Forebygger vold med miljøterapi

En levekårsundersøkelse fra 2009, viser at om lag 4 prosent av arbeidstakere i Norge har vært utsatt for vold i forbindelse med arbeid, og at ansatte i helse- og sosialsektoren er særlig utsatte (1). Vold mot ansatte kan gi store fysiske og psykiske skadevirkninger (2) og omfanget innebærer at dette er en stor arbeidsmiljøutfordring. For bedre å kunne forebygge vold, er det viktig å forstå hvorfor vold oppstår. Det er mange og sammensatte variabler som påvirker voldsrisiko, og dette gjør forebyggingsarbeidet utfordrende. I denne artikkelen spør vi: Hvordan kan miljøterapeutisk praksis bidra til å forebygge vold i barneverninstitusjoner?

Framgangsmåte

I studien har vi benyttet oss av en kvalitativ tilnærming. Vi tok kontakt med ledere for fem statlige barneverninstitusjoner, og spurte om de opplevde voldsproblematikk ved institusjonen, og om de i så fall kunne tenke seg å bidra med å rekruttere informanter. Det var et inklusjonskriterium at den ansatte ble sett på, av sin leder og sine kollegaer, som god til å forebygge utagering i situasjoner der ungdommen opptrer truende og aggressivt. Institusjonene i utvalget tilbyr plassering av ungdom fra 13 til 18 år. Vi har intervjuet seks ansatte individuelt, i fire ulike enheter, og gjennomført et fokusgruppeintervju av ytterligere fire ansatte ved en femte enhet. Gjennomsnittlig arbeidserfaring i barneverninstitusjon blant informantene var cirka ti år. Utvalget består av seks kvinner og fire menn.

Miljøterapeutiske strategier

Våre funn viser at informantene anvender 1) miljøsensitivitet, 2) valgveiledning og 3) situasjonsvalidering i ulike faser av aggresjon (3). I en artikkel om aggresjon og vold blant barn og unge, beskriver Myles og Simpson hvordan aktiveringsgrad av frustrasjon og aggresjon bygges opp fra frustrasjonsfase med diffuse signaler, til det de kaller forsvarsfase, med reaksjoner som for eksempel tilbaketrekking, utfordring av etablerte strukturer i miljøet eller at ungdommen forsøker å dra voksenpersonen inn i en maktkamp. Videre kommer aggresjonsfasen, med fysisk utagering som slag, spark, kasting og ødeleggelse av gjenstander og lignende. Til slutt går dette over i en selvkontrollfase hvor aggresjonen avtar (4).

For å synliggjøre hvordan våre informanter anvender miljøsensitivitet, valgveiledning og situasjonsvaliditet som miljøterapeutisk tilnærming i henholdsvis frustrasjons-, forsvars-, og selvkontrollfase, har vi valgt å videreutvikle en grafisk framstilling som illustrerer Myles og Simpsons teoretiske forståelse av aktiveringsnivå på en tidsskala (5). (Se figur.)

Vis ifull størrelse

Intervenerer tidlig

Det er ikke vanlig at vold kommer uten noen form for forvarsel (4), og dette påpeker også informantene. Utfordringen er å oppdage frustrasjon og aggresjonsoppbygging så tidlig som mulig. Ved å intervenere allerede i tidlig frustrasjonsfase, kan ansatte forebygge at ungdommens frustrasjon går over i forsvarsfasen. I det vi velger å kalle tidlig frustrasjonsfase, er varhet og sensitivitet rettet mot hvordan personene i miljøet har det sammen sentralt. Dette blir avgjørende for at miljøterapeuten skal kunne gå inn med tiltak for å hindre at situasjonen utvikler seg negativt. Når ungdommen er i forsvarsfase, prøver miljøterapeuten å skape et aktiveringsbrudd, og hjelpe ungdommen direkte fra forsvarsfasen til selvkontroll (Se: stiplet linje i figur 1). I selvkontrollfasen, og særlig i sen selvkontrollfase, arbeider man med å gi læring for å hindre framtidig utagering.

Miljøsensitivitet

Miljøsensitiviteten bidrar til at miljøterapeuten kan være i forkant og gå inn og snu situasjonen før det utvikler seg større konflikter. Når det blir mulig å oppdage frustrasjon tidlig, gir dette miljøterapeuten et større handlingsrom når det gjelder intervensjon. I tidlig fase kan man for eksempel avlede oppmerksomhet, bruke humor eller samtale med ungdommen. Tidlige signaler på at frustrasjonsnivået kan være på tur oppover, merker man på selve samspillet i miljøet mer enn som tegn på frustrasjon hos en enkelt ungdom. I motsetning til våre informanter, som beskriver at tidlige tegn på uro ofte merkes i samspill i miljøet, peker Myles og Simpson (4) på at det er hos det enkelte individ aktivering kan merkes. De beskriver hvordan tidlige tegn på aggresjon viser seg som små, nesten umerkelige tegn på frustrasjon hos ungdom, som muskelspenning, biting i leppen eller på negler, dempet stemme, eller at ungdommen sier de ikke føler seg vel. I en tidligere studie fant vi at miljøterapeuten mener at ungdommens uro og aggresjon er meningsbærende, og terapeuten er nysgjerrig og utforskende på denne meningen. Denne holdningen bidrar til å forebygge eskalering av aggresjon (6). Miljøsensitiviteten rettes mot kvaliteter i samspillet i preindividualisert frustrasjonsfase.

Atmosfæren vikitg

I tidlig fase kan terapeuten spille på for eksempel humor eller avledning, og kan lettere gå inn og påvirke stemningen blant dem som er i miljøet. Hjelperens bidrag kan enten dempe eller trigge frustrasjon og aggresjon (6). Forskning innenfor psykisk helsearbeid antyder at atmosfæren i en avdeling kan ha innvirkning på klientenes aggresjon (7). Det kan derfor gi mening når informantene bruker stemningen eller atmosfæren i avdelingen som indikator på risiko for aggresjon eller vold. Når miljøterapeuten tar ansvar for å «sette stemning», og ikke lar seg rive med av konflikter blant ungdommen, bidrar dette til å forebygge eller hindre eskalering.

En effektstudie gjennomført blant voksne utviklingshemmete, viser at når personalet er trent på konsentrert oppmerksomhet og tilstedeværelse, reduseres aggresjon blant brukerne (8). Uten at vår studie kan bekrefte akkurat dette, er det et interessant poeng at ansatte som vi har snakket med, som oppleves av kolleger som gode til å forebygge vold, er opptatt av nettopp å være oppmerksomt til stedet.

Valgveiledning

Når aktiveringen går over i forsvarsfasen, og ungdommens reaksjoner bærer preg av åpen konflikt, minker handlingsrommet. I denne fasen er det ikke så lett å bruke for eksempel avledning eller humor. Her må man møte ungdommen med dialog som bidrar til konkret konfliktløsning, og hjelp til å se ulike valgmuligheter. Jo tidligere ungdommen er i stand til å bli oppmerksom på egen aktivering, dess større vil handlingsrepertoaret av ulike valg være.

En viktig årsak til frustrasjon og aggresjon er opplevelsen av avmakt. Et asymmetrisk maktforhold mellom hjelper og klient er en betydelig faktor når det gjelder aggresjon og vold fra klienter (9). Avmakt kan betegnes som en mangeltilstand, og kan handle om mangel på forutsigbarhet, oversikt, kontroll, innflytelse, det å bli sett, det å bli hørt og mangel på alternativer (5). I en slik situasjon ser man få eller ingen utveier eller muligheter til å endre situasjonen (10). Makt og avmakt trenger ikke å være eksplisitt og synlig i samhandlingen mellom terapeut og ungdom. Richard Emerson viser til at makt ligger nedfelt i rutiner og institusjonelle strukturer, og dette legger igjen føringer for våre tanker og handlinger. Makten finnes derved ikke bare i handlingene, men den kan også ligger der som en mulighet (11). I barneverninstitusjonen vil for eksempel muligheten til å bruke tvang ligge der som en maktfaktor i seg selv.

Myndiggjøring

Omstrukturering eller omfordelig av makt i relasjoner handler om å myndiggjøre den andre (12). Dersom terapeuten antar at ungdommen selv ikke vet sitt eget beste, og selv mener å vite best, vil dette være å møte ungdommen med en paternalistisk holdning. Myndiggjøring er det motsatte av paternalisme (13). Balansen mellom autonomi og tvang blir særlig synlig i barnevernsinstitusjoner hvor det er plassert ungdommer etter barnevernlovens tvangsparagrafer (14), slik tilfellet er der våre informanter arbeider. Når miljøterapeuten møter ungdommen med myndiggjøring, bidrar det til å gjeninnføre autonomi og makt.

Ungdommer som ikke blir møtt med en myndiggjørende holdning, kan oppleve dette som krenkende. Selve kjernen i krenkelsesopplevelsen ligger i å ikke få anerkjent sin egen selvforståelse (15). Avmakten vil øke, og det kan føre til en opptrapping snarere enn en nedtrapping, av aggresjon. Når en terapeut opptrer anerkjennende i relasjonen til den andre, skapes grunnlaget for å kunne hjelpe. Det å være anerkjennende innebærer at terapeuten er lyttende, aksepterende, bekreftende og har innlevelsesevne (16,17).

Avmakt

Måten informantene vurderer og møter ungdommen på, er ikke styrt av manualer og regler, men snarere av en holdning til ungdommen som enkeltindivider. Det handler om å forstå og møte ungdommenes behov. Dersom skjønnet skal ugyldiggjøres, må det erstattes med regler og prosedyrer. Det vil redusere individuelle hensyn, og øke avmakt og frustrasjon.

Når ungdommenes integritet og autonomi blir truet, for eksempel gjennom stramme regler og bruk av tvang, vil de få behov for å gjenvinne kontroll over sin egen situasjon. Avmakt er en naturlig konsekvens når identitet og verdighet trues, og botemidlet kan bli aggresjon eller vold (5). Reime og Fjær (14) peker på hvordan ungdommer under barnevernets omsorg kan bruke opprør mot regler og systemer, for å gjenopprette en viss grad av autonomi. Hummelvoll (18) sier at opprøret mot hjelpesystemet kan forstås som individets forøk på å gjenopprette egen integritet og autonomi. Informantene i vår studie legger vekt på at ungdommen ikke skal tape integritet og verdighet i en konflikt.

Refleksjon

Studien viser at miljøterapeuten har en eller flere samtaler med ungdommen etter episoder med frustrasjon og aggresjon. Både i forbindelse med de situasjonene som ikke førte til vold, og de som gjorde det. Dette bidrar til læring og senere mestring, og virker derfor forebyggende. Sammen med ungdommen reflekterer miljøterapeuten over det som har skjedd. I tillegg reflekterer miljøterapeuten over sin egen rolle, og bruker dette til å mestre framtidige utfordringer. Schibbye (19) sier at forståelse vokser fram gjennom refleksjon. Vilje og evne til å betrakte seg selv og hendelsen i et retrospektivt perspektiv, er en forutsetning for utvikling og endring.

Hvis ikke voksenpersonene i etterkant av en episode tar den opp som tema overfor ungdommen, vil resultatet ofte være reaksjoner som nedtrykthet, tilbaketrekking eller benekting av at hendelsen har funnet sted (4). Resultatet vil være overhengende fare for gjentatte episoder med aggresjon og vold. Noen av informantene påpeker at ungdommen har en tendens til å bagatellisere det som har hendt når det ikke blir tatt opp som tema av de voksne i etterkant. Det er derfor viktig at miljøterapeuten bruker denne fasen til å hjelpe ungdommen til å lære selvkontroll.

Aggresjonstrening

Aggression Replacement Training (ART) er et program for trening av sosial kompetanse, som først og fremst ble utviklet for å redusere atferdsproblemer i skolen. Programmet brukes også i noen barnverninstitusjoner. Behandlingen hviler på en kognitiv terapeutisk tradisjon. Først arbeider man med å lære sosiale ferdigheter, dernest med sinnekontrolltrening for så å jobbe med moralsk resonnering (20).

Betydningen av situasjonsvalidering underbygges i det våre informanter formidler om etterarbeidet med ungdommer som har vært involvert i episoder med vold. Ved å snakke om det som skjedde, bidrar de til å bevisstgjøre ungdommene på deres eget reaksjonsmønster. Ungdommen får hjelp til å identifisere egen sinnereaksjon og slik finne strategier som kan hjelpe dem til selvkontroll.

Intervensjonen foregår ikke systematisk, men miljøterapeuten jobber med en målsetting om å hjelpe ungdommen til å mestre sinnet, og å utvikle sinnekontrollferdigheter. Skal dette ha effekt må ungdommen, slik vi ser det, utvikle sosiale ferdigheter som de kan ta i bruk som alternativ til utagering. Troen på at ungdommene kan lære å kontrollere sinnet sitt, og det arbeidet våre informanter gjør med hensyn til dette, er også viktig for å forebygge nye situasjoner med vold.

Konklusjon

Artikkelen viser hvordan miljøsensitivitet, valgveiledning og situasjonsvalidering anvendes i ulike faser av frustrasjons- og aggresjonsaktivering hos ungdommen, og at disse er viktige miljøterapeutiske virkemiddel for å forebygge vold. Terapeutene er oppmerksomme på tidlige tegn på uro og frustrasjon i avdelingen, og går aktivt inn og hjelper ungdom til å finne en vei ut av vanskelige situasjoner de står i. Forebyggende praksis inngår som en del av den generelle miljøterapien. Informantene arbeider med myndiggjøring innenfor rammer som i seg selv fratar ungdommene autonomi. Det er en miljøterapeutisk utfordring å arbeide med myndiggjøring innenfor rammen av umyndiggjøring.

Artikkelen er basert på en studie som ble gjennomført i 2010–2011. Resultatene fra denne studien er tidligere publisert i Tidsskrift for psykisk helsearbeid (3), og er tatt inn i teorigrunnlaget til opplæringsprogrammet Terapeutisk Mestring av Aggresjon, som er i bruk ved Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging ved Universitetssykehuset i Nord-Norge (21). Programmet er rettet mot ansatte i helse- og sosialsektoren som opplever trusler og vold i arbeid med brukere. ||||