Klarer sykepleieren å ernære intensivpasienten tilfredsstillende?
Bakgrunn: Feilernæring hos intensivpasienter er betydelig. Generell Intensiv Rikshospitalet HF innførte i 2002 en sykepleierstyrt enteral ernæringsalgoritme med påfølgende gode resultater, men forskjellen mellom forordnet- og administrert ernæringsmengde var signifikant.
Hensikt: Å studere forskjellen mellom forordnet- og administrert mengde ernæring (kalorier) hos intensivpasientene de tre første døgn etter innleggelse i intensivavdeling, etter at gjeldende ernæringsprotokoll er utprøvd over tid og der individuell forordning og pasientvekt blir fulgt opp.
Metode: En retrospektiv- og en prospektiv kartlegging av ernæringsdata i 2007 og 2008 ble utført blant respiratorpasienter med liggetid på tre døgn eller mer, første, andre og tredje døgn etter innleggelse i intensivavdeling.
Resultat: Differansen mellom forordnet og administrert ernæringsmengde var signifikant i begge oppfølgingsstudier (p<0,001 versus p<0,002), men med økende forbedringer fra 2002. I 2007 ble ernæringsbehovet dekket i 70 prosent av pasientdøgnene versus 94 prosent i 2008.
Konklusjon: Fra å ha lite fokus på å estimere pasientens individuelle kaloribehov fram til 2007, har dette utviklet seg til å bli en rutine i vår avdeling. Målet med 25 kcal/kg/d nås i gjennomsnitt i 94 prosent av pasientdøgnene. Jevnlig fokus på ernæringspraksis ser ut til å være et bidrag til å nå målet med å ernære intensivpasienten optimalt.
Referer til artikkelen
Wøien H, Akselsen G. Klarer sykepleieren å ernære intensivpasienten tilfredsstillende?. Sykepleien Forskning. 2009; 4(4):278-286. DOI: 10.4220/sykepleienf.2009.0139
Innledning
Det finnes mange holdepunkter for at etablert ernæring for intensivpasienten er positivt, og at feilernæring og underernæring i forbindelse med akutt, kritisk sykdom er ugunstig (1-3). Tidlig ernæringsstøtte til intensivpasienten kan bidra til lavere infeksjonsrisiko, redusert liggetid på respirator og redusert antall liggedøgn på sykehus totalt (4-6). Intensivpasienten får i varierende grad dekket sitt ernæringsbehov (7-9). Årsaker kan være sen oppstart av ernæringstilførsel, forordning av ernæringsmengde som ikke står i forhold til pasientens individuelle behov, og /eller patofysiologiske- og praktiske problemer med å tilføre pasienten forordnet mengde ernæring (10-12). Forskning viser at det å ha etablerte ernæringsprotokoller og/eller ernæringsteam kan gi positive effekter i forhold til ernæring av intensivpasientene (3;8;13;14). I 2002 innførte Generell Intensiv på Rikshospitalet en ernæringsalgoritme som medførte at pasientene startet tidligere med ernæring, og fikk forordnet og administrert mer ernæring sammenlignet med tidligere praksis (3). Forskjellen mellom forordnet- og administrert mengde ernæring var imidlertid signifikant, - bare 84, 2 prosent av den forordnede mengde ernæring ble tilført pasienten. I 2007 ble det gjennomført en retrospektiv oppfølgingsstudie (del 1 av 2) som viste ytterligere forbedring i ernæringstilførsel til pasientene, men at det fortsatt ble administrert signifikant mindre ernæring (kalorier) enn det som ble forordnet, og at forordningene var for lave sammenlignet med det litteraturen anbefaler for intensivpasienter. Ut ifra data fra studiene i 2002 og 2007 kom pasientens vekt og individuelle behov opp som viktige variabler å fokusere på. Som en ny oppfølgingsstudie (del 2 av 2) til innføring av ernæringsalgoritmen, ble det i 2008 gjennomført en prospektiv kartleggingsstudie ved samme avdelingsenhet. Hensikten var å se i hvilken grad intensivsykepleiere nådde målet om tilfredsstillende ernæringstilførsel til den kritisk syke pasient etter at enkelte rammebetingelser var etablert de siste årene. Intensivsykepleierne har ett til to års videreutdanning i intensivsykepleie og som oftest ansvaret for kun en pasient per vakt, mulighet til å følge pasienten gjennom intensivoppholdet og dermed tilstrekkelig tid og kunnskaper til å prioritere ernæring. Generell Intensiv har en ernæringsprotokoll som er rutinemessig godt innarbeidet, og som gir føringer for tidspunkt for oppstart og praktisk gjennomføring av ernæringen. Forskningsspørsmålene i oppfølgingsstudie del 2 er som følger: 1. Er det forskjell mellom forordnet- og administrert mengde ernæring (kalorier) hos intensivpasientene? 2. I hvilken grad får intensivpasienten dekket sitt individuelle behov for ernæring (kalorier) de tre første døgn etter innleggelse i intensivavdeling?
Bakgrunn
Forekomsten av feilernæring varierer mellom 13-78 prosent blant kritisk syke pasienter (15- 18). Tidlig oppstart av ernæring til intensivpasienten ansees som viktig, fordi intensivpasienten er i varierende grad katabol i forbindelse med metabolsk stress, noe som kan føre til alvorlig protein-/ kalorifeilernæring. Proteiner er delaktig i livsviktige prosesser og tilførsel av proteiner skal ha høy prioritet i ernæringstilførselen til den kritisk syke, sammen med nødvendige mengder karbohydrater og fett. Det finnes flere former for immunonutrisjon på markedet, men forskningen er ikke entydig på hvilken effekt tilførsel av disse produktene kan gi (19-22). Intensivpasientens blodsukkernivå har også fått en viktig plass i behandlingen de siste årene. I dag praktiserer mange intensivavdelinger moderat til streng blodsukkerkontroll etter både internasjonale og lokale regimer. Dette gir også konsekvenser for sykepleierens vurdering av mengde- og fordeling av ernæring til pasienten gjennom døgnet (23;24).
Vurdering av ernæringsbehov
Validerte vurderingsverktøy på ernæringsstatus og mål på effekt av ernæring, er ikke ideelle for intensivpasientene på grunn av akutt innleggelse og kritisk sykdom, og fordi de baseres på pasientens sykehistorie/tidligere ernæringsstatus og derav ideal- og nåværende vekt målt i kilo. Subjective global assessment (SGA) ser ut til å være det instrumentet som best fanger opp feilernæring hos intensivpasientene (25;26). Vekt kan benyttes som et delmål for ernæringsstatus, selv om mange intensivpasienter er ødematøse og vekten ikke reflekterer den virkelige kroppscellemassen. Body Mass Indeks (BMI) er et veiledende utgangspunkt for ernæringsstatus hos intensivpasienter, men får ikke fram forskjellen mellom tap av fett og muskler. Derfor er andre tester i tillegg nødvendig for å gi et godt bilde. Indirekte kalorimetri er et nøyaktig instrument for måling av kaloriforbruk og verdifullt i overvåkingen av pasientens energikrav og for å optimalisere pasientens ernæringsstøtte (27). Vårt inntrykk er at det er få intensivavdelinger i Norge som har brukt/bruker indirekte kalorimetri.
Parenteral versus enteral ernæring
Ut ifra de positive effekter på tarmen og immunforsvaret anbefales det primært å ernære intensivpasienten enteralt (ernæring gitt via sonde) (14;28). Enteral ernæring er mer fysiologisk og billigere enn parenteral ernæring (intravenøs ernæring). Av ulike årsaker er det vanskelig å nå målene med enteral ernæring. De Jonghe med flere (18) studerte årsakene til avbrytelser i den enterale ernæringstilførselen og fant tre hovedgrupper: Gastrointestinale komplikasjoner (diaré, kvalme, spent abdomen) var den ene gruppen. Mengden residualvolum ser ut til å være et viktig mål på gastrointestinalfunksjon (10). Men terskelen for hvor mye aspirat man aksepterer i ventrikkelen før man reduserer eller stopper tilførsel av enteral ernæring, er uklar. Det er ingen forskning som kan vise til hvilken mengde som er riktig i forhold til å sikre seg mot aspirasjon, men i standardiserte ernæringsprotokoller ligger det mellom 150-300 ml (8;12;29). Høye residualvolum var den hyppigste årsaken til opphold i enteral ernæringstilførsel i McClave sin studie (11). Tiltak i forhold til intubering/ ekstubering eller reposisjonering av trachealtube og diagnostiske prosedyrer var den andre gruppen av årsaker til avbrytelser, her gjeldende for både parenteral- og enteral ernæringstilførsel (18). Opphold på grunn av sykepleieaktiviteter og frykt for aspirasjon var et overraskende funn i McClaves studie, fordi de fant få holdepunkter for aspirasjonsfare både i flatt leie og mageleie hos voksne intensivpasienter. Mekaniske problemer (tekniske problemer med pumpe, tette sonder eller feilplassering av sonde) var den siste gruppen av årsaker til opphold i tilførsel i De Jonghes studie (18). Studier viser at det er store forskjeller mellom hva som er intensivpasientens ideelle behov for ernæring, hva som forordnes av ernæring og hva som faktisk blir tilført (3;13). I en prospektiv undersøkelse (11) fikk pasienter som sto på enteral ernæring forordnet daglig ernæringsbehov som tilsvarte 66 prosent av pasientens aktuelle behov og 78 prosent av det forordnede volumet ble tilført pasienten. Bare 14 prosent av pasientene fikk tilført 90 prosent eller mer av sitt daglige ernæringsbehov de tre første døgnene etter oppstart med enteral ernæring. De Jonghe et al. (18) bekreftet de samme problemene i forhold til legenes lave forordninger av både enteral og parenteral ernæring samt ulike årsaker til at pasienten ikke fikk den mengden ernæring som var forordnet. Det viser seg at heller ikke ved parenteral ernæringstilførsel oppnår man å dekke pasientens ernæringsbehov (30). I en fransk studie fant man at intensivpasientens energitilførsel ble signifikant høyere ved å supplere parenteral ernæring til den enterale tilførselen (31). Dette viste seg imidlertid ikke å ha noe effekt på pasientens morbiditet og mortalitet (ibid.).
Protokoller
Den generelle effekten av protokoller er ensidig positiv (3;9;13;14;32;33). Der man har definerte protokoller eller lignende får intensivpasienten en mer optimal ernæringsstøtte enn de steder der det ikke finnes fastlagte rutiner. En ernæringsforordning krever data om pasientens idealvekt, eventuelt en estimert vekt for å regne ut hvor mange kcal/kg/døgn pasienten trenger, og om pasienten har tapt vekt forut for innleggelse i intensivavdeling. Den skriftlige forordningen bør inneholde målet for antall kalorier pasienten skal ha det påfølgende døgn. Det optimale vil være i tillegg å beskrive fordelingen av mengden kalorier i form av karbohydrater, fett og proteiner med eventuelt tillegg av spesialprodukter. Gode ernæringsforordninger gjør det enkelt for sykepleieren å planlegge ernæringstilførselen. Ved problemer med enteral tilførsel kan det bli aktuelt å endre administrasjonsform ved for eksempel et tillegg av parenteral ernæring for å nå døgnets mål om kaloritilførsel. En uklar forordning uten konkrete mål for pasienten kan fort føre til at pasienten får for lite ernæring. For å bidra til at intensivpasienten ved vår avdeling får dekket sitt individuelle behov for ernæring (kalorier), velger vi derfor å studere forskjellen mellom forordnet- og administrert mengde ernæring (kalorier) hos intensivpasientene de tre første døgn etter innleggelse i intensivavdeling, etter at gjeldende ernæringsprotokoll er utprøvd over tid og der forordning og pasientvekt blir fulgt opp.
Metode
Generell Intensiv enhet anvender ernæringsalgoritmen som i en studie viste seg å ha effekt på både forordnet og administrert mengde enteral ernæring til avdelingens intensivpasienter (3).
Utvikling og testing av ernæringsalgoritmen
Utarbeidelsen av ernæringsalgoritmen tok utgangspunkt i en australsk studie (34). Ernæringsalgoritmen ble omarbeidet til norske forhold, diskutert tverrfaglig med kollegaer og testet på et annet sykehus enn der studien ble foretatt, for å få evaluert dens lettfattelighet og praktiske anvendelighet. Det var ingen tilbakemeldinger som kunne vise til at Ernæringsalgoritmen hadde uklare punkter. Ernæringsalgoritmen er et flytdiagram i forhold til opptrapping og gjennomføring av enteral ernæring, inkludert et punkt om parenteral ernæring som supplement der den enterale ernæringen ikke er tilstrekkelig. Poenget med protokollen er at personalet følger felles retningslinjer, slik at individuelle avgjørelser som hindrer pasienten i å bli tilført riktig mengde ernæring unngås. Ernæringsalgoritmens effekt ble målt i et kvasieksperimentelt posttest design der 42 respiratorpasienter mellom 18-70 år, med liggetid på tre døgn eller mer, ble fordelt i en sammenligningsgruppe og en eksperimentgruppe. Pasientens diagnose var ikke utvalgskriteriet i studien, begrunnet med at alle pasienter har i utgangspunktet behov for hensiktsmessig ernæring. Pasienter som flyttet fra intensivavdelingen eller døde før det var gått fire døgn, gikk ut av studien. En kort muntlig og skriftlig informasjon om studien ble gitt til leger og sykepleiere i feltet før forordnet og tilført mengde ernæring ble registrert de tre første døgn etter innleggelse hos 21 intensivpasienter som fulgte vanlig praksis (sammenligningsgruppe). Begrensning av informasjon og involvering av personalet var for å sikre korrekte data ved å unngå ekstra fokus på ernæring i denne perioden. Deretter ble de samme ernæringsdata registrert fortløpende hos 21 nye intensivpasienter (eksperimentgruppen) etter innføring og opplæring i ernæringsalgoritmen til hele personalet. Alle pasienter som fylte inklusjonskriteriene inngikk i studien fortløpende. Alle sykepleiere og leger fikk utdelt hver sin Ernæringsalgoritme i laminert lommeformat. I de tilfellene personalet ikke fulgte protokollen ble det fylt ut avviksskjema. Datainnsamling pågikk i totalt fem måneder, inkludert opplæring av personalet. Det foregikk ingen undervisning eller annen fokus på emnet ernæring under hele studieperioden. Resultater fra studien viste at pasientene som fulgte ernæringsalgoritmen fikk både forordnet og administrert signifikant mer ernæring enn pasientene som fulgte vanlig praksis. Effekten var størst i forhold til enteral ernæringsmengde (3). I tillegg førte ernæringsalgoritmen til større konsistens i sykepleiepraksis med tanke på aspirering av ventrikkelinnhold og økning av hastigheten på mengde enteral ernæring per time.
Oppfølgingsstudier
Som oppfølging av studiens resultater ble det utført to kartleggingsstudier med et års mellomrom (del 1 våren 2007 og del 2 våren 2008), med fokus på pasientens individuelle kaloribehov, og med samme inklusjonskriterier som i 2002. Del 1 var en deskriptiv, retrospektiv kartleggingsstudie med kvantitative data om forordnet og administrert enteral- og parenteral kalorimengde, og av tidsmessige årsaker begrenset til å gjelde bare nevrokirurgiske pasienter. Del 2 hadde tilsvarende design, men med prospektiv innhenting av data, og alle pasientdiagnoser inkludert.
I kartleggingsstudie del 1 ble utvalget hentet retrospektivt fra avdelingens registreringsbok, basert på fortløpende inklusjon og valgte inklusjonskriterier, mens i den andre kartleggingen ble pasientene inkludert prospektivt fortløpende til et utvalg på 40 ble nådd. Det ble registrert data fra første hele døgn til og med tredje hele døgn. Demografiske data var tilgjengelige i pasientenes elektroniske journal og papirjournal. Intensivskjemaet ble lagt til grunn for registreringene. Her dokumenteres både vekt, høyde, og alle former for forordninger. Ideelt døgnbehov for energitilførsel ble definert som 25 kcal/ kg/d. Personalet ble informert om at ernæringspraksis ble registrert i et bestemt tidsrom i begge periodene, uten oppfordring om å være spesielt fokusert på ernæring.
Etiske betraktninger
Personvernombudet ved Rikshospitalet og Anestesi- og intensivklinikkens ledelse tilrådet alle studiene. Det var ikke nødvendig å innhente tillatelse fra pasientene da studiene ikke har hatt konsekvenser for deres behandling. Personalets identitet ble ikke knyttet til dokumenterte data. Alle data ble lagret etter gjeldende forskrifter.
Analyse og resultater av opp følgingsstudiene
Innsamling av demografiske data ble gjennomført april 2007 (del 1) og april-juni 2008 (del 2). Statistikkprogrammet SPSS 13.0 ble brukt for analyse, med deskriptiv statistikk der ettutvalgs t-tester ble brukt for å vise forskjeller for kontinuerlige variabler. P-verdi
Mest lest
Doktorgrader
Korleis kan jordmor balansera etiske vurderingar om helsa til fosteret opp mot gravide kvinners autonomi og ønskjer i forhold til fosterovervaking?
Dokumentering av de udokumenterte – bruk av svangerskapsomsorg og perinatale utfall blant udokumenterte migranter i Norge
Velferdsteknologi som satsningsområde i hjemmetjenestene
Hjertestans utenfor sykehus. Bruk av det norske hjertestansregisteret for vurdering av datakvalitet, behandlingsutfall og helsetjenestebruk.
0 Kommentarer