Testikkelkreft er den hyppigste kreftformen blant unge menn i alderen 15–40 år (1, 2). Forekomsten av denne typen kreft er fordoblet de siste 50 årene (3). Norge har en av de høyeste forekomstene av sykdommen. Det påvises om lag 300 nye tilfeller hvert år (2).

Det er to ulike typer testikkelkreft: seminomer, som oppstår ved median alder 35 år, og non-seminomer, som oppstår før 30 år, og som metastaserer oftere. Utviklingen av sykdommen deles inn i fire stadier: I stadium I har pasienten kun påvist avgrenset tumor i testikkelen. I stadium II har pasienten lymfeknutemetastaser i abdomen, mens i stadium III er det lymfeknutemetastaser utenfor abdomen. I stadium IV er det fjernmetastaser til lungene og/eller hjernen. De vanligste symptomene er en kul i testikkelen med ømhet og smerter (2).

Diagnose og behandling er en stor belastning

Pasientene gjennomgår et standardisert behandlingsopplegg i samsvar med SWENOTECA-samarbeidet (Swedish Norwegian Testicular Cancer Group), hvor behandlingsopplegget bestemmes ut fra krefttypen og det stadiet sykdommen er i. Førstevalg av behandling er kirurgi, der testikkelen og tumoren fjernes. Tumoren undersøkes histologisk før pasienten henvises til videre oppfølging og behandling.

I stadium I gjennomgår pasienten kun kirurgisk behandling, men følges regelmessig opp i ti år. Pasienter i stadium II–IV gjennomgår også cellegiftbehandling. I stadium IV blir fjernmetastasene fjernet kirurgisk der dette er mulig. Samlet sett er overlevelsen på 97 prosent, men den avhenger av når pasienten får diagnosen. For pasienter i stadium IV er overlevelsen på 41 prosent (2).

Tidligere studier viser at det å få diagnosen og bli behandlet for testikkelkreft er en stor belastning for den det gjelder (4, 5, 6, 7, 8). Pasientene er ofte unge, og mange opplever det som et sjokk å få diagnosen (4, 5, 6). Behandlingene med cellegift kan være en belastning, da de kan gi tøffe bivirkninger i form av håravfall, kvalme, oppkast, lavt immunforsvar, tretthet og infertilitet (5, 6, 8, 9). Studier viser også at det kan være vanskelig å leve med redsel for tilbakefall etter avsluttet behandling (4, 5).

Viktig å lære mestring

For å oppleve best mulig helse og velvære i denne vanskelige situasjonen er mestring viktig (4, 5, 7, 10). Ifølge Antonovsky er helse ikke fravær av sykdom, men at man beveger seg på et kontinuum med grader av helse. Mestring er å håndtere utfordringer som oppleves som en trussel mot helsen, eller som det umiddelbart ikke finnes noen løsning på. Begrepet «opplevelse av sammenheng (OAS)» står sentralt for å styrke mestring og helse. Det består av tre komponenter:

1. begripelighet
2. håndterbarhet
3. meningsfullhet

Mestringsressurser er viktig for å styrke OAS og kan være både indre og ytre ressurser. Eksempler på indre ressurser er egoidentitet, verdisyn og kunnskap. Ytre ressurser kan være sosial støtte og materielle verdier (11).

Støtte, fysisk aktivitet og håp bidrar til bedre mestring, helse og velvære.

Når det gjelder mestringsressurser under diagnostisering og behandling av testikkelkreft, har en tidligere studie funnet at sosial støtte fra nærstående var viktig, men at helsepersonell også var sentrale i å gi støtte (4). En nyere studie viser at i tillegg til støtte fra partner og helsepersonell kan også gudstro og kunnskap være hjelp til mestring (5). Vi har funnet få studier som omhandler pasientenes opplevelser i forbindelse med diagnostisering og behandling av testikkelkreft. Vi har også funnet få studier om hva som gir hjelp til mestring. Det er derfor behov for mer kunnskap. Hensikten med denne studien er derfor som følger:

• utforske pasientenes opplevelser med å gjennomgå diagnostisering og behandling av testikkelkreft
• utforske hvilke mestringsressurser som er viktige for å styrke pasientenes mestring

Metode og utvalg

Studien har en kvalitativ tilnærming med individuelle intervjuer.

Funksjonsleder ved et lokalsykehus distribuerte brev med forespørsel til 22 personer som var blitt operert for testikkelkreft de siste fire årene, og som hadde avsluttet behandlingen. Av disse ønsket fem personer å delta i studien.

Informantene var i alderen 32–51 år da intervjuet fant sted. Utdanningsnivået varierte fra grunnskole til høyskole, fire var i et parforhold, én var skilt, tre hadde barn, og alle var tilbake i arbeid.

Informantene hadde gjennomgått kirurgisk behandling ved lokalsykehuset og hadde fått videre oppfølging og/eller behandling ved et regionalt sykehus. En av informantene ble fulgt opp med systematiske etterkontroller, to hadde hatt en cellegiftkur, én hadde hatt tre cellegiftkurer, mens én hadde hatt fem cellegiftkurer.

Datainnsamling

Førsteforfatter gjennomførte intervjuene i desember 2013 og januar 2014. For å få svar på problemstillingene benyttet vi en semistrukturert intervjuguide (tabell 1). Vi hadde fått tillatelse til å bruke båndopptaker under samtalene. Intervjuene foregikk i informantenes hjem eller på førsteforfatters kontor. Hvert intervju varte fra 45–60 minutter.

Etiske hensyn

Studien ble gjennomført etter Helsinkideklarasjonen. Informantene fikk skriftlig informasjon om studien og undertegnet en samtykkeerklæring. I forkant av intervjuet mottok informantene muntlig informasjon om hensikten med studien. De fikk dessuten informasjon om at den var frivillig, og at det var mulig å trekke seg underveis (14). Studien var også godkjent av sykehusledelsen og Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (prosjektnummer 34726).

Analyse

Vi analyserte utskriften fra intervjuene ved å bruke analysemetoden systematisk tekstkondensering (15). Analysen fulgte fire trinn:

1. grundig lesing av utskriftene fra de transkriberte intervjuene for å få et helhetsinntrykk
2. identifisering og koding av meningsenheter
3. sammenlikning i alle intervjuene av meningsenheter fra trinn to
4. kondensering og abstrahering av de kodete enhetene for hver kategori

Funn

Informantene ga god kunnskap om hvor utfordrende det var å være pasient med testikkelkreft og å gjennomgå diagnostisering og behandling. Selv om testikkelkreft er en diagnose de fleste blir friske av, var det en stor belastning å få diagnosen og gjennomgå behandlingen. Nedenfor presenterer vi de viktigste temaene som kom frem i analysen:

• diagnosen
• tiden fra bekreftelse av diagnosen til informasjon og behandling
• cellegiftbehandling var en belastning fysisk og psykisk
• mestringsressurser som bidro til mestring

Diagnosen

Temaet «diagnosen» omfattet to subtemaer: «ikke å ta symptomer på alvor» og «bekreftelse av diagnosen». Temaet «tiden fra bekreftelse av diagnosen til informasjon og behandling» hadde ett subtema: «informasjon». Tema «mestringsressurser som bidro til mestring» inneholdt tre subtemaer: «sosial støtte», «fysisk aktivitet» og «håp».

Ikke å ta symptomer på alvor

En av informantene utsatte lenge å oppsøke lege til tross for at han mistenkte testikkelkreft: «Og så kjente jeg jo da, ja, for et år siden eller noe sånn at det var ett eller annet som skjedde. Og så gikk jeg jo selvfølgelig ikke til doktoren så fort da vet du. Jeg gikk og tenkte at det går sikkert over.»

En annen trodde først ikke at symptomene var tegn på noe alvorlig, mens andre opplevde at legen ikke tok symptomene på alvor: «Og så når jeg kom til legen så sa han at han ikke trodde at det var noe.» Dette førte til at det tok litt ekstra tid før de fikk konstatert diagnosen.

Bekreftelse av diagnosen

Det å få bekreftelse på at man hadde kreft, var et stort sjokk: «Med en gang han sa at du har kreft. Da fikk jeg … akkurat som de slo meg i hodet med en spade. Selv om jeg var klar over det … så var det liksom … da fikk jeg det jo bekreftet.»

Tiden fra bekreftelse av diagnosen til informasjon og behandling – informasjon

Tiden mellom bekreftelse av diagnosen og informasjon om behandling var mest utfordrende. Men idet informantene fikk god informasjon av en lege de fikk tillit til, ble uroen erstattet med ro og tro på at dette skulle gå bra: «Så fikk jeg jo vite prognosen da, og da roet jeg meg ned ganske mye … Når en først skal få kreft så er det vel greit at det var noe de har full kontroll på.»

Det kom også frem at faglig informasjon, formidlet på en god måte, ikke måtte undervurderes: «Det var jo litt greit å få litt informasjon om … Du lurer jo på hvordan resten av kroppen din vil virke etter noe sånt. Når du har mistet en testikkel for å si det sånn. Hvordan virker seksuallivet og alt sånn etterpå, men det har nå vært helt normalt.» «De sa det var sånn 50–50 … kan bli steril av det og, vet ikke enda for å si det sånn. Så du frøs ned … fikk tilbud om det. Så det gjorde vi før jeg begynte på cellegift.»

Informasjonen relateres til kunnskap og trygghet og har mye å si for tilliten til helsevesenet. Informanter som opplevde å mangle informasjon eller som selv måtte purre for å få denne informasjonen, relaterer dette til at sykehuset ikke hadde nok kunnskaper om diagnose og behandling.

Cellegiftbehandling var en belastning fysisk og psykisk

Alle informantene syntes operasjonen var ukomplisert og enkel. Derimot var det å få cellegift en stor belastning både fysisk og psykisk. Informantene hadde følt seg relativt friske frem til cellegiftbehandling, men idet de fikk cellegift, fikk de utfordringer som gjorde at de følte seg virkelig syke. Kvalme og oppkast sammen med følelsen av å være utmattet fysisk og psykisk var utfordrende: «Ble jo totalt nedi kjelleren etterpå av disse behandlingene.» De som hadde flest kurer, vektla denne påkjenningen mest, men også de to som bare fikk én kur, opplevde det som en fysisk og psykisk påkjenning. Informanten som ikke fikk cellegift, syntes at tanken på å skulle få cellegift, var veldig skremmende.

Mestringsressurser som bidro til mestring – sosial støtte

I analysen kom det frem at ektefelle eller samboer var mest støttende gjennom sykdomsperioden, noe som ble sett på som en avgjørende faktor for å komme gjennom utfordringene på en god måte. I tillegg ble egne foreldre, voksne barn og forståelse fra arbeidsgiver og kollegaer vektlagt. Informantene fremhevet det som en fordel å kunne legge fra seg arbeidet og være sykmeldt med god samvittighet. Også det å føle på trygghet og omsorg fra helsevesenet var en sentral del for å mestre utfordringene gjennom kreftbehandlingen: «Bare en suksesshistorie synes jeg. Imponert over hvilken kontroll regionsykehuset hadde.»

Alle informantene hadde vært åpne om sykdommen sin og hadde positive erfaringer med det. De fremhevet at ved å være åpen, var det lettere å få støtte. Man kunne også hindre spekulasjoner og få hjelp til å bearbeide egne tanker og følelser: «Det er bedre å kunne snakke om det enn at folk bare skal sitte og lure, og gjøre seg opp tanker og meninger selv. Det har hjulpet å være åpen. Jo flere som vet hva det faktisk er du har, til større er sjansen for at du faktisk får den hjelpen du trenger.»

Mestringsressurser som bidro til mestring – fysisk aktivitet

Flere informanter fremhevet at det å drive fysisk aktivitet var viktig for mestring. Å gjøre noe fysisk ga et signal om at kroppen fungerte, og man klarte å få tankene over på noe annet. Gjennom fysisk aktivitet så de at ting gikk fremover, og de følte at de gjorde noe selv for å komme videre: «Den beste måten å gå videre på var da jeg begynte å trene egentlig. Det var kjekt, for da kjente jeg at ting fungerer.»

Mestringsressurser som bidro til mestring – håp

Videre fremhevet informantene viktigheten av å være positiv og ha håp om at det skulle gå bra. Informantene ga legen og sykepleierne på regionsykehuset mye av æren for dette håpet: «Jeg håpet vel at jeg skulle være mellom de prosentene, jeg husker ikke, var vel opp i 95 prosent eller hva det var hun sa. Da tenkte jeg, ja, ja, da tror jeg nok det går helt fint dette … så, slappet jeg nå egentlig litt mer av.» «Når jeg hørte mulighetene eller prognosene så tenkte jeg at dette her, dette her går sikkert veldig fint, ja.» Ved å ha tro på at det skulle gå bra, var det lettere å bite tennene sammen og gjennomgå behandling. I tillegg ble profesjonalitet, omsorg og godt humør hos helsepersonellet fremhevet som viktig.

Diskusjon

Denne studien viser at mennene synes det er krevende å være pasient, få diagnosen testikkelkreft og gjennomgå behandling. Ulike mestringsressurser som sosial støtte, fysisk aktivitet og håp kan bidra til at de mestrer den vanskelige livssituasjonen.

Funnene viser at enkelte ikke oppsøker lege til tross for at de mistenker at de har fått kreft. Noen utsetter å oppsøke lege fordi de ikke tror at symptomene er tegn på noe alvorlig. Tidligere studier viser at det å utsette å gå til lege ved en kreftdiagnose kan skyldes usikkerhet om symptomene er alvorlige nok. Det er også noen som fornekter det faktum at symptomene kan være tegn på alvorlig sykdom (4, 6, 7, 16).

Mange opplever det som et sjokk å få diagnosen.

Informantene fremhevet hvor vanskelig tiden var før de fikk god informasjon om diagnosen. Hvor vanskelig tiden med utredning er, kommer også frem i andre studier (4, 10, 16). Dette påpeker viktigheten av at pasientene blir ivaretatt når de har fått diagnosen. En studie om pasienter med brystkreft viser at tidlig informasjon om en konkret behandlingsplan gir dem en følelse av kontroll. De føler også at de tilhører et pålitelig helsevesen (10). Det er viktig at pasienter opplever forutsigbarhet og kunnskap for at de lettere skal kunne mestre utfordringene sykdommen medfører (5, 10, 11) og føle at behandlingen er meningsfylt, noe som er nødvendig for å bli frisk (5, 10, 11). Informantene påpekte også at det å ha håp er viktig for å mestre den vonde tiden som følger med diagnostisering og behandling. Håpet kan gi følelsen av at det er en vei ut av vanskelighetene, og at utfordringer kan mestres (10, 17).

Legens formidling har betydning

Flere av informantene fremhevet den første legen som ga dem tro på at behandlingen skulle gå bra. Informantene hadde klare minner om denne samtalen, både når det gjaldt ordene legen brukte, og følelsene de frembrakte. Studier viser at den personlige interessen legen viser når vedkommende formidler en diagnose, er en faktor som bestemmer om pasienten får tillit eller mistro til legen (4, 8, 18). Tidligere studier påpeker også hvor betydningsfullt det er med tillit, da sykdommen forsterker behovet for å stole på andre (4, 5, 19, 20, 21, 22).

Et sentralt funn er at noen av informantene mente at informasjonen de fikk på lokalsykehuset, var utdatert. Slike hendelser svekket tilliten til helsevesenet. Når informantene følte seg truet på livet da de fikk kreftsykdommen, ble det enda vanskeligere da de opplevde at tilliten ikke ble ivaretatt av enkelte helsearbeidere. Tidligere studier viser også at noen helsearbeidere kan ha stor innvirkning på hvordan pasientene mestrer utfordringer ved sykdom (4, 8, 10, 23). Dette må helsepersonell være oppmerksomme på når de møter pasienter med testikkelkreft.

Støtte fra de nærmeste er viktig for mestring

Informantene mente at støtte fra familie, venner, kollegaer og helsevesenet var den viktigste grunnen til at de mestret sykdomsperioden. Disse funnene er også i tråd med tidligere studier av pasienter med testikkelkreft (4, 5, 6, 7, 24). Det er relativt godt dokumentert at sosial støtte har positiv innvirkning på helsen (25), og at hjelp og støtte fra helsepersonell er uvurderlig (10, 19). Det å ha fortrolighet til minst én annen person gir motstandskraft og styrke og bidrar til å gi livet en overordnet mening (26). Dette er viktig for å oppnå økt mestring og bedre helse og velvære (11).

I tillegg til støtten fra familie og helsepersonell er det mye man kan gjøre selv for å gjenvinne helsen, ifølge informantene. Helse er ikke hva vi utsettes for i livet, men vår evne til å utnytte mestringsressursene slik at man mestrer utfordringene (11). Det er derfor viktig å fokusere på pasientenes mestringsressurser, slik som sosial støtte, kunnskap og håp. Pasienten får dermed hjelp til å bevare sin plass på kontinuumet mellom helse og uhelse, eller til å skape en bevegelse i retning av bedre helse. Ved å støtte pasienten og råde ham til å bruke sine mestringsressurser, kan han lettere mestre situasjonen.

Fysisk aktivitet gir mange gevinster

Informantene fremhevet at det hadde mye å si for den psykiske helsen hvordan kroppen fungerte. Ved å bruke kroppen fysisk fikk de en følelse av å være i bedring og på vei tilbake til en bedre helse og tilværelse. De dagene de følte seg nede fysisk, ble de også nedbrutt psykisk. Dette samsvarer med en tidligere studie som viser at fysisk aktivitet og det å være opptatt med andre ting, kan være til hjelp for å mestre hverdagen (4). En tidligere oversiktsartikkel om kreftpasienter indikerer også at fysisk aktivitet under behandlingen kan føre til høyere overlevelse og bedre livskvalitet (27).

Et interessant funn er at informantene påpekte at åpenhet var et viktig bidrag til støtte og mestring. Dette funnet er ikke i samsvar med tidligere studier som viser at det er en mannlig tilnærming å være uavhengig og mestre problemer på egen hånd (6, 7). De viser også at det er vanskelig å snakke om egen sykdom (5, 6), og at taushet holder de vonde følelsene på avstand (28). Våre funn er derfor et viktig bidrag i forskningen, da de viser at åpenhet kan føre til mer støtte fra andre. Denne støtten kan også bidra til økt forståelse og håndterbarhet. Ifølge Antonovsky er begripelighet og håndterbarhet viktig for å styrke OAS, som igjen vil bedre mestringen, helsen og velværet (11).

Studiens styrke

Intervjuer har lang klinisk erfaring i arbeid med pasienter med kreft, både fra sykehus og kommunehelsetjenesten. Denne erfaringen gir en god forutsetning for å forstå utfordringene informantene har hatt i forbindelse med kreftdiagnosen og behandlingen. Intervjuer kan være i forkant når oppfølgingsspørsmål skal stilles, og mennene kan føle seg trygge på å meddele åpent om sine opplevelser i den vanskelige situasjonen (12).

Studiens svakhet

Studien har få informanter, og alle la stor vekt på å være åpne om sykdommen. Det kan tenkes at noen av dem som ikke deltok, ikke var like åpne. Intervjuers forforståelse kan gi forutinntatte holdninger, som kan innvirke på spørsmålene som stilles i intervjuet og resultatet av analysen (14). Intervjuer var bevisst på disse momentene og tilstrebet at egne kunnskaper, opplevelser og erfaringer ikke skulle påvirke resultatet.

Konklusjon

Det var fysisk og psykisk belastende for informantene å få diagnosen testikkelkreft og gjennomgå cellegiftbehandling. Stadiene fra å ha mistanke om testikkelkreft, til å oppsøke lege, få diagnosen og gjennomgå behandling var preget av utfordringer som satte livet på prøve og testet evnen til å mestre utfordringene. Det kom frem i analysen at støtte, fysisk aktivitet og håp bidrar til bedre mestring, helse og velvære. Det er også viktig å være åpen om sykdommen for at nettverket skal kunne gi støtte. Likedan var det viktig med tidlig og oppdatert informasjon, siden det å være truet på livet føles enda vanskeligere når tilliten til helsepersonellet blir svekket.

Referanser

1. Frøen H, Brennhovd B, Abeler VM, Lehne G. Ung mann med sterke ryggsmerter. Tidsskrift for Den norske legeforening 2012;132:1626–9.

2. Helsedirektoratet (2015). Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging for testikkelkreft. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonalt-handlingsprogram-med-retningslinjer-for-diagnostikk-behandling-og-oppfolging-av-testikkelkreft (Nedlastet 26.10.2015.)

3. Berg A, Fosså SD. Kreft i mannlige kjønnsorgan. I: Reitan AM, Schjølberg TK (red). Kreftsykepleie. Pasient-utfordring-handling. Akribe forlag, Oslo. 2010.

4. Kristjanson LJ, Ng C, Oldham L, Wilkes L, White K, Maher L. The impact and responses of men who have experienced testicular cancer. Australian Journal of Cancer Nursing, 2006;7(1):10–7.

5. Saab M, Noureddine S, Abu-Saad H, DeJoung J. Surviving testicular cancer: The Lebanese lived experience. Nursing Research 2014; 63(3):203–10.

6. Brodsky MS. The young male experience with treatment for nonseminomatous testicular cancer. Sexuality and Disability 1999;17(1):65–77.

7. Mason OJ, Strauss K. Testicular cancer: Passage through the help-seeking process for a cohort of U.K. men (part 1). International Journal of Men’s Health 2004; 3(2):93–110.

8. Johansson S, Steineck G, Hursti T, Fredrikson M, Furst CJ, Peterson C. Aspects of patient care: interviews with relapse-free testicular cancer patients in Stockholm. Cancer Nursing 1992; 15(1):54–60.

9. Dahl O, Lehne G. Cancer testis. I: Dahl O, Lehne G, Baksaas I, Kvaløy S, Christoffersen T (red.). Medikamentell kreftbehandling. Cytostatikaboken. Haukeland universitetssykehus, Bergen. 1995.

10. Drageset S, Lindstrøm TC, Underlid K. Coping with breast cancer: between diagnosis and surgery. Journal of Advanced Nursing 2009;66(1):149–58.

11. Antonovsky A. Helsens mysterium. Gyldendal Norsk Forlag, Oslo. 2012.

12. Kvale S, Brinckmann S. Det kvalitative forskningsintervju. Gyldendal Akademisk, Oslo. 2012.

13. Jacobsen DI. Forståelse, beskrivelse og forklaring. Innføring i metode for helse- og sosialfagene. Høyskoleforlaget, Oslo. 2010.

14. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning. Universitetsforlaget, Oslo. 2011.

15. Malterud M. Systematic text condensation: A strategy for qualitative analysis. Scandinavian Journal of Public Health 2012; 40: 795–805.

16. Sandén I, Larsson US, Eriksson C. An interview study of men discovering testicular cancer. Cancer Nursing 2000;23(4):304–9.

17. Rustøen T. Håp og livskvalitet – en utfordring i sykepleien? Gyldendal Akademisk, Oslo. 2001.

18. Myskja A. Leve med kreft. Hvordan styrke håp og livsmot. Cappelens forlag, Oslo. 2005.

19. Giske T. Sårbarheit, makt og tillit: Tillit – den gode bru mellom sårbarheit og makt, eksemplifisert med pasientar innlagde på sjukehus til utgreiing. Michael 2010;7:254–61.

20. Fugelli P. Tillit. Tidsskrift for Den norske legeforening 2001;30(121):3621–4.

21. Giddens A. Modernitetens konsekvenser. Pax forlag, Oslo. 1997.

22. Grimen H. Tillit og makt – tre sammenhenger. Tidsskrift for Den norske Legeforening, 2010;30(121):3617–9.

23. Ekeland T-J. Kommunikasjon som helseressurs. I: Heggen K, Ekeland T-J. (red). Meistring og myndiggjering – reform eller retorikk. Gyldendal Akademisk, Oslo. 2008.

24. Fleer J, Sleijfer D, Hoekstra H, Tuinman M, Klip E, Hoekstra-Weebers J. Objective and subjective predictors of cancer-related stress symptoms in testicular cancer survivors. Patient Education & Counceling 2006;64:142–50.

25. Dalgard OS, Ystgaard M, Brevik JI. Sosiale miljøfaktorer og psykisk helse. I: Dalgard OS, Døhlie E, Ystgaard M (red.). Sosialt nettverk – helse & samfunn. Universitetsforlaget, Oslo. 1995.

26. Reitan AM. Krise og mestring. I: Reitan AM, Schjølberg T.K. (red.). Kreftsykepleie – pasient, utfordring, handling. Akribe forlag Oslo. 2010.

27. Galvâo DA, Newton RU. Review of exercise intervention studies in cancer patients. Journal of Clinical Oncology 2005;23(4):899–909.

28. Lien MI. Syke menn skyr moderlig omsorg. Tilgjengelig fra: http://www.sykepleien.no/nyhet/1197229/syke-menn-skyr-moderlig-omsorg (Nedlastet 29.04.2013.)