Truende tverrsnittslesjon ved metastatisk kreftsykdom

Kompresjon av ryggmargen (medulla spinalis), også kalt truende tverrsnittslesjon, er en alvorlig komplikasjon som følge av kreftsykdom. Det er en øyeblikkelig hjelp situasjon som krever rask utredning og behandling for å unngå varig skade på ryggmargen (1).

Hyppigst rammes pasienter med kjent, utbredt kreftsykdom utgående fra prostata, lunge eller bryst, men også pasienter med andre kreftsykdommer rammes (1). Ved en truende tverrsnittslesjon er det risiko for varige skader av ryggmargen som kan påvirke motorisk funksjon, sensibilitet og blære- og tarmfunksjon (1). Det er viktig å komme tidlig til sykehus for utredning og behandling slik at funksjonstap kan forhindres. Det er dessverre sjelden at funksjoner kommer tilbake når de først er tapt. Funksjonstap vil medføre redusert livskvalitet og evne til hverdagslige gjøremål, samt økt symptombyrde for pasientene det gjelder.

Bakgrunn

Bakgrunnen for artikkelen er et arbeid med utviklingen av en kunnskapsbasert prosedyre (2) om behandling av pasienter som kommer til sykehuset med spørsmål om truende tverrsnittslesjon på grunn av metastatisk sykdom. Det er litteraturgjennomgangen fra dette arbeidet som i hovedsak er benyttet her. Prosedyren ligger åpent tilgjengelig for alle interesserte på www.fagprosedyrer.no med metoderapport, søkehistorikk, samt pasientinformasjon (2). Det er her valgt å fokusere på forhold som ikke er mye vektlagt i overnevnte prosedyre. Hva kan gjøres for å tidlig gjenkjenne symptomer på tilstanden, med den hensikt å unngå forsinkelse ved å få pasientene det gjelder raskere inn til sykehus for utredning og behandling.

Utbredelse

Tilstanden rammer ca. 5 % av pasienter med kreftsykdom (1). Pasienter med kreftsykdom i bryst, lunge eller prostata står for over 50 % av alle tilfellene. Det er også viktig å være klar over at ca. 20 % av dem som blir diagnostisert med tilstanden ikke har en tidligere kjent kreftsykdom (1,3,4). For de er en kompresjon av ryggmargen første tegn på kreftsykdom. Hele ryggsøylen (cervicalt, thorakalt, lumbalt) kan rammes av tverrsnittslesjon, men vanligst forekommende er tverrsnittsesjoner thorakalt (1,3). Forekomsten av truende tverrsnittslesjoner vil sannsynligvis øke som følge av at det er stadig flere som får kreft og lever lengre med kreftsykdom enn tidligere.

Hvor lenge pasientene lever etter diagnostisering av tilstanden er nært knyttet til hvor utbredt sykdom den enkelte pasient har. I tillegg er levetiden relatert til grad av funksjonstap, spesielt gangfunksjon (1). I en systematisk oversiktsartikkel fra 2013 vises det til en gjennomsnittlig levetid på 3-7 måneder, med en 36 % sannsynlighet for levetid på 12 måneder (3). I en faglig retningslinje utarbeidet av National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i Storbritannia vises det til en studie hvor 10 % er i live etter 18 måneder (1). Pasientene i de overnevnte studiene mottok behandling av tilstanden.

Risiko

Pasienter med bryst, lunge og prostatakreft har en økt risiko for å utvikle truende tverrsnittslesjoner (1, 3). Pasienter med utbredt kreftsykdom og kjente metastaser til skjelett og ryggrad har forhøyet risiko for å utvikle tilstanden. Risiko for truende tverrsnittslesjon er relatert til varigheten av kreftsykdom og jo lengre pasientene lever med metastaser til skjelett og ryggrad (3). Pasienter med prostatakreft har en forhøyet risiko for utvikling av tilstanden som er relatert til svulstens størrelse, samlet metastatisk byrde og varighet av hormonbehandling (3).

Årsaker og symptomer

Symptomer fra en truende tverrsnittslesjon er forårsaket av økt trykk (kompresjon) på ryggmargen. Det økte trykket er forårsaket av at en eller flere svulster vokser inn i ryggmargskanalen og trykker på ryggmargens nerveceller og nervebaner. Oftest er dette en metastase men av og til kan også primærsvulster gi denne tilstanden (1,2). Dette forårsaker hevelse og redusert blodforsyning til ryggmarg og nerveceller. Metastasene kan forårsake sammenfall av en eller flere ryggvirvler, og bidra til ustabilitet som truer eller forårsaker nevrologisk funksjonshemning (1,2), derav begrepet truende tverrsnittslesjon. En truende tverrsnittslesjon kan, avhengig av hvor kompresjonen sitter og skadeomfanget av ryggmargen, medføre pareser, sensibilitetsforstyrrelser og påvirke blære- og tarmfunksjon (1,2).

Det vanligste symptomet ved tilstanden er ryggsmerter (1). I det ligger det en utfordring da ryggsmerter er en vanlig forekommende plage i befolkningen generelt. Det betyr nok også at pasienter med kreftsykdom opplever ryggsmerter som ikke kan relateres til kreftsykdommen. Det er allikevel viktig å ta ryggsmerter hos kreftpasienter på alvor, spesielt om det er kjent forhøyet risiko for å utvikle tilstanden.

Tidlige varseltegn kan være:

• Ryggsmerter, spesielt over bryst (1,2 ).

• Utstrålende smerter.

• Endret smertemønster.

• Alvorlig, vedvarende smerter i korsryggen.

• Smerte forverret av anstrengelse, for eksempel ved avføring, hoste eller nysing.

• Nattlige ryggsmerter som forhindrer søvn (1,2 ).

Det nest vanligste symptomet er nedsatt kraft i underekstremitetene. I retningslinjen fra NICE vises det til en studie hvor over 82 % av pasientene opplever nedsatt kraft i beina og nedsatt gangfunksjon (1). Pasientene hadde i forkant av dette opplevd smerter de siste tre månedene (1). Bare 18 % av pasientene var i stand til å gå uten hjelp ved diagnosetidspunktet (1). I en studie utført i Sørøst-Norge fant de at 34% av pasientene ikke var i stand til å gå ved start av behandling (5). En direkte sammenlikning mellom pasientpopulasjonene i de ulike studiene lar seg ikke gjøre.

Sensoriske symptomer er også vanlig (1). Det kan da være snakk om nedsatt sensibilitet og nummenhet i fingre eller tær. Plagene er relatert til hvilket nivå tverrsittslesjonen sitter på (1).

Forstyrrelser i blære- og tarmfunksjonen kommer relativt sent i forløpet ved en truende tverrsnittslesjon, og kan komme til syne som urinretensjon, inkontinens eller obstipasjon (1)

Akutte nevrologiske symptomer:

• Nedsatt kraft i ekstremiteter (1,2).

• Vanskeligheter med å gå.

• Nedsatt sensibilitet.

• Blære- og tarm dysfunksjon (1,2).

Behandling

Den vanligste behandlingen av tilstanden er en kombinasjon av kortikosterioider, smertestillende og strålebehandling (2). For noen få vil det være aktuelt med kirurgi, og da vanligvis etterfulgt av strålebehandling (2). Det er ikke vanlig praksis i dag å behandle symptomfrie pasienter med strålebehandling eller kirurgi. Det eksisterer heller ikke forskning som kan vise til at det har noen effekt å behandle symptomfrie pasienter. Det er derfor viktig å være i stand til å gjenkjenne de tidlige symptomene på tilstanden, slik at de pasientene som trenger det raskt kan bli diagnostisert og behandlet.

Forsinkelse

Forsinkelser i behandling av tilstanden kan skyldes flere forhold, for eksempel rapportering av observasjoner, henvisning, undersøkelse og behandling. Det blir pekt på at permanent nevrologisk skade kan forebygges ved tidlig diagnostisering og behandling (1). Det er derfor viktig at helsepersonell og pasienter har kunnskap om tidlige symptomer og tegn på tilstanden. Dessverre blir det ofte vist til at symptomene ved en truende tverrsnittslesjon er nedsatt kraft i underekstremiteter, nedsatt blære- og tarmfunksjon og sensorisk tap (1). Dette kan være problematisk da det er veletablerte symptomer som kommer sent i forløpet, og ikke de symptomene tilstanden debuterer med. Dersom pasientene ikke kan gå ved diagnostiseringstidspunkt er det svært lite sannsynlig at de vil være i stand til det etter behandlingen. Retningslinjen fra NICE viser til at det går i snitt 66 dager fra pasientene opplever første relevante symptom til helsepersonell får vite om det. Det er derfor viktig at ikke bare helsepersonell har kunnskap om tidlige symptomer, men også at pasientene har det. Kunnskap hos pasientene kan bidra til å oppdage tilstanden på et tidlig tidspunkt.

Da kan forsinkelser i behandlingen og irreversibel skade på ryggmargen unngås (1).

Informasjon til pasientene

Retningslinjen fra NICE understreker behovet for å gi god informasjon til mennesker som lever med kreftsykdom som har spedt seg til skjelettet og/eller hvor risikoen for spredning er stor (1). Det fremheves at å gjøre pasientene oppmerksomme på risiko og tidlige symptomer relatert til truende tverrsnittslesjon kan føre til tidligere diagnose, noe som kan bidra til at funksjoner beholdes og livskvalitet opprettholdes. Hvorvidt pasienter ved norske sykehus informeres om muligheten de har til å utvikle en relativ sjelden komplikasjon av kreftsykdom, er det vanskelig å si noe sikkert om. Det foreligger ingen dokumentasjon på det, til forfatterens kunnskap.

Imidlertid, basert på erfaringer fra Lindrende sengepost (Avdeling for kreftbehandling) ved Oslo universitetssykehus, oppgir en god del pasienter at de har gått lenge med symptomer og plager før de oppsøkte helsehjelp, og de har ved innleggelse et stort informasjonsbehov.

Det er tenkelig at helsepersonell er noe tilbakeholdne med å gi informasjon om en mulig, sjelden komplikasjon av kreft fordi de ikke ønsker å uroe pasientene unødig. Men tror vi at pasientene heller vil konfronteres med utviklingen av kreftsykdommen når den inntreffer? Den faglige retningslinjen fra NICE mener bestemt at det er grunn til å tro at pasientene heller vil vite på forhånd hvordan sykdommen kan utvikle seg, heller enn å bli konfrontert med tilstanden når den inntreffer. Videre peker nevnte retningslinje på at utfordringen handler mer om hvilket nivå informasjonen skal ligge på og når i pasientforløpet den skal gis, enn at pasientene blir unødig bekymret. Det foreligger ingen dokumentasjon på hvordan man effektivt kan informere pasient og pårørende om denne tilstanden (1). Men skal pasientene kunne ta viktige beslutninger om sykdom, behandlingsalternativer og prognose, så må de få informasjon.

Handlingskort

Selv om det foreligger flere usikkerhetsmomenter rundt det å gi informasjon til pasienter som harøkt risiko for truende tverrsnittslesjon, så vet man allikevel noe rundt det å gi informasjon på generelt grunnlag. Pasientene har en rett til informasjon som er forankret i lovverket (6). Loven sier ikke noe om hvordan informasjon kan gis, men informasjon kan gis både muntlig og skriftlig. Det er hensiktsmessig å gi informasjon om risiko skriftlig, og ikke bare muntlig. Skriftlig informasjon er ikke ment å erstatte muntlig informasjon, men er ment å forsterke det verbale budskapet (7). Informasjon som bare blir gitt muntlig er avhengig av at pasientene er i stand til å huske hva som ble sagt. Studier blant eldre pasienter viser at 40-80% av informasjon som blir gitt muntlig glemmes umiddelbart og at jo mer informasjon som er gitt, desto mindre huskes korrekt (8). Retningslinjen fra NICE foreslår å benytte skriftlig pasientinformasjon i form av et «handlingskort» som beskriver hva som skal gjøres og hvem pasienten skal kontakte om de utvikler symptomer på truende tverrsnittslesjon. I en studie fra 2014, hvor hensikten var å evaluere forhold ved implementeringen av retningslinjen fra NICE, finner de at 62% av pasientene opplevde problemer med å gå (4). Sammenliknet med tidligere nevnte tall (82%), så representerer det en betydelig nedgang. Det blir pekt på at denne nedgangen skyldes dels utbredt bruk av handlingskort for pasienter, men også arbeid med standardiserte pasientforløp (4).

Et handlingskort skal inneholde informasjon om symptomer, hva pasientene skal gjøre om de opplever symptomer, og informasjon om hvor og hvem de skal kontakte (1). Et viktig moment å få frem tydelig på et eventuelt handlingskort er en oppfordring til pasientene om å holde seg i ro, liggende om de klarer det. Men det aller viktigste budskapet er at de må unngå å vri ryggraden til situasjonen er avklart med lege. Hensikten er å unngå skade av ryggmargen og bevare nevrologiske funksjoner (2).

Avslutning

Det er viktig å drive et kontinuerlig arbeid for å holde fokus på truende tverrsnittslesjoner. Det kan bidra til å optimalisere behandlingen for pasientene som rammes av tilstanden (4). I den sammenheng vil forfatter

minne om å benytte skriftlig pasientinformasjon og prosedyre om truende tverrsnittslesjon (2). Tilgjengelig i prosedyren finnes flere filmklipp som viser hvilke teknikker som skal benyttes ved forflytning i seng og ved mobilisering. En stor utfordring i forhold til tidlig undersøkelse og behandling for tilstanden, som bare overflatisk nevnt her, er hvordan pasienter uten tidligere kjent kreftsykdom skal følges opp.

Det er i Norge et økt fokus på utarbeidelse av standardiserte pasientforløp både regionalt og nasjonalt (9,10,11). Det er lov å håpe på at utarbeidelse av disse standardiserte forløpene vil inneholde en tidsangivelse for når informasjon, til pasienter med økt risiko, skal gis.Det blir også spennende å se om noen tar utfordringene med å utarbeide og dele ut handlingskort systematisk til pasienter som har forhøyet risiko for å rammes av tilstanden. Det er ønskelig med mer forskning og kvalitetsarbeid i forhold til denne tilstanden i Norge. Det er vanskelig å vite hvor vi skal, når vi ikke har kunnskap nok om hvor vi skal i dag.

Saken har stått på trykk i Kreftsykepleie nr. 2/2016. Her finner du en oversikt over alle faggruppebladene.

Referanser:

1.National Institute for Health and Care Excellence (NICE Clinical guidelines) (2008) No. 75. Metastatic spinal cord compression. Diagnosis and management of adults at risk of and with metastatic spinal cord compression. National Collaborating Centre for Cancer (UK). NGC:007194

2.Seljelid, B., Bjerkeset, E., Bülow, I.E., Nakken, E., Zaikova, O. & Aass, N. (2012). Truende tverrsnittslesjon ved metastatisk kreftsykdom. Oslo universitetssykehus. Tilgjengelig på: www.fagprosedyrer.no

3.Sutcliffe, P., Connock, M., Shyangdan, D., Court, R., Kandala, N-B. and Clarke, A. (2013). A systematic review of evidence on malignant spinal metastases: natural history and technologies foridentifying patients at high risk of vertebral fracture and spinal cord compression Health Technology Assessment VOLUME 17 ISSUE 42

4.Savage, P., Sharkey, R., Kua, T., Schofield, L., Richardson, D., Panchmatia, N., Papanastasopoulos, P., Williams, M., Falconer, A., Power, D., Arnold, F., Ulbricht, C. (2014) Malignant spinal cord compression: NICE guidance, improvements and challenges.QJM Apr, 107 (4) 277-282.

5.Zaikova, O., Giercksky, K.E., Fosså, S.D., Kvaløy, S., Johannesen, T.B., Skjeldal, S., (2009).A population-based study of spinal metastatic disease in South-East Norway. Clin Oncol (R Coll Radiol). Dec;21(10):753-9. doi: 10.1016/j.clon.2009.09.023. Epub 2009 Oct 21.

6. Lov om pasient- og brukerrettigheter (Pasient- og brukerrettighetsloven). (2011). Kapittel 3. Rett til medvirkning og informasjon.

7.Witowski, L., Harper, T., Hutchings, T. Writing health information for patients and families. Fourth Edition. 2014. Hamilton Health Sciences.

8.Kessel, R.P.C. (2003Patients memory for medical information. J R Soc Med,; 96:219-222.

9.Stortingsmelding 10 (2012 - 2013) God kvalitet- trygge tjenester, Kvalitet og pasientsikkerhet i helse -og omsorgssektoren: Helse - og omsorgsdepartementet.

10.Oppdrag og bestiller dokumenter (OBD) til helseforetakene fra eier Helse Sør-Øst 2014.

11.NCD strategi. (2013-2017). For forebygging, diagnostisering, behandling og rehabilitering av fire ikke-smittsomme folkesykdommer; hjerte - og karsykdommer, diabetes, kols og kreft.