fbpx Dissosiativ identitetsforstyrrelse: Spiller noen skuespill? Hopp til hovedinnhold

Dissosiativ identitetsforstyrrelse: Spiller noen skuespill?

Bildet er fra filmen Sybil og viser hovedpersonen, Sybil (Sally Field) som står lent inntil et tre sammen med psykiateren (Joanne Woodward). Filmen er fra 1976
«FAKER» SEKSTEN PERSONLIGHETER?: Filmen Sybil fra 1976 er basert på en sann historie. Hovedpersonen Sybil (Sally Field, t.v.) hadde vært seksuelt misbrukt som barn og utviklet flere ulike personligheter. Hun hadde angivelig dissosiativ identitetsforstyrrelse (DID). Etter filmen eksploderte DID som diagnose. På bildet står Sybil sammen med psykiateren (Joanne Woodward, t.h.). Illustrasjonsfoto: Everett Collection / NTB scanpix

Pasienter kan simulere diagnosen DID og overspille for å få oppmerksomhet eller omsorg. Det kan skjule de virkelige lidelsene og behovene de har.

Hovedbudskap

Noen ganger er gevinsten ved lidelse så stor at noen later som om de er syke. Dissosiativ identitetsforstyrrelse (DID) er en diagnose som ofte simuleres. Det å tro på DID betyr å ignorere pasientens virkelige lidelse og behov. Fritt sykehusvalg og brukermedvirkning er lite hensiktsmessig for pasienter som simulerer. Innleggelser kan derfor ofte være kontraindisert.

Det å være syk er ikke alltid bare en ulempe. Sykdom kan gi oss sekundærgevinster i form av omsorg, oppmerksomhet, goder og fritid.

De fleste kjenner seg igjen i det lille barnet som ikke vil gå på skolen, og som plutselig får veldig vondt i magen, eller som overdriver smerten når det faller og slår seg. Trøst og oppmerksomhet føles godt. Noen mennesker har lært at det bare er ved sykdom de får oppleve dette.

Simulering av lidelse, også kjent som Münchausen, eksisterer i beste velgående og er et kjent fenomen (1–3). ICD-10 betegner simuleringslidelse som en viljestyrt produksjon av fysiske eller psykiske symptomer, eller dysfunksjon (4).

Pasienten simulerer symptomer uten åpenbar grunn og kan eksempelvis påføre seg selv skade for å fremskaffe disse symptomene. Motivasjonen er uklar, men antakelig indrestyrt og med den hensikten å komme i sykerollen eller forbli i den (4).

Mange overdriver sine lidelser

Psykisk sykdom er intet unntak. Det anslås at mellom 6 og 8 prosent av pasientene som er innlagt i psykiatrien, enten overdriver eller finner opp sine lidelser (3).

Diagnostisering av psykisk sykdom er basert på skjønn og subjektiv vurdering. Ingen biologiske markører i blodprøver eller røntgen kan fortelle deg at du har schizofreni.

Samtidig profileres psykiske lidelser på høyt nivå i mediene. Vi tiltrekkes av galskap og lar oss fascinere av det absurde og unormale. Denne overdrevne åpenheten skaper massiv oppmerksomhet som kan føre til romantisering og smitteeffekt.

Hva er en dissosiativ lidelse?

Dissosiative lidelser innebærer avkopling av erfaringer, følelser og kroppslige minner som ikke har vært til å tåle (5). Det hevdes at 2–14 prosent av dem med dissosiative lidelser simulerer (6). Om lag 1–1,5 prosent av verdens befolkning har dissosiativ identitetsforstyrrelse (DID, Dissociative Identity Disorder) (7).

DID ble tidligere kalt multippel personlighetsforstyrrelse eller spaltet sinn. Diagnosen kjennetegnes av en tydelig sameksistens av to eller flere separate personligheter i samme individ, men bare én er til stede om gangen (5).

Pasienter beskriver at de «kopler ut» bevisstheten eller «svitsjer» personlighet. DID er en svært omdiskutert lidelse, og de lærde strides om hvorvidt den eksisterer i det hele tatt. Noen mener den er hysterisk oppspinn (8).

Andre mener DID er en autentisk diagnose som er klargjørende for å kunne sette ord på noe som har eksistert lenge (9, 10).

Kan vi stole på DID-diagnosen?

Blant psykiske lidelser er DID den diagnosen som oftest simuleres, sammen med psykose, posttraumatisk stresslidelse (PTSD) og suicidalitet (11). Flerparten av dem med DID (31–83 prosent) har også emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse (EUPF) (1–3).

EUPF er forbundet med et intenst og svingende stemningsleie, oppmerksomhetssøkende atferd, relasjonsproblemer og selvskading. Gjennom ti år som psykiatrisk sykepleier har jeg møtt svært mange EUPF-pasienter som sier at de dissosierer eller har DID.

Jeg tror at DID-diagnosen kamuflerer en mer alvorlig patologi.

Denne erfaringen gjør at jeg må sette spørsmålstegn ved DID-diagnosens troverdighet. Det er ikke fordi jeg ikke tror at pasientene lider, men fordi jeg tror at DID-diagnosen kamuflerer en mer alvorlig patologi. Ikke overraskende fant jeg sterk korrelasjon mellom EUPF og simuleringslidelse (1–3, 11, 12).

Finnes virkelig diagnosen DID?

Det er trist å se at noen pasienter må overdrive eller spille for å få vår oppmerksomhet og omsorg. Hvorfor er det slik at sykdom noen ganger blir det eneste våpenet man har til rådighet i kampen for å hevde seg i livet?

Hvorfor er det «attraktivt» å være syk? Kan det være at samfunnet skaper pasienter eller opprettholder lidelse? I denne artikkelen belyser jeg dissosiativ identitetsforstyrrelse (DID) og simuleringslidelse. Spørsmålet om DID virkelig finnes, diskuteres.

Jeg kommer også inn på emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse (EUPF) og hysteri. Hensikten er å vise at disse fenomenene kan gå over i hverandre og forsterkes i søken etter omsorg, oppmerksomhet eller det som mangler i livet.

DID er en alvorlig lidelse

DID er en kontroversiell og alvorlig lidelse. DID-pasienten huser angivelig flere personligheter inni seg, og hver personlighet har sin egen hukommelse, atferd og preferanser.

Vekslingen fra en personlighet til en annen skjer gjerne i forbindelse med traumatiske hendelser eller inntreffer under behandlingssesjoner som inneholder avslapning og hypnose (4).

Årsaken til DID er mest sannsynlig traumer som følge av seksuelt misbruk i barndommen. Barnet lot som om misbruket skjedde med andre enn seg selv, splittet opp personligheten og «ble en annen» (9).

DID-pasienter beskriver en stor usikkerhet rundt hvem de er, og om de i det hele tatt er noen. Uforklarlige huller i hukommelsen er også vanlig.

Er DID og EUPF vår tids hysteri?

Hysteri var lenge en av de mest vanlige kvinnesykdommene og kan spores tilbake over 1000 år. Kjennetegn på hysteri var sykelig tvil og grubling, fobier, alkoholisme, pyromani, kleptomani, selvmordsforsøk, perverse drifter, promiskuitet, anfall og lammelser (6, 7).

Mange av disse symptomene er gjenkjennende hos både EUPF- og DID-pasienter. Splittet personlighet var også tidligere et symptom på hysteri (6).

Manglende utdanningsmuligheter og et strengt viktoriansk regime skapte sinne og selvforakt hos kvinner. Hysteriet ble dermed et forkledd, men sosialt akseptert uttrykk for innestengte følelser.

Både historikere og forskere innen DID hevder at tidligere hysterikere i dag har gjenoppstått som pasienter med personlighetsforstyrrelser (13, 14).

Medienes fremstilling fører til økning

Det å skifte personlighet, for eksempel plutselig begynne å snakke og oppføre seg som et barn, kan naturlig nok virke fascinerende på mange. Derfor har diagnosen i likhet med hysteriet gjennom tidene stadig blitt portrettert på film, talkshow og blogger, noe som har gitt den mye oppmerksomhet, og har bidratt til en smitteeffekt (15, 16).

I 1976 kom filmen Sybil, basert på en sann historie. Sybil ble verdens mest kjente psykiatriske pasient, og filmen vant fire Emmy-priser. Sybil var blitt seksuelt misbrukt som barn, og hun hadde angivelig diagnosen DID (7).

Frem til filmen kom var det svært få som snakket om DID, diagnosen var kun nevnt som en underkategori av hysterisk nevrose. Etter Sybil eksploderte DID som diagnose. Feminister, fundamentalister og en stor andel av det psykiske helsevesenet gikk med hud og hår inn i «The Sybiling of America» (7). 

Fra 1985 til 1995 ble 40 000 amerikanere, flesteparten kvinner, diagnostisert med DID. Det viste seg til slutt at Sybil var en briljant skuespiller og hysteriker (7).

Det hevdes i boken Creating Hysteria at terapeuter regelrett begikk overgrep mot sine pasienter (7). Alle ville ha «sin egen» DID-pasient. Pasient- og terapeutforholdet ble beskrevet som en skummel berg-og-dal-bane, der DID ble skapt i en uheldig symbiose, og falske minner om overgrep ble hentet frem, gjerne under hypnose (7).

Skeptisismen vokser frem

Etter hvert kom DID-skeptikerne på banen. Det viste seg at svært få mørkhudede hadde DID, til tross for at mer enn dobbelt så mange av dem har blitt utsatt for seksuelle overgrep (17).

En gjennomsnittlig DID-pasient på 80-tallet var tvert imot en hvit, nordamerikansk kvinne. Hun lot seg lett hypnotisere og hadde ofte komorbide lidelser som depresjon og EUPF (7).

DID-pasientene hadde alvorlige selvmordsforsøk bak seg, de var oppmerksomhetssøkende og manipulerende samt kunne mane frem den mest passende personligheten i enhver situasjon. Samtidig sto flere ekspasienter frem og fortalte at de simulerte.

På dette tidspunktet var en hel psykiatriprofesjon i krig med seg selv (7, 14, 18). Forsøk på skadebegrensning begynte: I 1992 ble False Memory Syndrome Foundation stiftet. Fagmiljøer hevdet at falske minner hadde blitt hentet frem i altfor stor skala (7). Familier ble ødelagt grunnet falske anklager om incest.

I 1994 ble diagnosen multippel personlighetsforstyrrelse endret til DID i det amerikanske diagnoseverktøyet The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Årsaken var å avmystifisere diagnosen, som ut fra sitt opprinnelige navn betydde at en person hadde flere forskjellige personer inni seg.

International Society for the Study of Trauma and Dissociation vedtok nye retningslinjer: Terapeutene skulle forholde seg nøytral til traumeminner for å begrense forsterkningen mellom pasienten og behandleren gjennom begeistring, oppmerksomhet og sympati. Resultatet var at antallet DID-tilfeller ble færre, og omtrent halvparten av avdelingene for DID i USA ble stengt (3, 7).

Hvorfor er det attraktivt å være syk?

Rollen som syk kan som nevnt gi mange privilegier og fordeler samt fylle ubevisste behov. Slike behov kan være hvile, slippe å jobbe eller få hjelp, støtte og omsorg fra andre (19).

Det kan også ligge under et ønske om å være spesiell, få oppmerksomhet og sympati, slippe ansvar og forventninger, eller følelsen av kontroll. Andre simulerer som uttrykk for sinne, hevn og avvisning, for å fylle et tomrom eller for å dekke regressive behov.

Felles for mange som simulerer, er at de sliter med å håndtere identitetsproblemer og leter etter måter å kompensere for lav selvfølelse på (2, 3, 5). Nitti prosent av pasienter som simulerer, føler seg nedprioritert i livet. Sykerollen kan tilby disse personene et avbrekk der de får lov til å regredere til et barnlig stadium, der det å motta ubetinget omsorg og pleie er den eneste oppgaven deres (3).

Simulering av sykdom er en bevisst handling; pasientene er klar over at de lyver, men ubevisste motiver driver dem til det. Pasienter beskriver en avhengighet eller tvangsmessig atferd ved at de ikke klarer å stoppe trangen til å lyve (2, 3, 5).

Pasientene som simulerer, har med seg en lærdom om at de kun får omsorg fra helsearbeidere når de er syke. Deres genuine smerte er likevel til stede og bør anerkjennes. For det å spille syk er alvorlig og ekstrem patologi og skaper stor lidelse hos pasienten og de pårørende (2, 3).

Hvordan kan vi avsløre simulering av DID?

Grunntanken er at helsepersonell skal stole på pasienten. Sykepleieren er pasientens advokat, og vi skal lindre og trøste. Vi er blinde for muligheten for at vi blir forrådt (2). Å avsløre simulering er svært vanskelig, og vi må trå varsomt dersom en konfrontering skal skje (3, 15).

Et mønster som ofte viser seg hos EUPF-pasienter som er innlagt over lengre tid, er at de raskt tilegner seg kunnskap om nye diagnoser (8).

De googler symptomer, leser romaner som omhandler psykiatri, observerer og blir kjent med andre pasienter og er lett påvirkelige. I denne fasen er det ikke uvanlig at pasientene regrederer og presenterer symptomer som før har vært fraværende.

Symptomene er gjerne påfallende og mer til stede når pasienten vet at personalet observerer dem.

Erfaringsmessig kan disse symptomene være av dissosiativ karakter, eller pasienten oppgir plutselig å høre stemmer. Symptomene er gjerne påfallende og mer til stede når pasienten vet at personalet observerer dem. Dette mønsteret kan tyde på simulering (3).

En ekte DID-pasient vil både føle skam og kvie seg for å fortelle om sine symptomer. Disse pasientene vil helst ikke promotere at de har diagnosen, og langt mindre blogge om den. Tvert imot vil en ekte DID-pasient gjøre mye for å skjule diagnosen fra omverdenen, samtidig med at skiftene mellom personligheter er subtile, det vil si vanskelige å oppfatte for andre (16).

Varsellampene bør også lyse når pasienten har høy grad av oppmerksomhetskrevende atferd, og der det kan virke som om pasienten bruker diagnosen for å få dekket dette behovet.

Likedan må helsepersonell være oppmerksomme når det er åpenbare fordeler i sikte for pasienten, der diagnoser kan hjelpe til med å oppnå disse. Beleilige skifter i personlighet kan bety at pasienten har en agenda (16).

Enkelte traumeforskere hevder at noen av pasientens personlighetsdeler er «kampdeler» som er sårbare, sinte og tøffe. Det er disse «kampdelene» som selvskader og utagerer, og er egentlig budskap fra de traumatiserte personlighetsdelene, og ikke personen selv.

Gjennom forståelse for pasientens opplevelser kan empati for handlingene fremmes (10). Andre vil hevde at slike grunner til utagering er ansvarsfraskrivelse.

Kartleggingstester kan avsløre simulering

Det finnes kartleggingstester som er utformet for å avdekke simulering eller overdrivelse av psykiske lidelser. SIRS (Structured Interview of Reported Symptoms) er en av dem. SIRS ble anvendt i en studie for å avdekke hvordan ekte DID skiller seg fra simulert DID (20).

Førtini DID-pasienter ble sammenliknet med 77 personer som ble bedt om å simulere DID. Simulantene ble eksponert for DID-materiale på film og internett. Den beste skuespilleren skulle få 50 dollar. Bare 32,5 prosent av simulantene ble «avslørt», noe som kan bety at det ikke trenger å være vanskelig å simulere DID (20).

De som simulerer, har et stort behov for profesjonell hjelp.

Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2) er en liknende kartleggingstest anvendt i en annen studie. Her kunne ekte DID-pasienter lett skilles fra dem som ble bedt om å simulere. Denne studien utfordrer synet om at DID bare er skuespill (21).

Tidlig gjenkjenning og intervensjon er viktig for å oppdage simulering, og bevisene må være entydige (5). De som simulerer, har et stort behov for profesjonell hjelp. De søker hjelp, men for feil lidelse. Det må identifiseres hvorfor det ble viktig for dem å simulere (15).

Erfaringsmessig kan det komme gode ting ut av en konfrontasjon, men allianse og tillit må alltid først være til stede. Pasienten bør roses for innrømmelse og ærlighet og trygges på at man ikke blir sint og «forlater» pasienten. Psykiske helsearbeidere bør også tidlig i pasientforløpet tematisere og ufarliggjøre at det er lett å bli forført av sykerollen (5, 15).

Kan pasienter som simulerer, bli friske?

Ekspertene hevder at man i beste fall kan håpe på en reduksjon i alvorlighetsgraden, eller færre tilfeller av simulering, men de tror ikke at det finnes en kur (3, 11). Pasienten vil svært sjelden innrømme simulering (1, 2).

Utfordringen blir å finne nye måter å kanalisere sitt umettelige emosjonelle behov på og få oppmerksomhet på en sunn og akseptert måte. Trangen og impulsen til å lyve sitter i (3, 5). Det er viktig med sosial rehabilitering, da pasientens nettverk ofte er «brukt opp».

Vellykkede behandlingsforløp viser dog at det er mulig å gå fra å være offer til å bli en overlever. Det fordrer et nært samarbeidende team rundt pasienten, der åpenhet er sentralt. Behandlingsplanen kan innebære ukentlige timer med en psykiatrisk sykepleier.

Timen avlyses dersom selvskading eller simulering forekommer. Brev med informasjon om pasientens tilstand kan sendes ut til nærliggende sykehus dersom pasienten samtykker (3).

Vær kritisk og nøytral overfor pasienten

Dersom angivelige DID-pasienter er innlagt, er det viktig å isolere dem fra påvirkninger og fra andre DID-pasienter (3, 14). En kritisk og nøytral holdning er essensielt, og vi må vokte oss for å bli overinvolvert (8, 16).

Grunntanken er at vi aldri aktivt skal forholde oss til pasientens personlighetsdeler, men betrakte vedkommende som en hel og ansvarlig person – ikke trøste barnepersonligheten, ikke vise fascinasjon og ikke prøve å «vekke» pasienten som dissosierer, da det kun vil virke positivt forsterkende (3, 7, 19, 22). Heldigvis er det relativt bred enighet om denne tilnærmingen i psykisk helsevern i Norge.

Det finnes neppe en diagnose som skaper så mye strid, og som er så følelsesladd som DID.

Oppblomstring av DID vil ifølge enkelte forskere alltid forekomme i perioder, gjerne utløst av en bok, film eller nyfrelste terapeut (22).

Kritikere sammenlikner DID med et «trossystem» som ikke er tuftet på vitenskap i det hele tatt. Å tro på DID betyr å ignorere pasientens virkelige lidelse og behov (14, 17, 22).

Skaper samfunnet pasienter?

Kan samfunnet ha skylden for at noen vegrer seg for å bli friske? Ifølge den sosiokognitive modellen kan DID-symptomer læres gjennom kulturelle og sosiale roller som endres underveis i takt med samfunnets forventninger og hva man kan oppnå (7).

Skårderud (23) omtaler i den forbindelsen «motelidelser», som skapes der pasienter jakter på forklaringer til sine ymse lidelser, og der leger jakter på pasienter. Dersom samfunnet og kulturen i tillegg støtter og bekrefter pasienten, kan diffuse symptomer slå rot og formere seg (23).

Grensene for psykisk sykdom viskes stadig mer ut.

Dette søkelyset på sykdommen er overførbart til dagens overdose av åpenhet rundt psykiske lidelser, som kan føre til romantisering og smitteeffekt. Vi må vokte oss for dette. Grensene for psykisk sykdom viskes stadig mer ut.

Inflasjon av diagnoser som kanskje representerer normal atferd, fører til overbehandling og sykeliggjøring. Det kan hende at dissosiasjon i mange tilfeller speiler normalitet (22).

Innleggelser er kontraindisert

Sykepleiere er i en spesialposisjon for å observere simulering siden vi «overvåker» pasienten døgnet rundt (5, 11). Samtidig gjør det oss ekstra sårbare. Erfaringsmessig er det ikke uvanlig at miljøer splittes i synet på hvorvidt pasienten simulerer eller ikke.

Simulering kan naturlig nok også skape mye sinne. Det er lett å tenke at pasientene som simulerer, ikke fortjener hjelp – at de er håpløse, eller at de ikke lider, noe som er en feiloppfatning (3, 5).

Det bør derfor være en selvfølge med takhøyde for å lufte følelser, men det skjer i varierende grad i psykisk helsevern. Fritt sykehusvalg og brukermedvirkning kan også bidra negativt.

Det pasienten mener er best for seg selv, er ikke alltid tilfellet. Mange innleggelser er derfor ofte ut fra min erfaring kontraindisert, da de gir grobunn for å dyrke overdiagnostisering, vedlikehold og simulering av lidelse.

Konklusjon

Simulering av lidelse eksisterer i beste velgående, men psykisk helsevern er muligens ikke oppmerksomt nok på dette. Ved å ha simulering på dagsordenen kan vi unngå å kamuflere pasientens virkelige lidelse og behov.

Det er en sterk sammenheng mellom pasienter med EUPF og pasienter med simuleringslidelse. Begge diagnosene kjennetegnes av et patologisk behov for oppmerksomhet, rotløshet, selvskading, kriminelle utspill, dårlig impulskontroll og manglende konsekvenstenkning.

Vi vet også at EUPF forekommer hyppig sammen med DID. EUPF-pasienter er ofte drevet av et ønske om å bli sett, og søker stadig etter noe som kan definere dem. Det kan være at DID er en dramatisk måte å prøve å bli sett på, og at disse symptomene kun er flere sider av samme sak.

DID-diagnosen har stor sjanse for å bli overdiagnostisert og simulert. Sykdom gir sekundærgevinster, og for noen er det attraktivt å være syk og innlagt i psykiatrien. Fritt sykehusvalg og brukermedvirkning er ikke hensiktsmessig for denne pasientgruppen.

Referanser

1.         Feldman MD, Ford CV, With TR. Patient or pretender. Inside the strange world of facticious disorders. Canada: John Wiley & Sons; 1994.

2.         Feldman MD. Playing sick? Untangeling the web of Munchausen syndrom, Munchausen by proxy, malingering and facticious disorder. England: Routledge; 2013.

3.         Feldman MD, Yates GP. Dying to be ill. True stories of medical deception. New York: Routledge; 2018.

4.         Direktoratet for e-helse / Verdens helseorganisasjon. ICD-10: Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer. Oslo: Direktoratet for e-helse / Verdens helseorganisasjon; 2019. Tilgjengelig fra: https://ehelse.no/standarder/ikke-standarder/icd-10-den-internasjonale-statistiske-klassifikasjonen-av-sykdommer-og-beslektede-helseproblemer (nedlastet 23.06.2020).

5.         Hamilton JC, Feldman MD, Cunnien MD. Factitious disorders in medical and psychiatric practices. I: Clinical assessment of malingering and deception. Rogers R, Bender SD, red. New York: Guilford Publications; 2018. s. 212–35.

6.         Friedl MC, Draijer N. Dissociative disorders in Dutch psychiatric inpatients. Am J Psychiatry; 2000 juni;157(6):1012–3.

7.         Acocella, J. Creating hysteria. Women and Multippel Personality Disorder. San Francisco: Jossey-Bass; 1999.

8.         Aldridge-Morris R. Multiple Personality Disorder. An exercise in deception. London: Lawrence Erlbaum Associates; 1989.

9.         Anstorp T, Benum K. Traumebehandling. Komplekse traumelidelser og dissosiasjon. Oslo: Universitetsforlaget; 2014.

10.       Fisher J. Behandling av oppsplittet personlighet etter kronisk traumatisering. I: Anstorp T, Benum K. Traumebehandling. Komplekse traumelidelser og dissosiasjon. Oslo: Universitetsforlaget; 2014. s. 249–73.

11.       Adetunji B, Basil B, Mathews, M, Williams A, Osinowo T, Oladinni O. Detection and management of malingering in a clinical setting. Primary Psychiatry. 2006;13(1):61–9.

12.       Caselli I, Poloni N, Ielmini M, Diurni M, Callegari C. Epidemiology and evolution of the diagnostic classification of facticious disorders in DSM-5. Psychology Research and Behaviorist Management. 2017;10:387–94.

13.       Libbrecht K. Hysterical psychosis. A historical survey. 1. utg. New Jersey: Transaction Publishers; 1995.

14.       McHugh P. Resolved: Multiple Personality Disorder is an individually and socially created artifact. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 1995;34(7).

15.       Brick SS, Chu JA. The simulation of multiple personalities: a case report. Psychotherapy. 1991;28(2):267–73.

16.       Bækkelund H, Berg AO. Kartlegging og diagnostisering av traumerelaterte lidelser. I: Anstorp T, Benum K. Traumebehandling. Komplekse traumelidelser og dissosiasjon. Oslo: Universitetsforlaget; 2014.

17.       Piper A. Multiple Personality Disorder: witchcraft survives in the twentieth century. Sceptical Inquierer. 1998;22(3).

18.       Bass E, Davis L. The courage to heal. A guide for women survivors of child sexual abuse. London: Ebury Publishing; 1989.

19.       McHugh P, Putnam F. Dissociative Identity Disorder: debate by Putnam and McHugh: Iatrogenic or PTSD? Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 1995;34(7):957.

20.       Brand BL, Tursich M, Tzall D, Loewenstein RJ. Utility of the SIRS-2 in distinguishing genuine from simulated Dissociative Identity Disorder. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy. 2014;6(4):308–17. DOI: 10.1037/a0036064

21.       Brand BL, Chasson GS. Distinguishing simulated from genuine Dissociative Identity Disorder on the MMPI-2. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy. 2015;7(1):93–101. DOI: 10.1037/a0035181

22.       Frances AJ. Saving normal. An insider’s revolt against out-of-control psychiatric diagnosis, DSM-5, big pharma, and the medicalization of ordinary life. New York: Harper Collins Publishers; 2013.

23.       Skårderud F. Uro. En reise i det moderne selvet. Oslo: Aschehoug; 1998.

Les også:
Jørn Terje Hømandberg
,  
Sykepleiestudent
 
|  28.10.2020

Fagfellevurdert

Er dette skrivet fagfellevurdert og i såfall av hvem?

Sykepleien
,  
  |  28.10.2020

Fagfellevurderte forskningsartikler

Hei, Jørn Terje Hømandberg
Denne artikkelen er en fagartikkel, det vil si at den ikke er fagfellevurdert forskning. Slike artikler er merket med "fagfellevurdert forskning". Du finner en oversikt over dem her, ordnet etter tema: https://sykepleien.no/forskning/2016/12/artikkelkatalogen-fagfellevurde…
Mvh
Sykepleien

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Få pasienten ut av offerrollen

Bildet viser en deprimert kvinne som ligger på en seng og holder hendene foran ansiktet
LAVT SELVBILDE: Pasienter med emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse har ofte en tendens til å bebreide seg selv ved å anta at de er dårlige mennesker. Illustrasjonsfoto: NTB Scanpix

Grenseløs empati fra sykepleiere kan gjøre personer med emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse sykere.

«Jeg har marinert meg i egen selvmedlidenhet. På mange måter har det vært behagelig idet man alltid har en unnskyldning om man blir kritisert for sin atferd. Det var alltid jeg som hadde det verst. Da jeg endelig ble innlagt, fikk jeg bekreftelse på at jeg var mye sykere enn alle andre jeg kjente, og dette ble identiteten jeg trodde jeg søkte etter. Her fikk alle mine mønstre den perfekte grobunn til å blomstre. Som evig offer. Der opplevde jeg terapeuter som gråt da jeg fortalte om mine traumer, og de fortalte om hvor sterkt de ønsket å hjelpe denne lille jenta. En drøm ble til virkelighet. Selv om jeg ikke visste det da, så brukte jeg min oppvekst for alt det var verdt.» Slik beskriver en pasient det å ha emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse (UPF) (1).

Pasienter med UPF kan ofte gi uttrykk for at de er «det evige offeret» og konstant utsatt for andres ondskap (2, 3, 4). Samtidig lar andre mennesker seg ofte fengsle eller fascinere av denne offerrollen, da det er lett å bli fanget inn og føle at man forstår pasienten. I ytterste konsekvens kan det føre til at andre må betale for pasientens manglende autonomi (4, 5, 6).

Wilhelmsen (1) hevder at man noen ganger kan gjøre pasienten en bjørnetjeneste med grenseløs ikke-konfronterende empati og «stakkarsliggjøring», noe som forsterker offerrollen – og dermed lidelsen. Budskapet i denne artikkelen er at å frata disse pasientene ansvar og dermed forsterke offerrollen, virker mot sin hensikt, noe som har bred støtte i litteraturen (1, 3, 4, 5, 6, 7).

Offerrollen

Dupont, gjengitt av Gabbard og Wilkinson (6), omtalte tidlig offerrollen som et drama med fire hovedpersoner: et offer, en krenker, en idealisert frelser og en uengasjert mor. Rollen som offer formes i barndommen og danner grunnlag for pasientens problematiske livsførsel senere i livet. Rollen kan likne på barnets hjelpeløshet, idet pasienten gjerne vil fraskrive seg ansvar for eget liv (1). Tendensen til å gi andre ansvaret for å holde seg i live, er et atferdsaspekt som blir karakterisert som et av de mest uheldige trekkene hos mennesker med UPF (4).

Fremstillingen av seg selv som offer kan ifølge Gabbard og Wilkinson (6) ha å gjøre med at pasienten verken kan ta ansvar for eller evner å se konsekvensene av sine handlinger og valg. Pasientene har også ofte en tendens til å bebreide seg selv ved å anta at de er dårlige mennesker.

I tillegg kan pasientene se verden på en negativ og ondartet måte. De har gjerne ikke opplevd klare grenser som har blitt håndhevet av kjærlige foreldre. De har opplevd, og opplever, at uansett hva de gjør, blir det ikke bedre. På mange måter er de fanget i en felle der ingenting kan endre deres skjebne (6). Dermed kan de drives av en stadig søken etter den eller det som skal lindre tomheten eller angsten, og som kan gi dem det perfekte livet (4, 6). En slik person er et idealisert overmenneske, som dessverre ikke finnes (3).

Jeg kan selv ha bidratt til å støtte opp under offerrollen til pasientene.

For en tid tilbake, som fersk sykepleier, hadde jeg store ambisjoner om å utøve omsorg på best mulig måte. Jeg begynte å jobbe på akuttpsykiatrisk avdeling, og kan selv ha bidratt til å støtte opp under offerrollen til UPF-pasientene. Jeg syntes så synd på dem. Og det var synd på dem, men jeg visste bare ikke at jeg ikke skulle overøse dem med betingelsesløs omsorg og pleie slik jeg hadde lært. «Jammen dette er jo stakkars syke mennesker», svarte jeg, og holdt den selvskadende jenta varsomt i hånden mens jeg trøstet henne. Skulle jeg ikke utøve sykepleie slik jeg hadde lært? Det var bare det at jo mer jeg ga av meg selv, jo mer ville de ofte ha. Jeg lærte heldigvis raskt at det var feil vei å gå å kaste meg ut i selvavsløringer eller å «gi alt» på den aktuelle vakten for å unngå selvskading de få timene vakten varte.

Ansvar versus regresjon

Ifølge Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere (8) «fremmer sykepleieren pasientens mulighet til å ta selvstendige avgjørelser». Norges offentlige utredninger (9) fremhever at ansvarliggjøring for og bistand til å ta ansvar for eget liv er sentralt hos pasienter med alvorlige personlighetsforstyrrelser.

Som nevnt innledningsvis kan UPF-pasienter i offerrollen fraskrive seg ansvar eller gjøre seg avhengig av sykepleieren. Ofte er det viktig for dem å få menneskene rundt seg til å ta del i sin egen lidelse og ulykke (1, 2, 4, 6). Samtidig kan sykepleierne føle at pasientene er berettiget til å få ekstra pleie og medfølelse. Pasientene kan hevde at de har krav på kompensasjon i nåtiden for de overgrepene de ble utsatt for i fortiden (6). Pasientene kan føle at alt er urettferdig, og de kan være utilgivelige overfor dem de mener har gjort dem ille. Ofte har de hjerteskjærende historier å fortelle. De vil gjerne tas hånd om som et lite barn, men ikke bli korrigert.

Ofte har pasientene hjerteskjærende historier å fortelle

UPF-pasientenes atferd, for eksempel når de truer med selvmord, hindrer ofte autonomien, fordi ansvaret for eget liv overlates til andre (1, 4, 5). Faren er da regresjon, som vil si å gå tilbake til tidligere utviklingsstadier (10). Regresjon er menneskelig, men for personer med UPF stimuleres denne funksjonen lett, noe som er enkelt å forstå når man kjenner til bakgrunnen deres, som ofte er traumatisk (5). Med en uendelig tålmodig sykepleier trenger ikke pasienten forholde seg til de virkelige problemene i den virkelige verden (3).

Ifølge Evang (5) bør varsellampene lyse hvis sykepleieren er på vei inn i denne «frelserrollen» og opptrer som den forelderen pasienten aldri fikk. Paris (4) understreker at dette er uprofesjonelt og farlig, i og med at man kun har én mulighet til å være barn. Å gå tilbake til det stadiet som voksen er svært uheldig for personen.

I forlengelsen av dette påpeker Kåver og Nilsonne at ubetinget og kontinuerlig medfølelse ikke eksisterer i noen relasjon og er helt unaturlig (11). Vi må derfor være bevisste på at pasienten en dag skal klare seg alene – bli autonom, bli et subjekt og ikke et offer.

Må stille krav

Konsekvensene av overinvolvering kan være at pasienten ikke får den hjelpen vedkommende virkelig trenger, og dermed blir enda mer hjelpeløs og avhengig (12). Som et paradoks kan de som ønsker mest å forandre pasienten og går inn i det med kropp og sjel, faktisk ha minst sannsynlighet for å hjelpe vedkommende med å bli frisk (4, 6). Nilson og Silfving understreker at hvis UPF-pasientene behandles som voksne mennesker, og sykepleieren stiller adekvate spørsmål og krever logisk resonnement, vil man kunne bidra til å ansvarliggjøre pasienten, samtidig som man fungerer som en positiv rollemodell (3).

Kåver og Nilsonne (11) støtter dette synet og hevder at man ikke bare skal trøste, forstå og betrakte pasienten som skjør og stakkarslig, men som kompetent ved å konfrontere og lede vedkommende til forandring. Hvis ikke kan man støtte et feilaktig bilde av den virkelige verden og underbygge offerrollen.

Akuttpsykiatriske avdelinger kan virke forsterkende på offerrollen da mange pleiere og mange aktiviteter stimulerer fantasien om idealisert omsorg (5). Pasientene kan dermed få «sekundærgevinster» ved å være innlagt, noe man prøver å unngå fordi det kan være regresjonsfremmende. I tillegg kan pasientene kreve umiddelbar behovstilfredsstillelse i avdelingen, noe som kan henge sammen med forestillingen om at mor og barn danner en allmektig enhet som barnet kontrollerer (5).

Slik tilfredsstillelse er både urealistisk og kontraindisert i avdelingen, og fremmer derfor ofte skuffelse og raseri. Trassig taushet og selvmordstrusler forekommer ofte som følge av dette, noe som igjen gjerne fører til flere restriktive tiltak, slik som kontinuerlig tilsyn, beltelegging og skjerming. Slik blir pasientene frarøvet sin autonomi og sitt ansvar, som er en uheldig utvikling og som fører dem inn i onde sirkler (4). Det er lett å omplassere skylden hvis tiltak ikke fører frem. «Vi får skjerme henne, det er det eneste som hjelper.» (13)

Bør ikke overbeskyttes

Noen ganger vegrer sykepleierne å gi UPF-pasientene mer ansvar fordi de er redde for at ting skal gå galt på avdelingen, som for eksempel selvskading, selvmordsforsøk med mer. Samtidig påpekes det at å «pakke pasientene inn i bomull» heller ikke er løsningen (15). Dette kan gjenkjennes i praksis, hvor man for eksempel kan skjerme pasienten eller «strippe» rommet og dermed sørge for at pasienten ikke finner noe å skade seg med. Istedenfor å gi pasienten ansvar, tar vi det fra vedkommende, noe som opprettholder den onde sirkelen (15). Innleggelse blir da et toegget sverd: Det som skal være en sikkerhet, blir det motsatte. Dermed får pasienten vanskeligheter med å klare seg alene når den tid kommer, noe som jo er målet.

Paris hevder langt på vei at det å overta pasientens ansvar for eget liv samt fokusere overdrevent på sikkerhet i akuttpsykiatrien i det lange løp, overhodet ikke er bra for pasienten. Han mener at risiko må kunne tolereres og at innleggelse helst ikke bør forekomme, da man står i fare for å stenge disse menneskene ute fra alt som er meningsfylt (4).

Nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging i Norge (16) henviser til samme resonnement i sine anbefalinger om at kronisk suicidale pasienter ikke bør legges inn i akuttpsykiatrien. Vi kan altså redde pasienten ved «ikke å redde» vedkommende (11).

Må få mer ansvar

Hummelvoll (17) understreker at det blir sykepleiernes vedvarende oppgave å oppmuntre og støtte pasienten når vedkommende blir mer selvstendig. Ved å gjenta for pasienten at hun eller han har valg, alternativer og ansvar, kan sykepleierne formidle håp og optimisme. En grunnholdning kan være å tro på og forvente at bedring vil skje. En slik innstilling krever tålmodighet, og det er viktig med en åpen og undrende holdning fremfor en dømmende (17).

Ved å gjenta for pasienten at hun eller han har valg, alternativer og ansvar, kan sykepleierne formidle håp og optimisme.

I praksis kan det dreie seg om at pasientene får ansvaret for å velge hva de vil gjøre, enten det dreier seg om å delta på aktiviteter eller annet. Videre kan sykepleieren fremme denne evnen til selvstendighet ved å la pasienten utføre ting på egen hånd, som å ta nødvendige telefoner eller fylle ut søknader. På den måten kan man verne om de ressursene pasienten allerede innehar. Når pasienten klarer å utføre noe som er positivt for seg selv, er det viktig å rose vedkommende (5).

På den andre siden hevder Anstorp (12) at det akuttpsykiatriske personalet ofte fokuserer overdrevent på ansvaret for eget liv, noe som kan forsterke redsel og usikkerhet hos pasientene. Hun understreker at dersom UPF-pasientene hadde hatt mulighet til å takle ting på en selvstendig måte, hadde de gjort det.

Vegrer seg for ansvar

Man kan også stille spørsmål ved hvorvidt det er behagelig for pasienten å slippe å ta ansvar. Erfaringsmessig kan det ofte oppfattes slik, noe som er forståelig. Avdelingen rammer pasientene inn i strukturer og regler og tar avgjørelser over hodet på dem for å sørge for at de i hvert fall holdes i live mens de er innlagt. Da kan det kanskje føles ekstra vanskelig å slippe ut i den store verden igjen alene, og med hele ansvaret hvilende på egne skuldre. Noen kan av den grunn lengte tilbake til ansvarsfraskrivelsen.

Evang (5) hevder at pasientene vegrer seg for ansvar på grunn av dårlig utviklete egoer, funksjoner og dermed manglende evne til selvstendighet. Ekte selvstendighet er frihet til å bruke seg selv til fulle (5). Sykepleieren bør derfor være sannferdig, synlig og forutsigbar. Det nytter ikke å late som om man bryr seg; man må vise ekte interesse og troverdighet (5). For pasienten er det derfor avgjørende å se at noen holder ut med vedkommende, er overbærende med affektene og kan gjøre følelsene mindre uutholdelige (6).

Nilson og Silfving (3) understreker at det alltid bør være atferden som skal konfronteres, aldri personligheten. Kunsten er å forklare hva som aksepteres og forventes på en saklig måte uten å være nedvurderende eller anklagende. De legger vekt på at sykepleierne må tørre å være nærværende uten samtidig å bli for personlig berørte, men alltid med bekreftende og respektfull undertone (3).

Se sammenhengen

Antonovsky (18) fremhever det å se pasienten som en helhet og noe mer enn delobjekter. Mestring i hverdagen beskrives som «opplevelse av sammenheng», eller salutogenese, der det fokuseres på det friske og det som kan utvikles hos mennesket. Han fant tre kjennetegn hos mennesker som har lyktes i å utvikle en positiv grunnholdning til tross for store påkjenninger: forståelse, håndterbarhet og opplevelse av mening. Sammenfattet kan disse tre aspektene forstås som opplevelse av sammenheng (18).

Kanskje bør man lete etter elementer i pasienten som er friske og sunne, for de finnes alltid.

I tråd med Antonovsky fremhever Paris (4) at UPF-pasientene bør strebe etter å finne noe meningsfylt i tilværelsen for å kunne komme seg videre. Men kanskje er det nettopp slik at disse menneskene ofte ikke har noe meningsfylt å gå til? Det å bli frisk betyr ikke mye om man ikke har et liv å gå tilbake til (4). Kanskje bør man lete etter elementer i pasienten som er friske og sunne, for de finnes alltid.

Paris (4) understreker også viktigheten av å appellere til pasientens friske sider. Hvis sykepleieren viser pasienten at noe friskt finnes, og at de har tro på det, kan det føles meningsfylt. Salutogenesen kan i tillegg også bidra til at pasienten forstår sammenhengen i sitt eget liv og hvorfor ting har blitt som de er. Erfaringsmessig fokuserer ofte pasienter med UPF på alt som har gått galt i livet. Det er vanskelig å se fremover om de dveler for mye ved det vonde, eller om de bruker fortiden sin som «hvilepute» og gir den skylden for at de aldri kommer seg videre.

Dette synet støttes av Paris (4), som understreker at her og nå-situasjonen er viktigere enn å jobbe seg gjennom barndomstraumer. I forlengelsen av dette hevder Wilhelmsen (1) at hvis man er offer for traumer eller er bitter og ikke vil ta ansvar, kan man bli offer for et nytt overgrep, denne gangen fra seg selv.

Konklusjon

Denne artikkelen har vist at det å frata ansvar og forsterke UPF-pasientens offerrolle er en uhensiktsmessig strategi som kan opprettholde og forverre pasientens infantile forventninger og regresjonstendens. Det er derfor viktig å holde fast ved de rammene avdelingen har samt stille krav om ansvarlighet og fremme selvstendighet for UPF-pasientene. Det finnes også holdepunkter for å hevde at det er mer hensiktsmessig for disse pasientene å fokusere på nåtiden og fremtiden enn å leve i fortiden.

LES OGSÅ: Når pasienten vekker det verste i deg

Referanser

1.       Wilhelmsen I. Det er ikke mer synd på deg enn andre. – En bok om ansvar og frigjøring. Stavanger: Hertervig Forlag. 2012.

2.       Moskovitz R. Lost in the mirror. An inside look at Borderline Personality Disorder. Maryland: Taylor Trade Publishing. 2001.

3.       Nilson G, Silfving T. Farlige relationer – om borderline. København: Nordisk Forlag. 2002.

4.       Paris J. Half in love with death. Managing the chronically suicidal patient. Lawrence Erlbaum Associates Inc. 2007.

5.       Evang A. Utvikling, personlighet og borderline. Oslo: Cappelen Damm. 2012.

6.       Gabbard GO, Wilkinson SM. Borderline behandling og modoverføring. København: Hans Reitzels Forlag. 1996.

7.       Henriksen JO, Vetlesen AJ. Nærhet og distanse. Grunnlag, verdier og etiske teorier i arbeid med mennesker. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag. 2011.

8.       Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere ICNs etiske regler. Kap. 2.2.4. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/vis-artikkel/776377/NSFs-reviderte-yrkesetiske-retningslinjer-2011-og-ICNs-etiske-regler. (Nedlastet 03.02.2017).

9.       Norges offentlige utredninger (NOU) (2011: 9). Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet. Balansegangen mellom selvbestemmelsesrett og omsorgsansvar i psykisk helsevern. Oslo: Helse og omsorgsdepartementet. 2011. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2011-9/id647625/. (Nedlastet 03.02.2017).

10.     Karterud S, Wilberg T, Urnes Ø. Personlighetspsykiatri. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag. 2011.

11.     Kåver A, Nilsonne Å. Dialektisk atferdsterapi ved emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag. 2009.

12.     Anstorp T, Benum K, Jakobsen M. Dissosiasjon og relasjonstraumer. Integrering av det splittede jeg. Oslo: Universitetsforlaget. 2012.

13.     Bøe TD, Thomassen A. Fra psykiatri til psykisk helsearbeid. Om etikk, relasjoner og nettverk. Oslo: Universitetsforlaget. 2010.

14.     Stroud J, Parsons R. Working with borderline personality disorder: A small-scale qualitative investigation into community psychiatric nurses’ constructs of borderline personality disorder. Personality and Mental Health 2013;7:242–53.

15.     Larsen, K. «Bare gå og heng deg, din jævla dritt!!» Motoverføring og suicidalitet.

16.     Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Tilgjengelig fra fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-av-selvmord-i-psykisk-helsevern. (Nedlastet 14.02.2017).

17.     Hummelvoll JK. Helt – ikke stykkevis og delt. Psykiatrisk sykepleie og psykisk helse. Oslo: Gyldendal Akademisk. 2012.

18.     Antonovsky A. The salutogenetic model as a theory to guide health promotion. Tilgjengelig fra: https://www.sizediversityandhealth.org/images/uploaded/Health%20Promot.%20Int.-1996-ANTONOVSKY-11-8-1.pdf. (Nedlastet 14.02.2017).