldig lite å ta ut» (S7-2). 

De fikk likevel bekreftet at kunnskapen de hadde opparbeidet seg gjennom mange år som intensivsykepleiere, var viktig: «Det er jo bra det òg, å få vite at jeg kan ganske mye fra før av» (S13-1). 

Noen syntes at KITS2 var for teoribasert og savnet et kurs med praktiske øvelser:

«Jeg hadde høye forventninger til kurset, gledet meg. Jeg trodde det skulle være mye mer rettet mot intensivpasienten i senga, og at vi skulle lære mer av de observasjonene vi gjorde inne på rommet, i stedet ble det en ren forelesning, liksom. Det hadde vært bedre om vi hadde fått til et mye mer interaktivt opplegg. Sånn som vi hadde på KITS1» (S8-2). 

Flere av studiedeltakerne la vekt på sammenhengen mellom KITS1 og KITS2, der KITS1 fungerte som et nødvendig grunnlag for KITS2. 

Kunnskapsstøtte i klinisk pasientarbeid 

Kursmaterialet fra KITS2 ble beskrevet som innholdsrikt og oversiktlig. Intensivsykepleierne brukte det aktivt som oppslagsverk og kunnskapsgrunnlag i arbeidet med traumepasienter, også etter at de hadde gjennomført kurset. Denne kunnskapsstøtten var et nyttig verktøy når de observerte og vurderte ulike skader. Kursmaterialet bidro til oppdatert kunnskap om utstyr som kunne benyttes i behandlingen av traumepasienter:  

«Jeg hadde en dame med alvorlig bekkenfraktur, der det var lagt på en sånn bekkenslynge da hun kom, og da slo jeg opp i det kompendiet som vi fikk, bare for å se mekanismen der. I forhold til hva vi kunne gjøre og ikke kunne gjøre. Hva vi skulle passe på av observasjoner rundt akkurat det med bekken» (S1-3).   

Intensivsykepleierne delte kursmaterialet med kolleger og studenter som ønsket mer kunnskap om traumatologi samt observasjon og vurdering av traumepasienter på intensiv- og overvåkningsavdelingen. Mange opplevde at kompendiet var hensiktsmessig for å forstå andre intensivfaglige utfordringer og benyttet aktivt kunnskapen fra KITS2, også i møte med andre intensivpasienter.

Diskusjon

Denne studien viser at KITS2 bidro til å styrke intensivsykepleiernes ivaretakelse av traumepasienter. Kurset tydeliggjorde roller og tverrfaglig ansvar i pasientsamarbeidet, men det kom også frem at avdelingene i ulik grad hadde etablerte retningslinjer for mottak av traumepasienten. Flere av intensivsykepleierne ønsket et mer praktisk orientert kurs, og kursmaterialet ble brukt som kunnskapsstøtte i arbeidet med traume- og intensivpasienter. 

Teoretiske kunnskaper

Studien synliggjør hvordan KITS2 bidrar med teoretiske kunnskaper som gir intensivsykepleiere større forståelse for observasjoner, vurderinger og teknologi som er nødvendige for å ivareta traumepasienten. Dette funnet samsvarer med tidligere forskning som viser at kurs i traumesykepleie øker intensivsykepleieres kunnskaper om traumepasienter (10–12, 15). 

Selv om traumepasienten og den generelle intensivpasienten har flere likheter, finnes det også ulikheter som har betydning for utførelsen av sykepleien (2, 4, 5, 24). For at intensivsykepleierne skal kunne observere og ivareta traumepasientene effektivt, trenger de teoretisk kunnskap om komplikasjoner knyttet til skader og skademekanismer hos denne pasientgruppen (4). 

Studien vår viser at KITS2 bidro til å styrke erfarne intensivsykepleieres forståelse for traumepasientens komplekse sykdomsbilde. Funnet underbygger behovet for oppdatert undervisning for intensivsykepleiere som har ansvar for traumepasienter, og indikerer at traumesykepleiekurs bør implementeres i Nasjonal traumeplan. 

Praktiske øvelser

Noen av intensivsykepleierne i studien ønsket et praktisk orientert traumesykepleiekurs. Praktiske øvelser forbedrer praktiske ferdigheter og kan gi kursdeltakerne en opplevelse av økt kompetanse (12). Teoretisk kunnskap om komplikasjoner knyttet til skader og skademekanismer er likevel nødvendig for en effektiv og helhetlig ivaretakelse av traumepasienter (4). 

Læring gjennom erfaring er viktig. Likevel er kombinasjonen av teoretiske og praktiske ferdigheter avgjørende for en trygg traumebehandling av høy kvalitet (24, 25).

Retningslinjer og nasjonale føringer

Studien indikerer at intensiv- og overvåkningsavdelinger i varierende grad har implementert retningslinjer for mottak av traumepasienter, eller at eksisterende retningslinjer ikke følges i praksis. Gjentatte systematiske pasientundersøkelser etter ABCDE-prinsippene legger grunnlaget for behandling gjennom hele pasientforløpet inkludert rehabiliteringsfasen og bidrar til å forebygge senkomplikasjoner (3, 4). 

Dersom undersøkelser gjennomføres tilfeldig, kan det utfordre pasientsikkerheten og bidra til at ikke-livstruende skader hos traumepasienten først oppdages under rehabilitering (4). Ifølge helsepersonelloven § 16 er det organisasjonens ansvar å sørge for å innføre og følge opp standardiserte retningslinjer for pasientbehandling i alle ledd i behandlingsforløpet (25). 

Nasjonal traumeplan og tidligere forskning legger mest vekt på den initiale delen av traumebehandlingen, som foregår på akuttmottak (3, 10). Denne studien viser at det er behov for kunnskap om systematiske undersøkelser av traumepasienten også på intensiv- og overvåkningsavdelingene.

Styrker og begrensninger 

Utvalget besto av erfarne intensivsykepleiere, med variasjon i alder og kjønn, fra to ulike sykehus. Fordi deltakerne kom fra både traumesenter og akuttsykehus med traumefunksjon, fikk vi innsikt i deres ulike erfaring med å ivaretatraumepasienter. Flere av erfaringene var sammenfallende. Funnene kan derfor være overførbare til andre sykehus som behandler traumepasienter. Deltakerne hadde gjennomført KITS2 i perioden 2017 til 2023. 

I og med at kursdeltakerne tok kursene på ulike tidspunkter, kan det ha påvirket refleksjonene deres og muligheten til å integrere og anvende erfaringer fra kurset. Fokusgrupper kan ha påvirket studiedeltakernes åpenhet og trygghet i å formidle sine erfaringer. Individuelle intervjuer kunne ha gitt andre perspektiver. Førsteforfatteren har selv erfaring med å ivareta traumepasienter på intensivavdelinger. Inngående kjennskap til feltet er en ressurs, men kan også begrense innsikten og nye perspektiver gjennom såkalt feltblindhet (18). 

Konklusjon 

Denne studien tilfører kunnskap om intensivsykepleieres erfaringer med å ivareta traumepasienter ved intensiv- og overvåkningsavdelinger etter gjennomført KITS2. Studien viser at KITS2 forbedrer intensivsykepleiernes observasjoner og undersøkelser av traumepasientene og styrker forståelsen av det tverrfaglige samarbeidet, mens kursmaterialet opprettholder intensivsykepleiernes kunnskap også etter avsluttet kurs. 

Funnene kan være av interesse for intensivsykepleiere og ledere ved intensiv- og overvåkningsavdelinger samt kursledere og instruktører i traumesykepleiekurs. 

God traumebehandling krever optimal behandling i alle ledd i traumekjeden (3). Denne studien indikerer at også oppfølgingskurs i traumesykepleie kan inkludere praktiske øvelser. Dette funnet bør følges opp i videre utvikling av KITS2. Studien synliggjør at bruken av systematiske pasientundersøkelser varierer ved mottak av traumepasienter på norske intensiv og -overvåkningsavdelinger.

Vi anbefaler tiltak på organisatorisk nivå for å sikre en best mulig ivaretakelse av traumepasientene gjennom hele behandlingsforløpet. Intensivsykepleiere har en sentral rolle i å ivareta traumepasienter, og deres funksjon bør inngå i Nasjonal traumeplan. Som et ledd i satsingen på feltet bør KITS2 implementeres på alle intensiv- og overvåkningsavdelinger som ivaretar traumepasienter. 

Forfatterne oppgir ingen interessekonflikter.

Åpen tilgang CC BY 4.0