Metode

Tre heiltids- og to deltidskull med sjukepleiarstudentar ved Diakonhjemmet Høgskole har deltatt i forsøket i den perioden dei fekk undervisning i handhygiene. Studien har totalt 257 forsøkspersonar. Forsøkspersonane deltar frivillig og blir ikkje utsett for fare. Vi kan såleis ikkje sjå etiske innvendingar mot studien. (Se figur 1.)

Randomiserte kontrollerte studiar er den beste metoden for vurdering av effekten av eit tiltak av denne karakter (1). Forsøket vårt er randomisert, kontrollert og delvis blinda: Studentane blei randomiserte i  tre grupper til handvask, desinfeksjon eller kontrollgruppe utan vask. Det blei tatt prøver som blei dyrka på blodagar i en-tre døgn. Vurdering av oppvekst av bakteriar blei evaluert blinda av studentane ved neste kursdag. Etter gjennomgangen av forsøksmetoden og oppsettet gjekk studentane to og to saman. Ein i kvart par gjekk ut av klasserommet til toaletta og trekte på vegen ut ein lapp. På lappen stod det eit kodenummer og ein instruks: Enten ein beskjed om handvask, ein beskjed om handdesinfeksjon eller ein beskjed om å ikkje vaske hender. Studentane hadde hatt teoretisk undervisning om handhygiene før forsøket. Praktisk ferdighetstrening i handdesinfeksjon og handvask gjekk føre seg parallelt med gjennomføringa av RCT-forsøket. Studentane blei i forsøket bedt om å utføre handhygiene slik dei hadde lært det i undervisninga. Informasjon om handhygiene gitt i undervisning, film, pensum og det digitale læreverket Praktiske prosedyrer sykepleietjenesten (PPS) (17):

* Hendene må vere utan ringar, armband eller klokke. Neglene må vere korte og utan neglelakk. Handvask: Skyl hendene under rennande vatn. Ta såpe frå dispenseren. Vanlegvis er det nok med eit pumpetrykk. Vask hendene grundig i 30-60 sekund. Ver nøye med tomlane, fingertuppane, mellom fingrane og handledda. Skyl av såpa og klapptørr hendene. Steng kraner med det brukte eingongs papirhandkledet, slik at dei reine hendene ikkje kjem nær kranene.

* Handdesinfeksjon: Ta handdesinfeksjonsmiddel, 70 prosent med glyserol på tørre hender. Ta nok middel til at alle flatene på hendene blir fuktige (minimum 3 ml). Gni hendene i 15-30 sekund til dei er tørre. Pass på at alle hudflater kjem i kontakt med desinfeksjonsmiddelet: handflater, fingertuppar, mellomrom mellom fingrar, tommel og handledd. Hendene skal ikkje skyljast eller tørkast etterpå.

Lappane blei kasta, koplinga mellom kodenummeret og kva studenten hadde gjort var no berre på ei liste som læraren hadde, som analog til korleis randomiseringsstatusen berre er kjend for forsøksleiaren i ein blinda randomisert studie. Etter kvart som studentane kom tilbake frå toaletta, fekk studentane som blei igjen i klasserommet jobb som prøvetakarar. Studentane som hadde vore ute, fortalde kodenummeret sitt, men ikkje kva dei hadde gjort på toalettet. Prøvetakinga blei på denne måten gjort blinda. Prøvetakinga blei utført på enklaste vis. Studentene blei instruerte om å gni ein sterilisert vattpinne dyppa i sterilt vatn mot huda mellom 2. og 3. finger, bevege han rundt nokre gonger og deretter så ut på ein blodagar. Ettersom kvar student berre gjorde dette ein gong var det ganske sikkert variasjon i prøvetakingsmetodane, men vi ser ingen grunn til at det skulle vere systematiske forskjellar mellom de tre gruppene. Blodagarskålene blei merkte med forsøkspersonens kodenummer. Blodagar er eit dyrkingsmedium for bakteriar som mange relevante patogene bakteriar trivst på, det er mogeleg å kvantifisere talet på bakteriar i prøven ved å telje koloniar (18).
Blodagarskålene blei sett i varmeskap ved 37 gradar i en-tre dagar. Kor lenge skålene stod i skapet varierte frå gong til gong med forhold ved timeplanen. Skålene blei henta tilbake og fordelt tilfeldig blant studentane nokre dagar etter, slik at studentane som mottok skåla ikkje visste kven prøven var tatt av, kva vaskestatus var for denne studenten eller kven som hadde teke prøven. Studentane vurderte talet på bakteriar på skålene ved å telje samtlige koloniar og samanlikne deira skåler med ein visuell presentasjon av skåler med ulike mengder bakteriar. For å få tal som var enkle å forstå og arbeide med laga vi ein forenkla biletskala frå 0-5, der 0 var 0-2 koloniformande einingar, 1 var 3-20 koloniformande einingar, 2 var 20-200 koloniformande einingar, mens 3,4 og 5 var vurderingar baserte på samanlikningar med bilete av skåler med svært mange koloniar.
Den forenkla biletskalaen er presentert med gjennomsnittsscore ved kvar enkel elevøvelse i resultat-avsnittet, for å vise at det er svært sannsynleg å få et resultat i samsvar med litteraturen på ein slik forenkla skala. Nummeret på skålene blei lest opp eit etter eit, studentane las opp si vurdering, og etter vurderinga blei skåltypen avslørt; læraren sa ifrå om forsøkspersonen det var tatt prøve av hadde vaska hender, sprita hender eller ikkje hadde gjort noko med hendene. Vurderingane ble samla opp på tavla i tre kolonner. Studentane fekk deretter diskutere og tolke resultata i små grupper før vi oppsummerte i plenum. At kvar student berre vurderer ei skål er ein vesentleg usikkerheitsfaktor, særleg i den øvste delen av skalaen der vurderingane er skjønnsmessige. I delen av resultatavsnittet der vi testar hypotesen brukar vi derfor berre ein liten del av det opphavlege datamaterialet, vi deler inn resultata i to moglege utfall: Reine hender og ureine hender. Andelen av forsøkspersonane i kvar gruppe som har vurdering 0 eller 1, der 0 vil seie under 20 koloniar ved prøvetaking, under 20 koloniar kallar vi vidare i artikkelen reine hender, mens vi kallar over 20 koloniar ureine hender. Dette gjer vi for å auke reliabiliteten, påliteligheten av vurderinga. Når uerfarne vurderer agarer, er det meir reliabelt å telje koloniar enn å skulle vurdere skjønnsmessig. Under hypotesetestinga har vi også berre brukt forsøka der skålene stod tre dagar i varmeskap.
Mange av skålene i dei tre første forsøksrundane stod knapt 16 timar, som kan ha vore for knapt for å få fram forskjellene. Det tar litt tid før bakteriar startar å vekse på eit nytt medium. Denne delen av datamaterialet er behandla i SPSS versjon 12.0 for Windows.
Vi har rekna ut andelen av forsøkspersonar med reine hender i dei tre respektive gruppene. Vi har supplert dette med 95 prosent konfidensintervall, talintervall det er 95 prosent sikkert at den verkelige andelen ligg innanfor. I denne korte artikkelen har vi vald å presentere resultata grafisk i ein enkel figur som viser andelen med konfidensintervalla. Litt forenkla kan vi seie at når to konfidensintervall ikkje overlappar kvarandre betyr det at forskjellen mellom dei ulike handhygienetiltaka er signifikant (19).

Resultat

Som nemnt i metoden brukte vi i undervisninga ein biletskala og rekna ut eit gjennomsnitt. Tabell 2 viser gjennomsnittstala som endte opp på tavla på slutten av studentforsøket. (Setabell 2.)

Vi ser av tabell 2 at handdesinfeksjon kom best ut ved alle forsøka. Fire av fem gonger kjem handvask betre ut enn ikkje å gjere handhygiene: Resultatet samsvarar stort sett med kunnskapsgrunnlaget for dei anbefalte retningslinjene for handhygiene. Dette tyder på at det er sannsynleg at vi ved dette forsøksoppsettet vil få eit resultat som passar med kjent forskningsbasert kunnskap. I den vidare delen av resultatavsnittet brukar vi som forklart i metodedelen berre den sikraste delen av resultata frå studentforsøka. Vi brukar andelen studentar som hadde reine hender frå studentforsøka då skålene sto i skapet i tre dagar.
Vi ser på andelen reine hender i dei tre gruppene, handdesinfeksjonsgruppa, handvaskgruppa og kontrollgruppa. Dei tre andelane er presentert med eit konfidensintervall som viser kva område vi er sikre på at andelen reine hender ligg innanfor. (Se tabell3 og figur 2.)

Vi ser at andelen med reine hender i gruppa som ikkje har gjort handhygiene er mellom 0,07 og 0,17. Andelen med reine hender i gruppa som har gjort handvask er mellom 0,10 og 0,22. Andelen med reine hender i gruppa som har desinfisert hendene er mellom 0,51 og 0,67. Det vil seie at det var flest reine hender i gruppa studentar som hadde desinfisert hendene. Fordi konfidensintervallet for handdesinfeksjon ikkje overlappar verken konfidensintervallet for handvask eller konfidensintervallet for å ikkje gjere handhygiene veit vi at forskjellen er signifikant.

Diskusjon

Den foregåande presentasjonen viser at ei enkel undersøking gjennomført i eit klasserom kan demonstrere at handdesinfeksjon gir signifikant fleire bakteriefrie hender enn å ikkje vaske hender. Forsøket viser også at handdesinfeksjon gir signifikant fleire bakteriefrie hender enn å vaske hender med såpe og vann. Tala i tabell 1 kan kanskje tyde på at alminneleg handvask fjernar nokre av bakteriane som er på uvaska hender. Dette er i godt samsvar med litteraturen: Desinfeksjon fjerner bakteriar, og handdesinfeksjon er betre enn handvask for å fjerne dei fleste bakteriar fra hender som ikkje er synleg tilsølte (10).

Handhygieneforsøket har vore plassert på ulike stader i timeplanen på Diakonhjemmet Høgskole. Nokre gonger har studentane hatt handvaskundervisninga før forsøket, nokre gonger har studentane hatt handhygieneundervisning same dag som forsøket er starta opp. Alle studentane lærer om handvask i dagane dette forsøket går føre seg, og vaskar sannsynlegvis hendene meir nøye enn gjennomsnittspersonar vil gjere. Tida som har gått frå inkubering til avlesing har også variert. Dette kan forklare ein del av variasjonen i resultata frå år til år. Tabell 1, som både viser resultat frå forsøk med ein dags inkubering og forsøk med tre dagars inkubering, viser at det er sannsynleg å få resultat i samsvar med litteraturen ved dette forsøksoppsettet både når skålane er inkubert lenge og kort.