Sparer tid med multidoser

Multidose er maskinelt pakkede legemidler hvor hver legemiddeldose pakkes i en pose og merkes med pasientens navn, legemiddelets navn, dose og tidspunkt for når tablettene skal tas. Multidose angis å ha flere fordeler; økt kvalitetssikring, spart syke­pleiertid, redusert kassasjon av lege­midler og mindre lager (1,2).

Kvalitetstiltak

I Norge er det cirka 70 000 pasienter som får pakket multidose. Rundt 80 prosent av disse er hjemmeboende pasienter tilknyttet hjemmetjeneste eller ulike­ boliger med tjenester, mens rundt 20 prosent er sykehjemspasienter, ifølge Tove Irene Bakken ved Apotek 1, juni 2015.
Trondheim kommune har brukt multidosepakkede legemidler til hjemmeboende siden 2006 og har nå rundt 2200 hjemmeboende multidosebrukere. Det er i tillegg innført multidose ved de tre nyeste sykehjemmene med totalt cirka 200 pasienter. Erfaringene derfra er at de ansatte er fornøyd med bruk av multidose som system, de ser på det som et viktig kvalitetssikrende tiltak.

Hensikt

Trondheim kommune hadde kun erfaring med bruk av multidose ved nyetablerte sykehjem, og man ønsket å evaluere en oppstart ved andre sykehjem. Hensikten med evalueringen var å få kunnskap for eventuell overgang til multidose ved flere av sykehjemmene. 
En evaluering av før-situasjon med tradisjonelle ukesdosetter og etter-situasjon med multidosepakkede legemidler ble gjennomført. Man vektla kvalitet, ressursbruk, økonomi og ansattes erfaringer. To sykehjem med langtidspasienter ble valgt ut med totalt 59 pasienter.
Ulike rapporter viser til at feilprosenten ved istandgjøring av dosetter er cirka 10 prosent (3), og vi ønsket å finne ut av hva som er bakgrunnen for dette.

Kontroll

Det ble gjennomført en kvalitetskontroll hvor innhold i ukesdosetter ble kontrollert en ekstra gang etter at de var ferdig istandgjort og kontrollert ved enheten. Tablettene i dosettene ble identifisert, kontrollert og tellet mot gjeldende medisinkort i den elektroniske pasientjournalen Gerica. Det ble totalt kontrollert 90 ukesdosetter i løpet av en måned.
Man antar at innføring av multi­dose kan flytte sykepleier- eller vernepleierressurser fra medisinrommet til mer pasientrettet arbeid.

Tidsregistrering

Det ble gjennomført tidsregistrering for istandgjøring og kontroll ved bruk av tradisjonelle ukesdosetter før innføring av multidose. Etter innføring ble det gjennomført tidsregistrering for mottak, kontroll og istandgjøring av multidoseruller og istandgjøring og kontroll av dosetter til enkeltpasienter. Dosetter er fortsatt aktuelt for pasienter med Marevan, til kortvarige kurer som antibiotika og til tabletter eller kapsler som ikke kan pakkes som multidose. Dette istandgjøres i dosett i tillegg til andre faste legemidler som pakkes i multidose.

Kostnader

Man antar at legemiddelkostnadene ved bruk av multidose vil reduseres. Ved multidose betaler man kun for det faktiske antallet tabletter som benyttes, og man trenger et mindre lager av legemidler. Sammenlikning av kvartalsvis innkjøpsstatistikk i kostnader (kr) og innkjøp i definerte ­døgndoser (DDD) ved innkjøp av legemidler er gjort før og etter innføring av multidose.
Vi gjennomførte en spørreundersøkelse med spesifikke spørsmål til sykepleiere og vernepleiere involvert i istandgjøring av legemidler og spesifikke spørsmål til alle­ andre som har godkjenning til å dele ut legemidler. Spørreundersøkelsen vektla ansattes erfaringer og opplevelse med bruk av multidose.

Resultater

Kvalitetskontroll for istandgjøring av ukesdosetter: 97 prosent (87 av 90) av dosettene var istandgjort i samsvar med medisinkort i Gerica ved at riktig virkestoff, legemiddelform og styrke stemte. 17 prosent (15 av 90) av dosettene var istandgjort med et annet antall tabletter enn angitt på medisinkortet, men styrken var riktig. For eksempel var en halv tablett på 100 mg istandgjort i stedet for en hel tablett på 50 mg. Dette var ikke dokumentert eller anmerket noe sted av dem som hadde istandgjort og kontrollert dosettene. Ved en tellekontroll ved utdeling, som er standard prosedyre i Trondheim kommune, kan dette skape usikkerhet og mistanke om avvik. I 52 prosent av dosettene var det legemidler som var et synonympreparat av det som var forordnet på medisinkortet, uten at dette var anmerket. 
Lege­middel­håndteringsforskriften og overordnet prosedyrer i Trondheim kommune sier at det skal dokumenteres hvilket synonympreparat som til enhver tid gis. Dette kan man gjøre ved å ha oppdatert medisinkort i Gerica på hvilket synonympreparat som brukes, eller ved å anmerke det manuelt på skjemaet som dokumenterer istand­gjøring og utdeling.

Tidsregistreringer

De to eva­luerte sykehjemmene har henholdsvis 24 og 35 pasienter. Tids­registreringene er regnet om til gjennomsnittlig ukentlig tidsbruk per 24 pasienter og per dosett.
Ukentlig tidsbruk for istandgjøring av legemidler endres gjennomsnittlig fra 4,2 timer før innføring av multidose til 1,1 time + 5,8 minutter/dosett i tillegg.

Besparelse

Evalueringen ga ingen­ tydelige svar på besparelser ved innkjøp av legemidler etter innføring av multidose. Det ble skiftet legemiddelleverandør fra før-situasjonen til etter-situasjonen, noe som har gitt kommunen en generell besparelse på legemidler. I tillegg er innkjøp av legemidler i ett kvartal en kort evalueringsperiode hvor enkeltinnkjøp og enkeltpasienter kan medvirke til store forskjeller. Det ene sykehjemmet som ble evaluert skiftet pasientkategori i løpet av perioden, noe som medførte høyere innkjøp av legemidler enn tidligere. Det andre sykehjemmet, som hadde stabil pasientpopulasjon før og etter innføring av multidose, viste en nedgang i kostnader per kvartal, og også en nedgang i innkjøp av tabletter i DDD (=definerte døgndoser). 
Ved innføring av multidose betales­ det for det faktiske antall tabletter man bestiller i multidoseposer. I tillegg må man kjøpe inn legemidler i originalpakninger til bruk som kurer og ved behov. Begge­ enhetene forteller imidlertid at etter­ innføring ble medisinlagrene deres­ mye mer oversiktlig og de hadde færre legemiddelpakninger i hyllene. 
I tillegg til de faktiske legemiddelkostnadene må enheten betale et pakkegebyr på cirka 2000 kroner per pasient per år. HELFO gir kommunen tilskudd til multidose på 500 kroner per år for hjemmeboende pasienter, men ikke for sykehjemspasienter (4). 

Spørreundersøkelse

Denne ble sendt ut til totalt 57 ansatte, og hadde en svarprosent på 54 ­prosent. Alle spørsmålene ble formulert som påstander, og ble besvart i form av en vurdering etter en skala fra 1 til 4 hvor 1 sto for «helt uenig», 2 for «ganske uenig», 3 for «ganske enig» og 4 for «helt enig».

• Tidsbesparende. Enkelt å håndtere. Oversiktlig.
• Innføring av multidose har gjort det lettere å gjøre i stand neste ukes medisin.
• Synes det er enklere for å unngå feil i utdeling av medikamenter og sparer inn tid for sykepleierne til å gjøre andre ting enn å dosere ­medisiner.
• Multidoser gir mer oversikt over antall medisiner, rett tid, rett pasienter. Det spares samtidig mye tid.
• Et sikkert system, mindre feil­medisinering. Alle tabletter er merket på eget ark med bilde og styrke.
• Jeg synes det er oversiktlig og greit å se at det er riktig medisin som blir gitt til riktig bruker.
• Vanskeligere ved medisinforandring. Ved et sykehjem er det ofte forandringer, kanskje oftere enn hos hjemmeboende. Tungvint hvis vi må klippe opp posene og legge medisin over i dosett.
• Det er lettere å kontrollere medisinene da det er beskrevet hvilke medisiner som er på multidosen som er angitt for det tidspunktet, og bruker man bildekortet aktivt er det enkelt å se over at medisinene stemmer.
• Sikkert og tidsbesparende. Veldig oversiktlig og ryddig.
• Tidsbesparende, nedsatt feildoseringer, reduserer medisinlagrene, vet hvilken dag medisinene blir levert, faste bestillings-
• dager gjør det oversiktlig med bestillinger/endringer. 
• Ja, synes det er mye tryggere. Det står hvor mange tabletter det er og navnet og styrke. Mye tryggere­ enn dosett synes jeg.

Diskusjon

Istandgjøring av ­dosetter krever at eventuelle endringer som blir gjennomført med bruk av annet antall tabletter eller valg av synonympreparat, må dokumenteres slik at den som deler ut legemidlene kan gjøre en sikker og god kontroll på telling av tabletter. Denne evalueringen viste at dette­ ikke alltid ble gjennomført, og for cirka 50 prosent av dosettene var det ikke dokumentert hvilket ­synonympreparat som blir gitt ved et generisk bytte. Med multidose vil leverandøren ved enhver endring vedlegge et oppdatert ordinasjonskort. Dette skjer også dersom de pakker et annet antall tabletter enn angitt på medisinkort i Gerica, og ved alle generiske bytter. Det finnes da alltid dokumentasjon av hvilket synonympreparat som er gitt. Sammen med oppdatert ordinasjonskort, vedlegges alltid et bildekort som viser navn og utseende på tablettene pakket som multidose. Bildekortene har også tilleggsopplysninger om knusing og deling av tabletter, som er nyttig ved utdeling.

Tidsbruk

Våre tidsregistreringer viser at selv ved istandgjøring av dosetter til enkeltpasienter i tillegg til multidose, sparer sykepleier eller­ vernepleier mye tid på medisinrommet. Dette kan brukes til andre pasientrettede oppgaver. Med kun dosetter brukte enhetene gjennomsnittlig 4,2 timer per uke til istandgjøring av legemidler. Dette ble redusert til 1,6 timer ved istandgjøring av multidose med 5 dosetter til enkeltpasienter i tillegg. Dette viser at ved et sykehjem med 24 pasienter som har multidose og istandgjør fem dosetter i tillegg, vil man med innføring av multidose bruke 2,6 timer mindre på medisinrommet. Dette utgjør reduksjon i tidsbruk på over 60 prosent. Dette funnet har hatt stor betydning for vurdering av utvidet bruk av multidose ved våre sykehjem.

Oversiktlig

Ved lik pasientsammensetning ser det ut til at lege­middelkostnadene (i kr.) og innkjøp av tabletter (i DDD) reduseres ved innføring av multidose. Innkjøpskostnad av tabletter utgjør vanligvis cirka 50 prosent av totalkostnaden av legemidler, så besparelsen ved innføring av multidose vil uansett ha begrensninger. I tillegg til legemiddelkostnadene vil multidose medføre et pakkegebyr med en årlig kostnad på cirka 2000 kroner per pasient. Sykehjemmene rapporterer om at de etter innføring av multidose har fått mye mer oversiktlige medisinlagre, dette er i seg selv et kvalitetssikrende tiltak.

Fornøyde

Sykepleierne og verne­pleierne er fornøyde med multidose som system, men de svarer litt varierende på spørsmål om det kan gi merarbeid. Det er viktig at sykehjemslege og sykepleier eller­ vernepleier som deltar på visitten, tar et bevisst valg om en endring i medisinering må skje med en gang eller kan vente til neste­ multidoserull kommer to virke­dager etter bestilling. Endring av legemidler fra multidose og manuell overføring til dosett som en midlertidig løsning er helt klart ressurskrevende, men medisinansvarlige beskriver at dette ikke skjer så ofte.

Refleksjon

Et annet område hvor det er litt spredning i svarene er om man lærer mindre om legemidlene ved bruk av multidose. Enkelte sykepleiere har i etterkant fortalt at når de gjør i stand dosetter, reflekterer de samtidig rundt legemiddelbruken til den enkelte pasient. Det er viktig at refleksjon og oppfølging av legemiddelbehandlingen i stedet blir ivaretatt gjennom kontinuerlig vurdering, på legevisitten og gjennom systematiske legemiddelgjennomganger. 
Legemiddelkomiteen i Trondheim kommune har behandlet evalueringsrapporten og anbefalt multidose som system ved syke­hjem. Åtte nye sykehjem starter­ med multidose før sommeren 2015, med plan om evaluering før alle syke­hjem får tilbud om multidose i ­løpet av 2015–2016.

Konklusjon

Istandgjøring av legemidler som multidose sikrer at man til enhver tid har oversikt over hvilke synonympreparater som er istandgjort, og at antallet tabletter angitt på posen stemmer med innholdet. Dette ser ut til å gi en bedre kvalitet og sikkerhet enn tradisjonell istandgjøring av dosetter. Telling av tabletter er en viktig kontrollfunksjon for å sikre at pasienter får riktige­ legemidler i henhold til forordning fra lege, uavhengig av hvilket håndteringssystem man bruker. 
Tidsregistreringer viser at man ved multidose bruker betydelig mindre tid enn man gjør med kun tradisjonelle ukesdosetter. Ved lik pasientsammensetning ser det ut til at legemiddelkostnadene­ (i kr.) og innkjøp av tabletter (i DDD) reduseres ved innføring av multidose. 
De ansatte er i stor grad fornøyd med multidose som system, og 80 prosent anbefaler bruk av multi­dose til andre sykehjem. Men bruk av multidose krever grundig opplæring og ensartede rutiner for å sikre god etterlevelse.

 Referanser:

1. ECON 2002: Kassasjon av legemidler, rapport 41/02
2. Meld. St. 18 (2004–2005) Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk
3. Sikrere legemiddelhåndtering i pleie- og omsorgstjenester. Oslo: rapport fra Helsetilsynet 11/2002.
4. Helfos regelverk og refusjonar ved tilskott til multidose, https://helfo.no/takster/regelverk-og-refusjonar-ved-tilskot-til-multidose (21.09.15)